自體臍帶產(chǎn)時免縫修復(fù)新生兒腹裂1例報道并文獻(xiàn)分析

盧曉燕 ，陳快 ，陳藺

(1.江西省婦幼保健院，南昌 330006；2.江西省兒童醫(yī)院，南昌 330006)

新生兒腹裂是胚胎發(fā)育過程中，在體腔外發(fā)育的中腸因某種因素未能完成移行，回納入腹腔，而導(dǎo)致腹腔未能關(guān)閉，中腸在腹腔外繼續(xù)生長發(fā)育的病癥。新生兒腹裂是新生兒期消化道畸形的一種，臨床以外科修復(fù)為主。本文報道利用自體臍帶免縫合修復(fù)新生兒腹部裂傷1例。

1 病例資料

患兒，女性，胎齡36+3周，孕24周時宮內(nèi)B超診斷腹裂，于2018年8月22日因 “胎兒宮內(nèi)窘迫”急診行剖腹產(chǎn)娩出，羊水II°，出生體重2.6kg，有活力，生后阿氏評分9分。查體：皮膚紅潤，哭聲響，呼吸平穩(wěn)，前囟平軟，心肺（-），右側(cè)腹部平臍處可見大小約3cm×0.8cm缺如，小腸，結(jié)腸及胃外露，無包膜覆蓋(見圖1)。診斷：新生兒腹裂，早產(chǎn)兒。治療：患兒娩出后留較長臍帶，插胃管排氣排胃液，胃腸減壓，將外露腸管手工擠壓清除胎糞，腸管全復(fù)位納入腹腔，向遠(yuǎn)端剖開臍帶，保留臍部血管，將臍帶反蓋住裂孔，超裂孔遠(yuǎn)端斷臍，結(jié)扎臍帶，腹部加壓包扎，不縫合。繼予內(nèi)科保守治療（禁食3d后開始喂養(yǎng)，后正常加奶，在奶量增長至15ml/次時，出現(xiàn)了喂養(yǎng)不耐受，后經(jīng)內(nèi)科保守治療，于生后26d正常出院。(見圖2)

2 討論

先天性腹裂是新生兒外科常見的畸形之一，在小兒外科中治療總體成活率高，若合伴腸扭轉(zhuǎn)，穿孔或閉鎖等畸形則成活率＜70%，腹裂80%在都發(fā)生在右側(cè)，在臨床表現(xiàn)多為在出生時即可見的部分腸管由裂口處突出在腹壁外，腸袢互相相連，腸管多為暗紫色，腸管增厚并水腫，伴有胎糞色纖維假膜或膠凍樣物質(zhì)披蓋，漿膜下可有血腫，有時可伴有腸壞死或腹膜炎，在治療上外科手術(shù)治療是常見的治療方法。

近年來，83.0%的畸形的胎兒可在宮內(nèi)可通過B超檢查來確診[1]。有文獻(xiàn)報道，腹裂畸形在產(chǎn)前通過B超確診率高達(dá)41.5%，其發(fā)病率為5/萬，其中27.4%為多發(fā)畸形[2]。發(fā)病原因未明，有人認(rèn)為[3]腹裂是由于胚胎發(fā)育中臍靜脈循環(huán)障礙引起，在胚胎發(fā)育的早期，腹部側(cè)發(fā)育不全，腹中線旁出現(xiàn)缺損，裂口縱向約2-3cm長，而臍孔及臍帶正常，包括胃，小腸，結(jié)腸在內(nèi)的原腸由裂口處脫出體外，無羊膜囊及腹膜包被，暴露在腹腔外的羊水中，腸管常較肥大而短縮，可伴有中腸旋轉(zhuǎn)不良，小腸結(jié)腸共同系膜等畸形，除胃腸外無其他臟器脫出，很少伴有其他系統(tǒng)畸形，也有人認(rèn)為腹裂或與葉酸缺乏，藥物損害，胚胎期缺氧等因素有關(guān)。

