尤昭玲中醫(yī)輔治體外受精-胚胎移植卵巢低反應(yīng)經(jīng)驗(yàn)?

楊永琴，尤昭玲

(1. 甘肅中醫(yī)藥的大學(xué),蘭州 730000； 2. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410007)

近30年來(lái)，以體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)等相關(guān)的助孕為代表的輔助生殖技術(shù)，為不孕不育癥患者開辟了新的治療途徑。但卵巢低反應(yīng)(poor ovarian response，POR)是輔助生殖助孕中面臨最棘手的問(wèn)題，它包括獲得有效卵子數(shù)量少、可移植胚胎數(shù)量少或無(wú)胚胎移植、取消治療周期率高等。研究表明，卵巢低反應(yīng)的發(fā)生率大約為9%～24%[1]，因?yàn)槁殉驳头磻?yīng)而取消的IVF-ET治療周期大約為15%～24%[2]。拮抗劑方案是目前針對(duì)卵巢功能低下、前次促排卵反應(yīng)不良患者的一種較靈活的方案。近年來(lái)，中醫(yī)藥越來(lái)越多地參與輔助生殖技術(shù)。大量的研究資料發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥是提高IVF-ET成功率的一個(gè)可行途徑。近l0余年來(lái)，尤昭玲教授應(yīng)用中醫(yī)藥治療輔助生殖并且在臨床實(shí)踐中逐步形成了輔助生殖的中醫(yī)輔治思路及具體方案。筆者有幸在囯家名中醫(yī)傳承室尤昭玲婦科工作室跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其IVF-ET的卵巢低反應(yīng)拮抗劑方案的中醫(yī)輔助調(diào)治經(jīng)驗(yàn)及個(gè)人領(lǐng)悟總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)尚無(wú)“卵巢低反應(yīng)”的病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)學(xué)“血枯” “閉經(jīng)”“月經(jīng)量少”“不孕”“經(jīng)斷前后諸癥”等范疇。

1.1 腎虛為本，脾腎兩虛

《素問(wèn)·上古天真論》曰“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?。六七，三?yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”，已提出了月經(jīng)、孕育與腎氣的密切關(guān)系，月經(jīng)的正常行經(jīng)與閉絕與腎氣的盛衰密切相關(guān)，有子與無(wú)子與腎氣的關(guān)系密切?！陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)》曰：“經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)水非血，乃天一之水，出自腎中”“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸”[3]，都說(shuō)明腎與月經(jīng)的密切關(guān)系，腎虛是經(jīng)水?dāng)嘟^的重要病機(jī)。脾是后天之本，腎是先天之本，脾的健運(yùn)化生精微需借助腎陽(yáng)的溫煦，故有“脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)”之論。腎中精氣也有賴于脾運(yùn)化水谷精微的培養(yǎng)及充養(yǎng)才會(huì)充盛，即先天溫養(yǎng)后天，后天滋養(yǎng)先天，先后天相互資助滋養(yǎng)。

1.2 沖任瘀阻

瘀為本病重要的病理環(huán)節(jié)之一，因腎虛日久，或肝失疏泄，或經(jīng)血受寒均可引起瘀血形成。唐榮川《血證論》云：“女子胞中之血，每月一換，除舊生新。舊血即瘀血，此血不袪，便阻化機(jī)。[4]”如瘀血瘀阻沖任，便影響沖任氣血運(yùn)行和胞宮、胞脈、胞絡(luò)的氣血運(yùn)行，因而影響卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育及排出。因瘀血阻于脈道，故血不得下，血海不能滿溢而致閉經(jīng)。瘀為本病的之要，因腎虛日久或肝失疏泄，或經(jīng)血受寒均可致瘀血形成。

2 獨(dú)創(chuàng)望眼辨巢法

尤昭玲通過(guò)多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，臨證時(shí)可依據(jù)患者眼睛的形、神、色等來(lái)判斷卵巢功能，并獨(dú)創(chuàng)“望眼辨巢”法，為此病診斷治療提供了重要的依據(jù)。根據(jù)“五輪學(xué)說(shuō)”，以眼部不同部位的形色變化來(lái)診察機(jī)體情況。卵巢功能的盛衰會(huì)直接影響著女性的機(jī)體狀況，眼睛是整個(gè)人體全息的縮影，所以眼睛的局部變化可反映女性卵巢的功能狀態(tài)，即“有諸內(nèi)者必形諸外”。如見火輪銳眥、內(nèi)眥外側(cè)紅潤(rùn)光亮、無(wú)癍，氣輪白晴滋潤(rùn)、明亮、無(wú)充血，風(fēng)輪黑晴與白晴黑白分明而無(wú)交融錯(cuò)接，水輪轉(zhuǎn)動(dòng)靈活、光彩有神是卵巢功能旺盛的表現(xiàn)。若火輪銳眥及內(nèi)眥呈青褐色，外側(cè)可見斑塊或斑點(diǎn)；氣輪白晴均勻性充血，淚水汪汪；風(fēng)輪外緣呈放射狀，黑白交融；水輪無(wú)神、無(wú)光；肉輪晦暗可見散在的癍塊或癍點(diǎn)，則為卵巢功能衰退的征兆。

