損傷控制理論在嚴(yán)重腹部外傷急救中的應(yīng)用效果

李志鵬　袁偉忠　陳彥

[摘要]目的 探討損傷控制理論在嚴(yán)重腹部外傷急救中的應(yīng)用效果。方法 選取2015年1月～2018年1月南京梅山醫(yī)院收治的194例急救治療的嚴(yán)重腹部外傷患者作為研究對象，按照急診入院的先后順序分為常規(guī)外科救治組（97例）和損傷控制治療組（97例）。常規(guī)外科救治組接受一般常規(guī)性腹部外傷外科處理，損傷控制治療組給予損傷控制外科處理。比較兩組的臨床藥物使用情況、急救治療效果及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 損傷控制治療組術(shù)前濃縮紅細(xì)胞懸液（CRCS）、血漿用量、補(bǔ)液量及羥乙基淀粉使用量低于常規(guī)外科救治組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;損傷控制治療組術(shù)后的進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間、抗炎時(shí)間、引流時(shí)間及住院時(shí)間短于常規(guī)外科救治組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;損傷控制治療組代謝性酸中毒、腹腔感染、腹腔間隔室綜合征及體溫過低的發(fā)生率低于常規(guī)外科救治組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對嚴(yán)重腹部外傷患者應(yīng)用損傷控制理論，可明顯減少術(shù)前用藥量，縮短康復(fù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用推廣。

[關(guān)鍵詞]腹部外傷;損傷控制;急救醫(yī)學(xué);臨床效果

[中圖分類號(hào)] R572 ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）11（c）-0087-04

Application effect of injury control theory in emergency treatment of severe abdominal trauma

LI Zhi-peng1? ?YUAN Wei-zhong1? ?CHEN Yan2

1. Department of Emergency， Nanjing Meishan Hospital， Jiangsu Province， Nanjing? ?210000， China; 2. Department of Emergency Center， Yifu Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Nanjing? ?211100， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of injury control theory in emergency treatment of severe abdominal trauma. Methods A total of 194 patients with severe abdominal trauma who were received emergency treatment in Nanjing Meishan Hospital from January 2015 to January 2018 were selected as the research objects， they were divided into the conventional surgical treatment group （97 cases） and the injury control treatment group （97 cases） according to the sequence of emergency admission. The routine surgical treatment group received the general routine abdominal trauma surgical treatment， and the injury control treatment group received the injury control surgical treatment. The clinical drug use， emergency treatment effect and complications were compared between the two groups. Results The concentration red blood cell suspension （CRCS）， the dosage of plasma， the dosage of rehydration and the usage of hydroxyethyl starch in the injury control group were lower than those in the conventional surgery group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The eating time， exhaust time， anti-inflammatory time， drainage time and hospitalization time in the injury control group were shorter than those in the conventional surgical treatment group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of metabolic acidosis， abdominal infection， abdominal compartment syndrome and hypothermia in the injury control group were lower than those in the conventional surgical treatment group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of damage control theory to patients with severe abdominal trauma can significantly reduce the dosage before operation， shorten the rehabilitation time and reduce the incidence of complications， which is worthy of clinical application.

[Key words] Abdominal trauma; Injury control; Emergency medicine; Clinical effect

在外科急診中，嚴(yán)重腹部外傷的患者占大多數(shù)。隨著事故（交通事故、工程事故等）、自然災(zāi)害事件（地震、臺(tái)風(fēng)等）以及疾病繼發(fā)性腹部外傷事件的頻繁發(fā)生[1]，臨床工作中出現(xiàn)了越來越多的腹部外傷患者。外傷患者常損傷程度嚴(yán)重、原因復(fù)雜，同時(shí)合并多種器官及血管損傷。由于未接受合理、全面的急救，導(dǎo)致患者發(fā)生缺血性休克或嚴(yán)重感染，嚴(yán)重威脅患者生命，也為臨床工作帶來困擾和負(fù)擔(dān)。本研究旨在探討損傷控制理論在嚴(yán)重腹部外傷急救中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2018年1月南京梅山醫(yī)院收治的194例急救治療的嚴(yán)重腹部外傷患者作為研究對象，按照急診入院的先后順序分為常規(guī)外科救治組（97例）和損傷控制治療組（97例）。常規(guī)外科救治組中，男58例，女39例;年齡16～70歲，平均（39.1±8.4）歲;交通事故傷57例，高空墜落傷10例，人為暴力所致外傷20例，擠壓傷5例，其他特殊事件損傷5例。損傷控制治療組中，男52例，女45例;年齡20～70歲，平均（37.9±7.8）歲;交通事故傷52例，高空墜落傷12例，人為暴力所致外傷23例，擠壓傷7例，其他特殊事件損傷3例。兩組腹部外傷患者在受傷后均得到120的及時(shí)救護(hù)處理，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究已經(jīng)南京梅山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均已簽署知情同意書。

