結(jié)核性腦膜炎合并腦結(jié)核瘤的臨床特點(diǎn)

王 涵

（錦州市傳染病醫(yī)院，遼寧 錦州 121000）

作為由結(jié)核桿菌感染而導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)及腦膜發(fā)生非化膿性炎癥的一種疾病，結(jié)核性腦膜炎（TBM）的病理改變主要在蛛網(wǎng)膜及軟腦膜，通常也會(huì)對(duì)腦實(shí)質(zhì)造成侵犯，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)核性腦膜腦炎的發(fā)生。有的TBM患者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)還會(huì)出現(xiàn)結(jié)核瘤，進(jìn)一步加大臨床的診治難度[1]。本文以我院32例TBM合并腦結(jié)核瘤患者為例，分析其臨床特點(diǎn)，為臨床診治該病提供科學(xué)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院接受的32例TBM合并腦結(jié)核瘤患者為例，入選時(shí)間為2012年8月至2017年10月，男女分別有15例與17例；年齡為18～53歲，平均37.4歲。所有患者經(jīng)臨床檢查均得到確診，且接受抗結(jié)核治療時(shí)，可獲得一定效果。其中，合并肺結(jié)核、頸部淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液、結(jié)核性腹膜炎的患者分別有10、5、4、 2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查，患者的腦膜刺激征為陽(yáng)性；臨床癥狀以惡心嘔吐、頭痛發(fā)熱、消瘦、意識(shí)障礙等為主；顱外有結(jié)核病灶；腦脊液檢查顯示TBM的特點(diǎn)；經(jīng)顱腦CT或MRI檢查存在兩個(gè)及以上結(jié)節(jié)病灶，且存在靶征或不同程度的強(qiáng)化。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀均顯示，腦脊液化驗(yàn)結(jié)果顯示正常，腦膜炎刺激征呈陰性，經(jīng)顱腦CT或MRI檢查，未見(jiàn)病灶（也即病灶完全消失），治療3年后未出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況。

2 結(jié) 果

2.1 患者的臨床表現(xiàn)分析：對(duì)納入本研究的32例患者展開(kāi)分析，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病類型均為急性或亞急性，均存在發(fā)熱、腦膜刺激征呈陽(yáng)性等癥狀，大部分存在頭痛、嘔吐、精神失常、不同程度肢體偏癱、消瘦及盜汗等癥狀，少部分出現(xiàn)癲癇、視力下降、尿潴留及腹脹腹痛等癥狀，個(gè)別患者出現(xiàn)了咳嗽并痰中帶血的情況。

2.2 輔助檢查結(jié)果

2.2.1 CT、MRI結(jié)果。經(jīng)CT平掃，發(fā)現(xiàn)病灶大多呈低密度回聲，水腫比較明顯，偶有鈣化，呈結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強(qiáng)化。其中，13例患者有典型靶征，可見(jiàn)2～14個(gè)結(jié)核瘤，平均6.4個(gè)，大小為2～ 20 mm。經(jīng)MRI檢查，可見(jiàn)結(jié)核瘤呈長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2或等T1信號(hào)的病灶，同樣存在明顯的環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化情況；可見(jiàn)2～17個(gè)結(jié)核瘤，平均7.5個(gè)。兩種檢查均可見(jiàn)非特異性改變情況，如腦膜增厚、強(qiáng) 化等。

2.2.2 腦脊液檢查結(jié)果。所有患者均接受超過(guò)3次的腰穿檢查，其腦脊液壓力均出現(xiàn)程度不同的上升情況，24例呈毛玻璃樣改變，8例無(wú)色透明，12例微黃；在白細(xì)胞計(jì)數(shù)方面，28例發(fā)生異常，4例處于正常水平；26例呈淋巴細(xì)胞為主的混合反應(yīng)，6例早期發(fā)生以中性粒細(xì)胞為主的混合反應(yīng)，所有患者蛋白定量均上升，氯化物與糖則有所下降。所有患者的腦脊液結(jié)核抗體均呈陽(yáng)性，其中22例ADA（腺苷脫氨酶）升高，3例抗酸桿菌染色呈陽(yáng)性。

2.2.3 頸淋巴結(jié)活檢結(jié)果。5例合并頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者均發(fā)現(xiàn)了結(jié)核結(jié)節(jié)，形狀以圓形為主，也有的形狀不規(guī)則，并且可見(jiàn)干酪樣壞死物質(zhì)在結(jié)節(jié)中央，周邊則為類上皮細(xì)胞。

2.3 治療效果：應(yīng)用利福平、異煙肼、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等藥物對(duì)患者展開(kāi)抗結(jié)核治療，同時(shí)給予脫水劑、激素、維生素、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。本組32例患者中，23例痊愈出院，7例病情好轉(zhuǎn)，2例死亡，住院時(shí)間為2～5個(gè)月，平均3.4個(gè)月。一年后對(duì)痊愈者展開(kāi)腦脊液復(fù)查，發(fā)現(xiàn)6例依舊存在蛋白輕度增高的情況。經(jīng)2年的抗結(jié)核藥物治療，以及為期2～3年的隨訪，5例認(rèn)知功能輕度障礙，4例遺留偏癱，2例雙下肢行走不 靈活。

