《金匱要略》痰飲咳嗽病篇教學(xué)體會

福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122

《金匱要略》成書于東漢末年，是《傷寒雜病論》的雜病部分，是一部論述雜病診治的專書。《金匱要略》被列為中醫(yī)的四大經(jīng)典之一，是我校中醫(yī)本科必修的一門課程。在《金匱要略》課程中，痰飲咳嗽病篇是本科教學(xué)中的重點篇章之一。筆者在從事《金匱要略》教學(xué)的過程中，對痰飲咳嗽病篇的教學(xué)有了一些認識和體會，現(xiàn)淺述如下。

1 梳理痰飲相關(guān)概念、分類

本篇有關(guān)痰飲的名詞較多，教師在授課過程中可以適當(dāng)梳理，有利于學(xué)生掌握。

1.1 關(guān)于篇名中的概念 在漢晉唐時期， “痰” 與“淡”、“?！毕嗤ǎ督饏T要略》作為《傷寒雜病論》的一部分，其成書年代在東漢末年，所以《金匱要略》痰飲咳嗽病篇的“痰飲”實為“淡飲”、“澹飲”之意，就是清稀的會流動的飲。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，后世才有了“痰”和“飲”的區(qū)分，如楊仁齋在《仁齋直指方》中有云：“稠濁為痰”“清稀為飲”。所以《金匱要略》痰飲咳嗽病篇的“痰飲病”實際上就是后世的飲病，不包含“稠濁為痰”的痰證。

“咳嗽”在這篇中僅是飲邪犯肺(支飲)所表現(xiàn)出來的一個癥狀，并沒有包含所有咳嗽在內(nèi)，所以這篇實際上就是講一個病-痰飲病-淡飲病-飲病。

1.2 關(guān)于痰飲病的分類 篇名中的痰飲是廣義的，四飲里的痰飲是狹義的，廣義的痰飲主要根據(jù)飲邪停留的部位不同又分為狹義的痰飲(飲停胃腸)、懸飲(飲懸脅下)、溢飲(飲溢四肢肌表)、支飲(飲支胸膈)。判斷飲停在身體何處，往往是通過其所表現(xiàn)出來的癥狀去推演。本篇主要是按照四飲來論治。

本篇章中還有出現(xiàn)“留飲”、“伏飲”、“微飲”等有關(guān)“飲”的名詞，這些飲主要是根據(jù)飲邪在人體內(nèi)停留的時間、飲邪的輕重等來命名分類，跟四飲的分類依據(jù)不同，與四飲可以互相劃分。

1.3 關(guān)于“支飲” 本篇的支飲有2種含義：一是指四飲里的“飲支胸膈，向上影響到心肺”的支飲，如本篇第1條、第2條等原文里的“支飲”；一是指引起支撐脹滿的飲，如本篇第25條和28條原文里的“支飲”，根據(jù)四飲的分類依據(jù)，這兩條原文里的“支飲”應(yīng)屬于四飲里的“痰飲”也就是狹義的“痰飲”。

2 適當(dāng)前后聯(lián)系

本篇是講飲病的專篇，排在原著的第十二篇，但是在金匱要略課程還沒有學(xué)習(xí)本篇之前，在前面的一些篇章中已經(jīng)有出現(xiàn)過有關(guān)飲病的內(nèi)容，比如第七篇(肺痿肺癰咳嗽上氣病篇)中的射干麻黃湯證講的是寒飲郁肺導(dǎo)致的咳嗽上氣?。坏诎似?奔豚氣病篇)中的茯苓桂枝甘草大棗湯證講的是陽虛飲動欲作奔豚；第九篇(胸痹心痛短氣病篇)中的茯苓杏仁甘草湯證講的是飲邪導(dǎo)致的胸痹輕證；第十篇(腹?jié)M寒疝宿食病篇)中的附子粳米湯證講的是中焦虛寒水飲內(nèi)停導(dǎo)致的腹?jié)M病，等等。射干麻黃湯證、茯苓桂枝甘草大棗湯證、茯苓杏仁甘草湯證、附子粳米湯證等都與飲邪有關(guān)，由飲邪引起的病就可以歸屬于飲病。實際上后面尚未學(xué)到的篇章中還有關(guān)于飲病的內(nèi)容，在以后的授課中再適當(dāng)提及下。經(jīng)過這樣前后聯(lián)系，同學(xué)們就會對飲邪引起的病有更深入的理解，而不會僅局限于本篇條文提到的內(nèi)容。

