喉罩與氣管插管對燒傷患者手術(shù)應(yīng)激及全麻蘇醒影響的比較＊

王文祥，張學(xué)康，戴寒英，張蔚，王靜靜

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

近年來因各種原因造成的燒傷患者數(shù)量日益增多，且燒傷面積越大，常需進行多次手術(shù)[1]。反復(fù)的氣管插管在造成氣道損傷的同時還會引起強烈的應(yīng)激反應(yīng)，不利于圍手術(shù)期的恢復(fù)。喉罩作為一種新型氣道管理方式，無需喉鏡暴露聲門，置入方便，能有效分割患者的消化道和呼吸道，預(yù)防反流誤吸，血流動力學(xué)影響小[2]，對于燒傷患者圍手術(shù)期氣道保護、降低不良反應(yīng)都極為有利。本研究旨在探討喉罩與氣管插管用于燒傷手術(shù)麻醉的安全性及優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)過本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會論證同意并與病人或其家屬簽訂知情同意書情況下，選擇擇期手術(shù)的ASAⅠ-Ⅲ級、燒傷面積＜30%、年齡18-65歲的成年燒傷患者40例（男性25例，女性15例）作為研究對象，所有患者均無嚴重的氣道灼傷，無合并嚴重的心、腦、肺等器官疾病及內(nèi)分泌疾病。隨機分為以下兩組：喉罩組（A組，n=20）、氣管插管組（B 組，n=20）。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30min肌肉注射阿托品0.5mg，患者入室后平靜5min，開放兩條靜脈通路，一條靜脈用于輸血輸液，另一條靜脈用于定時采血標本，必要時行中心靜脈穿刺?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓 (BP)或直接動脈壓 （ABP）、心電圖(ECG)和脈搏血氧飽和度（SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。各組患者面罩預(yù)給氧5min后依次靜脈注射舒芬太尼0.2μg/kg，咪唑安定0.06mg/kg，丙泊酚1.0-2.0mg/kg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg進行誘導(dǎo)。待患者意識、自主呼吸消失且下頜松弛后，A組插入3號（小于50kg）或4號（大于50kg）喉罩；B組經(jīng)可視喉鏡口置入相應(yīng)型號的氣管導(dǎo)管。排除因漏氣等原因?qū)е滦g(shù)中重復(fù)插入或更換為氣管插管的病例。置入喉罩或氣管導(dǎo)管成功后，連接Darger多功能麻醉機行間歇正壓通氣（IPPV），設(shè)置呼吸頻率12次/min，潮氣量8-10ml/kg，I：E=1：2，新鮮氣流量 2L/min，根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓及同步動脈血氣分析中二氧化碳分壓（PaCO2）調(diào)整每分鐘通氣量，維持PaCO235-45mmHg。麻醉維持兩組術(shù)中泵入3-8mg/(kg·h)丙泊酚，6-10μg/(kg·h)瑞芬太尼，吸入 1%-2%七氟烷維持麻醉，術(shù)中間斷給予順式阿曲庫銨維持肌松，使患者術(shù)中BIS值維持在40-60，術(shù)畢前5min停用麻醉藥。當患者PaO2或SpO2正常，意識恢復(fù)，可以合作和出現(xiàn)保護性氣道反射時拔除喉罩或氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標 觀察并記錄患者入室時（T0）、誘導(dǎo)后插管前（T1）、插管即刻（T2）、插管后 3min（T3）、插管后 5min（T4）、拔除喉罩或氣管導(dǎo)管前（T5）、拔除喉罩或氣管導(dǎo)管即刻 （T6），各時間段的平均壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2)，T1-T5時間點呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，T2-T5氣道峰壓（Ppeak）及氣道平臺壓（Pplat）的值。 于上述 T0、T1、T2、T3、T4時點抽取靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法測定血糖，分離血清后采用放射免疫法檢測血清Cor濃度。術(shù)后統(tǒng)計并比較各組患者蘇醒期蘇醒延遲、喉痙攣、惡心嘔吐及躁動等并發(fā)癥的發(fā)生情況。于拔管后 5min（T7）、拔管后 4h（T8）及拔管后 24h（T9）對患者進行咽喉部的疼痛評分（VAS評分）。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者在性別比、年齡、體重等方面比較統(tǒng)計均無顯著性差異（P＞0.05），見表1。兩組患者喉罩置入與氣管插管均為1次性成功。