新生兒腹裂根據(jù)病變是否合并畸及嚴(yán)重度分為單純及復(fù)雜二組，采用兩種不同外科干預(yù)方式：Ⅰ期修補(bǔ)術(shù)和Silo袋置袋后Ⅱ期修補(bǔ)術(shù)。這兩種模式中均有產(chǎn)房外科早期干預(yù)[4]。有麻醉或非麻醉二種方式，Bianchi[5]提出了非全麻鎮(zhèn)靜下施行腹裂手術(shù)，而后Kimbl[6]等提出了用鎮(zhèn)靜劑下開展了非縫合法I期修復(fù)腹裂手術(shù)，在我國，鄭珊等最早報道I期無縫合腸管回納法治療先天性腹裂，避免了機(jī)械通氣插管麻醉的危害，提早了經(jīng)口營養(yǎng)，減少治療費(fèi)[7]。麻醉下施行手術(shù)術(shù)中松弛的腹壁有利于腸管的回納，能良好的縫合腹壁各層組織[8]，同時可預(yù)防遺漏先天性胃腸道畸形仍有一定優(yōu)勢。目前，插管麻醉?xiàng)l件日益成熟，幾無并發(fā)癥發(fā)生。

新生兒腹裂（腹壁缺裂口＜3cm）采用I期縫的條件手術(shù)，如果不能達(dá)到I期，可采用Silo袋，Silo袋是治療新生兒腹裂的重大技術(shù)進(jìn)步。1967年Schuster提出了傳統(tǒng)Silo技術(shù)：是應(yīng)用各種材料制成的儲袋臨時容納疝出于體外的臟器，再將儲袋與腹壁裂口縫合固定，以臨時擴(kuò)大腹腔，在腹腔增大、臟器逐漸回納后再行Ⅱ期關(guān)閉腹壁裂口[9]。1995年Fisher提出了免縫Silo袋 (Silastic springloaded，SILO)用于治療無法Ⅰ期關(guān)閉的新生兒腹裂[10]。2005年我國首先報道了2例采用非麻醉下床邊應(yīng)用免縫Silo袋處理新生兒腹裂[11]。影響腹裂預(yù)后的因素很多，出生時腸管情況及早期干預(yù)與臨床轉(zhuǎn)歸有關(guān)，圍產(chǎn)期手術(shù)是極重要的，與產(chǎn)科廣泛配合使新生兒出生后還可于產(chǎn)房內(nèi)采用I期或免縫Silo袋置袋后再施行n期手術(shù)外科早期干預(yù)。通過使用Silo袋可明顯縮短患兒的拔管時間、腸內(nèi)營養(yǎng)時間、住院時間[12]。同時自制免縫Silo袋也適用于腹裂患兒的轉(zhuǎn)運(yùn)[13]。

目前雖有在產(chǎn)時進(jìn)行手術(shù)的報道，但多采用Silo袋分期修補(bǔ)，也有部分單位將腸內(nèi)容物清除后，采用一期回納腸管，非縫合關(guān)閉腹壁的方法也取得了較好療效。但并未指出使用何種材料進(jìn)行非縫合關(guān)閉腹壁，目前仍未見使用自體組織臍帶進(jìn)行覆蓋免縫合的報道，出生時臍帶新鮮且血運(yùn)豐富，且為自體組織，無排異性，與患兒在宮內(nèi)系一體，均為無菌組織，或亦與出生時患兒細(xì)菌體系完全相同，外露組織回納后，僅僅用臍帶覆蓋，并未強(qiáng)行將關(guān)閉腹壁，使其保持一定彈性，解決了因腹壓過高導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器缺血性損傷的難題，同時可有效將腹腔內(nèi)外隔開，同時借助臍帶的自然干燥，腹部組織的肌肉收縮及周圍纖維組織及表皮的生長，可將裂口修復(fù)，修復(fù)后干燥的臍帶自然脫落，免去了后期的包扎清創(chuàng)換藥工作，本例除單純腹部裂傷外未合并其他腸道畸形，亦是治療效果較好原因之一，在產(chǎn)時將腸管全部回納后，使用自體臍帶覆蓋裂口達(dá)到封閉作用，隨后隨著臍帶干燥，裂口收納已達(dá)到修復(fù)作用，臍帶干燥后自行脫落，免拆線。后經(jīng)內(nèi)科對癥治療，患兒正常出院。新生兒腹裂如能得到正確及時的處理，大多數(shù)愈后良好，存活患兒生長發(fā)育可正常，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥。因此，產(chǎn)前診斷、產(chǎn)時正確處理是提高該病生存率的重要保證。本例及在產(chǎn)前診斷已明確診斷、并在產(chǎn)時予以及時處理，使其獲得良好預(yù)后。