還有如講到痰飲病的預(yù)后(本篇第20條原文)“脈弦數(shù)，有寒飲，冬夏難治?！北緱l論述寒飲脈癥不符的預(yù)后。飲病常脈是“弦脈”，“脈弦”提示體內(nèi)有寒飲，“脈數(shù)”提示體內(nèi)有熱，“脈弦數(shù)”提示體內(nèi)寒飲夾熱，寒熱錯雜，病情相對單純的寒飲或單純的熱更加復(fù)雜，治療起來更加棘手。冬天氣候寒冷，有利于治熱飲卻不利于治寒飲，因為治寒飲需要用溫藥，但如果用溫藥化飲，又恐增熱傷陰；夏天氣候炎熱，有利于治寒飲卻不利于治熱，因為治熱需要用苦寒清熱藥，但如果用苦寒清熱之劑，又慮傷陽礙飲。如此，治療起來確實比較麻煩，但又不能不治，所以治療時需要“謹守病機，分清主次”，從而變難為易。但具體如何“謹守病機，分清主次”？這時候可以舉例說明，比如前面肺痿肺癰咳嗽上氣病篇學(xué)過的“小青龍加石膏湯證”，其病機是外寒內(nèi)飲夾熱，其實就屬于寒熱錯雜的病證，臨證時如果寒飲重?zé)彷p，治寒飲藥物如干姜、細辛、半夏等用量大一些，治熱藥物如石膏劑量小一些；如果熱重一些，石膏劑量就大一些……總之就是臨證時要靈活化裁。經(jīng)過這樣前后聯(lián)系舉例，同學(xué)容易理解本條的這條條文，又順便復(fù)習(xí)了前面學(xué)過的內(nèi)容。

3 啟發(fā)學(xué)生思考

本篇有些條文，對于教材的解釋，教師在授課時可以適度地啟發(fā)學(xué)生思考，然后教師再解答，這樣印象會更深刻。

如本篇第31條“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲?！遘呱⒅髦?。教材一般都是把這條條文歸在狹義痰飲類，但是又往往標明是“下焦飲逆”。狹義痰飲飲主要停在中焦，與“下焦飲逆”飲主要在下焦是否互相矛盾？如果教材把本篇的五苓散證歸在狹義痰飲類，其飲應(yīng)停在中焦胃腸，而且從本條條文中的“瘦人”來分析，此處“瘦人”提示脾虛，與本篇第2條條文中的“素盛今瘦”一樣，由于脾虛，脾失健運，運化水谷失職，氣血生化乏源，形體得不到充養(yǎng)，因而變瘦。但是由于脾虛，也會導(dǎo)致運化水液失職，從而導(dǎo)致痰飲的生成，飲停在胃腸，就是狹義的痰飲。那為何教材又標上“下焦飲逆”？可能主要是受《傷寒論》的影響，五苓散在《傷寒論》已經(jīng)出現(xiàn)過，而且《傷寒論》教材一般解釋五苓散證為水蓄膀胱，膀胱屬下焦。人們往往會受一種“先入為主”的思想影響，所以認為五苓散證是水蓄下焦膀胱。實際上通過分析五苓散的方藥可以看出，五苓散中有治中焦的藥如白術(shù)等，所以五苓散亦可用于水蓄中焦。有學(xué)者認為五苓散三焦蓄水都可用，不獨為下焦膀胱蓄水而設(shè)[1]。