表1 兩組一般資料比較

2.2 血流動力學(xué)指標 兩組患者各個時間點SpO2組間和組內(nèi)T1-T6與T0比較，統(tǒng)計均無顯著性差異（P＞0.05）。B 組 HR 于 T2時明顯高于 T1（P＜0.05）；B組HR于T2-T6時均明顯高于A組（P＜0.01）。A組MAP 于 T3、T4時間點低于 T1（P＜0.05）；B 組 MAP于 T2、T5、T6時明顯高于 T1（P＜0.05）；B 組 MAP 于T2、T5、T6時間點明顯高于 A 組（P＜0.05）。 見表 2。

2.3 通氣指標 兩組患者PETCO2各個時間點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較，B組Ppeak于T2-T5時明顯高于A組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）； 同時間點，B 組 Pplat于 T2、T5時明顯高于 A 組（P＜0.05）。 見表 3。

2.4 血糖（Glu）和皮質(zhì)醇（Cor） 兩組病人組間比較，T3、T4時間點B組Glu和Cor均高于A組，且差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。A組Glu于T4時明顯高于T1（P＜0.05）；A 組 Cor于 T3、T4時較 T1顯著升高（P＜0.01）。 B 組 Glu 于 T2～T4時明顯高于 T1（P＜0.01）；B組 Cor于 T3、T4時明顯高于 T1(P＜0.01)。 見表 4。

2.5 蘇醒期并發(fā)癥及術(shù)后咽喉部疼痛評分 兩組患者蘇醒過程中均未出現(xiàn)蘇醒延遲、喉痙攣、惡心嘔吐、蘇醒期煩躁等并發(fā)癥。疼痛評分 （VAS評分），各個時間點B組評分均明顯高于A組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 見表5。

表2 兩組患者血流動力學(xué)的變化（n=20，）

表2 兩組患者血流動力學(xué)的變化（n=20，）

注：與 A 組比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與同組 T1時比較，cP＜0.05，dP＜0.01。

99.9±0.3 99.7±0.7 75.4±17.3 94.8±13.0b 92.9±12.6 105.7±15.5bd指標 組別SpO2（%）A組B組HR（次/min）A組B組MAP（mmHg）A組B組T0 T1 T2 T3 T4 99.5±0.6 99.2±1.3 84.8±13.7 92.4±14.3 98.1±9.3 100.1±10.1 99.5±0.8 99.4±1.1 76.7±17.1 86.0±15.5 87.5±13.3 84.8±16.0 99.6±0.6 99.7±0.7 73.6±16.5 96.0±12.6bc 80.8±10.6 98.6±18.4bd 99.9±0.3 99.8±0.5 72.0±16.5 89.4±14.6b 79.0±11.9c 84.9±15.9 99.8±0.4 99.8±0.4 70.2±15.6 86.7±19.1b 79.9±13.7c 84.9±15.9 T5 T6 99.9±0.3 99.8±0.5 70.8±16.6 85.0±14.2b 85.2±10.9 95.3±14.3ac

表3 兩組患者通氣指標的變化（n=20，）

表3 兩組患者通氣指標的變化（n=20，）

注：與 A 組比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與同組 T1時比較，cP＜0.05，dP＜0.01。

T5 34.8±3.3 34.7±2.7 14.1±2.3 17.9±4.6b 11.5±2.2 13.8±4.1a指標 組別PETCO2（mmHg）A組B組T1 T2 T3 T4 35.0±2.4 34.5±2.5 Ppeak（mmHg）A組B組Pplat（mmHg）A組B組36.0±2.9 37.4±2.5 13.8±2.4 16.9±3.5b 10.8±1.9 12.7±3.5a 34.8±3.5 35.8±2.7 14.2±2.8 16.6±3.7a 11.2±2.1 12.7±3.2 34.5±3.7 34.7±3.1 14.1±3.2 17.0±3.6a 11.1±2.1 12.7±3.2

表4 兩組患者Glu與Cor的變化（n=20，）

表4 兩組患者Glu與Cor的變化（n=20，）

注：與 A 組比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與同組 T1時比較，cP＜0.05，dP＜0.01。

指標 組別Glu（mmol/L）A組B組Cor（ng/mL）A組B組T0 T1 T2 T3 T4 6.1±1.3 5.7±1.1 189.9±16.7 194.3±16.3 6.2±1.2 5.8±1.2 190.4±15.3 193.6±16.2 6.7±1.2 7.2±1.1d 195.8±14.7 198.7±15.8 6.8±1.3 8.1±1.1bd 204.9±13.5d 219.8±17.1bd 7.0±1.2c 8.3±1.3bd 212.6±13.2d 238.9±16.3bd