表1? ?兩組患者一般資料的比較（x±s）

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡16～78歲者;②入院時(shí)經(jīng)CT或者M(jìn)RI等檢查確診為嚴(yán)重性腹部外傷需要手術(shù)干預(yù)者[2];③損傷嚴(yán)重程度評(píng)分>16分者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱腦損傷者;②合并胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷影響呼吸功能者;③既往有其他影響搶救的實(shí)施和最終效果的疾病（如凝血功能異常、癡呆、智力障礙等）;④瀕死者（入院未見明確生命體征）;⑤入院治療不滿7 d者（死亡或轉(zhuǎn)院）。

1.3方法

兩組嚴(yán)重腹部受傷患者均在正常120急救條件下接受治療。其中，常規(guī)外科救治組患者采取外科一般方法進(jìn)行救治，給予患者抗休克（如補(bǔ)充體液、輸血擴(kuò)容、維持電解質(zhì)及酸堿平衡等）、心電監(jiān)護(hù)、氧氣支持等處理?；颊呷朐汉蠹纯贪才偶痹\手術(shù)，按照一般外科處理原則對受傷器官及部位進(jìn)行清創(chuàng)消毒、止血、縫合、吻合等操作（非階段性分期修復(fù)）。所有常規(guī)救治組患者均接受嚴(yán)重腹部外傷一般護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，及時(shí)記錄患者的生命體征、用藥量、并發(fā)癥產(chǎn)生及處理情況，出院前綜合評(píng)估其治療效果。

所有損傷控制治療組患者在上述急救條件下全程接受損傷控制外科救治技術(shù)進(jìn)行急救處理，對有明顯可見的活動(dòng)性出血的患者在院前即給予血管夾閉（結(jié)扎、血管鉗）、填塞紗布、傷口加壓包扎等止血處理。及時(shí)檢查患者是否存在空腔臟器穿孔或破裂導(dǎo)致體液流出（如胃腸內(nèi)容物、胰液、腸液、膽汁、尿液等）[3]，對出血量較大或低體溫表現(xiàn)的腹部外傷患者由護(hù)士及時(shí)建立靜脈通道，給予適宜溫度液體進(jìn)行體溫維持處理，聯(lián)系就近血庫備血。入急診后即可安排手術(shù)，按照損傷控制理論進(jìn)行外科急診處理。開腹后用紗布等材料清潔腹腔積血，同時(shí)積極尋找出血點(diǎn)，特別注意隱蔽出血點(diǎn)的尋找，給予血管結(jié)扎、血管修補(bǔ)等處理止血治療。根據(jù)損傷分級(jí)，擇期實(shí)施確定性手術(shù)，對空腔臟器受損破裂的患者，先進(jìn)行污染物的清除，結(jié)扎破損部位，后期再進(jìn)行相對耗時(shí)的切除、吻合術(shù)。已經(jīng)明確需要進(jìn)行二次手術(shù)的傷者，可行無張力關(guān)閉腹腔，留置減壓管。全部過程給予患者限制性液體復(fù)蘇抗休克治療，確保收縮壓維持在90～100 mmHg[4]。早期給予患者廣譜抗生素抗感染治療。記錄所用抗生素種類、劑量及使用時(shí)間。嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，及時(shí)記錄患者的生命體征、并發(fā)癥發(fā)生及處理情況，出院前綜合評(píng)估其治療效果。

1.4觀察指標(biāo)

比較兩組的術(shù)前臨床藥物使用情況、急救治療效果及并發(fā)癥的發(fā)生情況。①術(shù)前臨床藥物使用情況包括濃縮紅細(xì)胞懸液（CRCS）、血漿用量、補(bǔ)液量及羥乙基淀粉使用量。②急救治療效果包括進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間、抗炎時(shí)間、引流時(shí)間及住院時(shí)間。③并發(fā)癥包括代謝性酸中毒、腹腔感染、腹腔間隔室綜合征及體溫過低。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床藥物使用情況的比較