還有本篇的第25條“心下有支飲……澤瀉湯主之。”有的教材把這條條文歸在四飲的痰飲(即狹義痰飲),有的教材把這條條文歸在四飲的支飲，為什么會造成這樣不統(tǒng)一？這是因為對“支飲”的理解不同導(dǎo)致的。如果把這條條文歸在四飲的痰飲(即狹義痰飲)，此條條文中的“支飲”是解釋為引起支撐脹滿的一種飲，此飲停在胃脘引起支撐脹滿，不同于四飲里的支飲是指飲停胸膈。如果把這條條文歸在四飲的支飲，那就是飲停胸膈，顯然跟教材中的解釋“心下有支飲，為胃中有水飲”前后矛盾。結(jié)合方藥分析，此條條文中的“支飲”解釋為引起支撐脹滿的一種飲，此飲停在胃脘，根據(jù)四飲的劃分依據(jù)應(yīng)屬于痰飲(狹義痰飲)，而不是四飲里飲停胸膈的支飲。還有本篇第28條的“心下有支飲”也是引起支撐脹滿的一種飲，不是四飲里的支飲。

還有本篇第30條“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之?！庇械慕滩氖前汛藯l條文歸在狹義痰飲，有的教材把它歸在支飲。為什么會這樣？通過分析條文，可知它既有狹義痰飲的癥狀特點亦有支飲的癥狀特點，應(yīng)該理解為狹義痰飲支飲相兼更恰當(dāng)。

4 運用因材施教

本篇條文相對比較多，學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)興趣又不盡相同，因此在教學(xué)過程可以適當(dāng)運用因材施教，以更好地滿足不同學(xué)生的學(xué)習(xí)需求。

如本篇第15條“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，此條主要論述痰飲病的治療原則。

對“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”這條原文的理解后世醫(yī)家可以說是仁者見仁，智者見智。后世醫(yī)家對于這條原文，只有對“溫藥”的認識較為一致，而爭論的焦點主要是：此條原文中的“痰飲”究竟是廣義“痰飲”還是狹義“痰飲”；此條原文中的“和之”究竟是“平和”、“調(diào)和”、“和胃氣”、“通和、通利下焦”還是“無實際含義”等等。作為學(xué)術(shù)爭鳴，一般倡導(dǎo)百家爭鳴。但作為教學(xué)，對于中醫(yī)基礎(chǔ)知識一般都還不夠雄厚的本科學(xué)生而言，最適合大部分本科學(xué)生的應(yīng)該還是盡量“尊教材”，教師對此條條文的解釋盡量與教材方向一致。當(dāng)然教師授課時可以適當(dāng)提一下對這條條文的理解各醫(yī)家解釋不盡相同，學(xué)有余力的同學(xué)可以在課外查閱一些文獻，擴大自己的知識面，對于大部分同學(xué)而言，能把教材上的解釋理解透徹并牢記于心就已經(jīng)不錯了。對“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的各家解釋更適合在本科后面階段比如研究生階段進行。

臨床中，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”理論的應(yīng)用非常廣泛，如兒科疾病中的小兒肺炎喘嗽恢復(fù)期，婦科疾病中的多囊卵巢綜合征、盆腔包裹性積液、輸卵管積水，腎系疾病中的腎積水、慢性腎小球腎炎、尿酸性腎病，眼科疾病中的中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，甲狀腺癌放療后頑固性呃逆[2-8]等臨床各科疾病，都曾在“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”理論的指導(dǎo)下取得了良好的臨床治療效果。對經(jīng)典理論的臨床應(yīng)用感興趣且又學(xué)有余力的同學(xué)，教師可適當(dāng)引導(dǎo)、鼓勵他們利用課外時間去查閱在本理論指導(dǎo)下的一些臨床案例，更好地培養(yǎng)學(xué)生用理論指導(dǎo)臨床的思維，激發(fā)他們學(xué)經(jīng)典的興趣。

總之，雖說教學(xué)的最終目標是一致的，但教無定法。痰飲咳嗽病共有40多條原文，條文相對比較多，要掌握好本篇內(nèi)容，需要花上一定的時間和精力。教師在教學(xué)工作中可以根據(jù)實際情況適時調(diào)整教學(xué)方法，以便更好地適應(yīng)學(xué)生的學(xué)情，爭取更好的教學(xué)效果。