表5 兩組患者VAS評分（n=20，）

表5 兩組患者VAS評分（n=20，）

注：與 A 組比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與同組 T1時比較，cP＜0.05，dP＜0.01。

指標0.05±0.22 0.75±0.91b疼痛評分（VAS評分）組別A組B組T7 T8 T9 1.1±1.0 4.0±1.4b 05±0.7 2.5±1.2b

3 討論

當前燒傷患者手術(shù)以氣管插管全麻為主，反復(fù)進行氣管插管和拔管會對患者氣道造成機械性損傷，引起強烈的應(yīng)激反應(yīng)，血流動力學(xué)劇烈波動，不利于保持患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，甚至造成咽喉部疼痛、聲門水腫及喉痙攣等不良反應(yīng)[3，4]。喉罩作為一種新興的通氣裝置，不但能夠維持病人手術(shù)過程中的通氣要求，而且具有操作簡單、快速、刺激小、應(yīng)激反應(yīng)輕微、對血流動力學(xué)影響小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，目前在臨床麻醉中的應(yīng)用越來越廣泛[5-9]。Choyce等研究發(fā)現(xiàn)[10]，氣管插管后患者平均動脈壓和心率分別增加30%和20%，而采用喉罩通氣分別僅增加4%和5%。氣管插管或拔管可引起強烈的心血管反應(yīng)，表現(xiàn)為BP升高，HR增快，以喉鏡到位1min最劇烈，可見插管和拔管反應(yīng)雖然短暫，但很強烈，對生理干擾較大[11]。本研究結(jié)果與此相符，喉罩組與氣管插管組比較HR、Map都更加平穩(wěn)。喉罩置入或拔除比氣管插管或拔管應(yīng)激反應(yīng)小，血流動力學(xué)相對較平穩(wěn)，氣道壓低，引起喉水腫、喉痙攣、支氣管痙攣的風(fēng)險更低，但對供氧及CO2的排出無影響[12]，本研究結(jié)果證實，喉罩組的Ppeak及Pplat在多時間點明顯低于氣管插管組，而SpO2及PETCO2卻未受影響。皮質(zhì)醇（Cor）是一種糖皮質(zhì)激素，在應(yīng)激反應(yīng)過程中通過刺激下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)導(dǎo)致其分泌增多，是判斷應(yīng)激反應(yīng)強度的常用指標[13，14]，也是應(yīng)激反應(yīng)及其后續(xù)一系列反應(yīng)的起始因素[15]。同時，應(yīng)激反應(yīng)引起糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、兒茶酚胺、生長激素等多種激素增加均可使血糖（Glu）增加，影響預(yù)后歸[16]。本研究中兩組各個時點的Glu和Cor比較，喉罩組的數(shù)值明顯低于氣管插管組。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后喉痙攣、惡心嘔吐、蘇醒期煩躁等并發(fā)癥方面無明顯不同，但喉罩組患者咽喉部疼痛輕于氣管插管組，進一步說明喉罩用于燒傷患者比氣管插管對患者氣道損傷更輕，具有明顯的優(yōu)越性。

既往限制喉罩在燒傷手術(shù)中應(yīng)用的主要原因是燒傷手術(shù)過程中不斷變動的體位和術(shù)者操作對其影響較大，術(shù)中呼吸道管理困難，增加不必要的麻醉風(fēng)險。但隨著喉罩改良、相關(guān)監(jiān)護完善，燒傷患者手術(shù)使用喉罩突顯明顯優(yōu)越。本研究的40例病人中，術(shù)中對患者體位及手術(shù)操作不予限制，研究發(fā)現(xiàn)，喉罩置入到位并適當固定后，體位變動及手術(shù)操作對其無明顯影響，可有效地維持術(shù)中呼吸道通暢，保證足夠氧供和二氧化碳排除。即使喉罩組中有極少數(shù)患者因為體位變動造成潮氣量下降、氣道壓升高等現(xiàn)象，但微調(diào)后很快恢復(fù)正常。因此，在嚴密的監(jiān)測下無需擔(dān)憂因手術(shù)體位改變及手術(shù)操作而影響呼吸道的管理。

綜上所述，與氣管插管相比，喉罩對于燒傷手術(shù)患者刺激小，應(yīng)激反應(yīng)輕，對血流動力學(xué)影響更小，生命體征平穩(wěn)；喉水腫、喉和支氣管痙攣及術(shù)后咽喉部不適等并發(fā)癥發(fā)生率低，更有利于氣道保護及術(shù)后恢復(fù)，具有明顯的優(yōu)勢。