損傷控制治療組術(shù)前CRCS、血漿用量、補(bǔ)液量及羥乙基淀粉使用量低于常規(guī)外科救治組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者治療效果各指標(biāo)的比較

損傷控制治療組術(shù)后的進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間、抗炎時(shí)間、引流時(shí)間及住院時(shí)間短于常規(guī)外科救治組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

損傷控制治療組代謝性酸中毒、腹腔感染、腹腔間隔室綜合征及體溫過低的發(fā)生率低于常規(guī)外科救治組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

嚴(yán)重腹部外傷患者經(jīng)常因腹腔內(nèi)多臟器受損而導(dǎo)致其出血、感染，最終休克，甚至死亡，這些創(chuàng)傷因素嚴(yán)重威脅患者的生命。同時(shí)，復(fù)雜的病因和嚴(yán)重的并發(fā)癥也為臨床醫(yī)生的急診救治增加了困難，部分醫(yī)生很難準(zhǔn)確判斷患者病情的緩急、損傷面積及身體的綜合情況，缺乏救治的經(jīng)驗(yàn)，尤其在急救處理的重點(diǎn)[5]和處置技術(shù)的選擇方面難以抉擇。1993年，Rotondo等[6]結(jié)合大量臨床研究首次提出了損傷控制外科理論（damage control surgery），目前，國內(nèi)較多學(xué)者研究損傷控制在臨床腹部損傷急救中的應(yīng)用[7-10]。經(jīng)過學(xué)術(shù)界多年實(shí)踐報(bào)道顯示，注重現(xiàn)場急救及救護(hù)車內(nèi)搶救等環(huán)節(jié)，能明顯減少危重外傷患者的死亡率[11]。因此，對嚴(yán)重腹部外傷患者進(jìn)行早期全面的診斷和急救處理可以挽救患者的生命，同時(shí)能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

臨床實(shí)踐顯示[12]，因傷后、手術(shù)后生理代謝異常、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)遭到破壞而致死的嚴(yán)重腹部外傷患者較多，由非純粹手術(shù)失敗造成的死因向臨床工作者提出值得思考的問題：腹部外傷患者入院后的急診手術(shù)是否為進(jìn)行腹腔內(nèi)器官組織修補(bǔ)、吻合或切除的最佳時(shí)機(jī)？研究者[13-16]認(rèn)為，在首次進(jìn)行損傷控制手術(shù)治療后的1～2 d對患者實(shí)施目的明確的確定性手術(shù)可明顯降低患者的病死率。因?yàn)樵谑状螕p傷控制治療后，患者內(nèi)環(huán)境較穩(wěn)定、生理代謝功能相對改善，同時(shí)保證了充足的時(shí)間明確是否存在多器官功能障礙綜合征（MODS）以及全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）影響進(jìn)一步的外科治療，提高了手術(shù)治療的成功率，降低了并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

本研究結(jié)果顯示，損傷控制治療組術(shù)前CRCS、血漿用量、補(bǔ)液量及羥乙基淀粉使用量低于常規(guī)外科救治組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;損傷控制治療組術(shù)后的進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間、抗炎時(shí)間、引流時(shí)間及住院時(shí)間短于常規(guī)外科救治組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;損傷控制治療組代謝性酸中毒、腹腔感染、腹腔間隔室綜合征及體溫過低的發(fā)生率低于常規(guī)外科救治組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在相同的腹部外傷救治條件下，根據(jù)不同傷情階段選擇患者最迫切需要的治療措施是提高其治療效果的關(guān)鍵，通過科學(xué)規(guī)劃不同外科處理手段的順序，不僅減少了大批手術(shù)同時(shí)進(jìn)行的概率，節(jié)省了醫(yī)療資源，而且為患者進(jìn)一步治療提供更好的健康支持，顯著地減輕了患者因創(chuàng)傷治療所產(chǎn)生痛苦，為更快、更全面的康復(fù)提供了一條科學(xué)的道路。由于本研究的局限性，未能在患者出院后進(jìn)行跟蹤隨訪，無法對比其是否存在手術(shù)后遺癥方面的情況，課題組會(huì)在以后的工作中繼續(xù)總結(jié)和探討，不斷完善損傷控制理論的內(nèi)容。

綜上所述，對嚴(yán)重腹部外傷患者應(yīng)用損傷控制理論，可明顯減少術(shù)前用藥量，縮短康復(fù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2019-05-07? 本文編輯：劉克明）