3 討 論

我國(guó)屬于結(jié)核病的高發(fā)地區(qū)，感染結(jié)核桿菌的人數(shù)約占總?cè)丝诘?4%左右，而隨著菌株耐藥率的增加，結(jié)核病的控制難度也日漸升高。在結(jié)核桿菌感染人群中，約有1%的人群會(huì)發(fā)生結(jié)核性腦膜炎（TBM），有的患者發(fā)病較為隱匿，缺乏典型的臨床表現(xiàn)，可導(dǎo)致較為嚴(yán)重的危害。腦結(jié)核瘤的主要發(fā)病因素為結(jié)核分枝桿菌感染，表現(xiàn)為灰黃色肉芽腫，由纖維性包裹起來(lái)，與周邊腦組織界限明顯，內(nèi)部可見(jiàn)壞死物質(zhì)，呈干酪樣。其中，腦結(jié)核瘤多發(fā)于腦底部、皮質(zhì)內(nèi)等血運(yùn)豐富的地方。經(jīng)調(diào)查研究得知，TBM合并腦結(jié)核瘤多發(fā)于糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤、感染艾滋病毒等 患者[2]。

對(duì)于TBM患者而言，當(dāng)其并發(fā)腦結(jié)核瘤時(shí)，結(jié)核瘤的數(shù)目、大小及位置等會(huì)影響其臨床表現(xiàn)，若TBM患者出現(xiàn)偏癱、眼肌麻痹、偏身感覺(jué)障礙、局限性癲癇等局限性腦損害體征時(shí)，就應(yīng)考慮是否合并腦結(jié)核瘤。對(duì)于TBM患者而言，其一旦并發(fā)腦結(jié)核瘤，不但會(huì)使得腦組織受到的損害進(jìn)一步加重，而且治療起來(lái)難度也會(huì)更大，臨床表現(xiàn)也會(huì)更加復(fù)雜。

在TBM的臨床診斷中，腦脊液檢查有著重要作用，但無(wú)法診斷是否并發(fā)腦結(jié)核瘤。如果患者出現(xiàn)腦膜刺激征呈陽(yáng)性，發(fā)熱，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等結(jié)合中毒癥狀，或其他并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶，此時(shí)，即便患者腦脊液的白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查結(jié)果為正常，也有很大概率為TBM。此時(shí)，臨床醫(yī)護(hù)人員除了要復(fù)查患者的腦脊液以外，還應(yīng)盡可能快地對(duì)其實(shí)施試驗(yàn)性抗結(jié)核治療，以便病情的加重及進(jìn)一步發(fā)展[3]。此外，TBM的一項(xiàng)特點(diǎn)便是淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)的混合細(xì)胞反應(yīng)，但在早期也會(huì)出現(xiàn)與化膿性腦膜炎相似的癥狀，如混合細(xì)胞反應(yīng)等，因而需將二者準(zhǔn)確區(qū)分開(kāi)來(lái)。

目前，臨床在診斷TBM合并腦結(jié)核瘤患者時(shí)，一項(xiàng)重要手段即為CT檢查，通過(guò)CT可將結(jié)核病灶、大動(dòng)脈炎及滲出等類型的疾病顯示出來(lái)。而MRI則可將CT不容觀察到的病灶檢查出來(lái)，清楚地顯示出鞍上池、腦干、小腦及周圍間隙情況。經(jīng)CT與MRI檢查，腦結(jié)核瘤大多為圓形，有時(shí)也會(huì)呈不規(guī)則的形狀，大多出現(xiàn)于幕上，但其他部位，如小腦及腦干等，也可出現(xiàn)腦結(jié)核瘤。經(jīng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，結(jié)核瘤中干酪樣的壞死物質(zhì)會(huì)發(fā)生鈣化，進(jìn)而形成 “靶征”。

在腦結(jié)核瘤早期，由于形成了肉芽腫以及炎性細(xì)胞反應(yīng)，經(jīng)MRI檢查，可見(jiàn)結(jié)核瘤呈長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2或等T1信號(hào)的病灶，并呈小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化；結(jié)核瘤到了晚期便可形成完整包膜，呈略長(zhǎng)或等長(zhǎng)T1，略長(zhǎng)T2的信號(hào)。本組患者中，13例有典型靶征，經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)的結(jié)核瘤術(shù)多于CT檢查，表明前者的敏感性更高，更能清楚地顯示病灶。需要注意的是，一旦確診患者為TBM合并腦結(jié)核瘤，應(yīng)立即采用利福平、異煙肼、鏈霉素、吡嗪酰胺等藥物進(jìn)行早期、足量、聯(lián)合抗結(jié)核治療，待3個(gè)月后，再將其中的鏈霉素?fù)Q成乙胺丁醇繼續(xù) 治療。

綜上所述，TBM合并腦結(jié)核瘤的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，應(yīng)及時(shí)采用CT與MRI進(jìn)行診斷，一經(jīng)確診，立即采取早期抗結(jié)核綜合治療，以促進(jìn)患者身體的恢復(fù)。