同時(shí)通過(guò)中醫(yī)望聞問(wèn)切收集病人資料，再結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)輔助檢查，如女性內(nèi)分泌激素6項(xiàng)、AMH檢查以了解下丘腦-垂體-卵巢軸的功能狀態(tài)，通過(guò)B型超聲可了解子宮的大小、卵巢的大小及竇卵泡的數(shù)目。綜合分析以上資料，對(duì)卵巢低反應(yīng)可以作出明確診斷。

3 中醫(yī)輔助治療

尤昭玲提出并獨(dú)創(chuàng)的“冰山理論”認(rèn)為，卵巢中的擔(dān)當(dāng)卵泡巳凋亡耗絕，但沉寂或沉睡于卵巢基質(zhì)的基始卵泡，猶如藏于冰山之下尚尤存在。先天稟賦封藏已盡，腎主生殖已無(wú)力回天，但可借助后天脾胃水谷精微充填轉(zhuǎn)化，暖巢養(yǎng)泡，喚醒、滋育卵巢內(nèi)基始卵泡擔(dān)當(dāng)調(diào)經(jīng)孕育職責(zé)。尤昭玲以分階段二期三法治療，分階段治療為進(jìn)入輔助生殖周期前治療及進(jìn)入輔助生殖周期后治療；二期是促排期及移植期，三法是中藥湯劑、食療及耳穴貼治法。

3.1 分期三法，特色治療

3.1.1 進(jìn)周前 進(jìn)周前治療需索源辨治，如高齡者隨年齡的增加、卵巢儲(chǔ)備功能降低、卵子數(shù)目減少的同時(shí)，卵子質(zhì)量也在不斷下降?？蓞⒄章殉苍缢ヒ灾兴幈孀C治療，亦加用養(yǎng)泡煲及養(yǎng)膜粥。如因相關(guān)疾病累及如子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、卵巢發(fā)育不良、結(jié)核、甲低、免疫抗體異常等，進(jìn)周前中醫(yī)輔治應(yīng)以辨治相關(guān)病證及護(hù)卵養(yǎng)膜調(diào)理。如盆腔手術(shù)史者，在進(jìn)周前應(yīng)以調(diào)整著床內(nèi)外環(huán)境、辨治手術(shù)相關(guān)病證及調(diào)理卵巢功能為主，給予暖巢煲、養(yǎng)泡煲交替使用。

月經(jīng)期：治療原發(fā)痼疾，改善著床環(huán)境。經(jīng)期定位心肝脾，調(diào)血理血、祛瘀兼清熱解毒。自擬內(nèi)炎方：黨參、黃芪、白術(shù)、蒲公英、紫花地丁、木槿花、兩面針、石見穿等共6劑，水煎服每日1劑。如伴有子宮肌瘤加入生麥芽、生雞內(nèi)金、荷葉、珍珠母；如巧囊加入土貝母、土茯苓、土鱉蟲、山藥、紅景天、絞股藍(lán)；如輸卵管積水加入白芷、皂角刺、赤小豆、薏苡仁；如卵巢囊腫加入土貝母、土茯苓等。

月經(jīng)期后：經(jīng)后脾腎雙補(bǔ)，護(hù)卵養(yǎng)泡。定位腎脾肝心，益腎健脾、護(hù)卵養(yǎng)泡、助膜長(zhǎng)養(yǎng)。自擬助卵湯：黨參、黃芪、白術(shù)、黃精、三七花、桑椹子、黑枸杞、月季花、橘葉等。黨參、黃芪、白術(shù)、山藥健脾益氣；月季花、橘三七花宣散脈絡(luò)，改善微循環(huán)血供，助卵成熟，誘卵排出；桑椹子、黃精補(bǔ)腎填精，濡養(yǎng)精卵及胞宮?？v觀全方以補(bǔ)腎健脾為主，兼顧活血宣散，使得脾腎得養(yǎng)且改善卵巢功能，提高卵子數(shù)量及質(zhì)量。

進(jìn)周前連續(xù)治療3個(gè)月后，月經(jīng)的第11天復(fù)查陰道彩色B超評(píng)價(jià)卵巢、卵泡及子宮內(nèi)膜情況，并觀察基礎(chǔ)體溫變化。如2個(gè)月已提示基礎(chǔ)體溫雙相，提示有排卵，可以考慮進(jìn)周治療。

3.1.2 進(jìn)周后 根據(jù)體外受精-輔助生殖技術(shù)的拮抗劑方案，進(jìn)周后進(jìn)行促排期、移植期等不同治療。尤昭玲認(rèn)為，進(jìn)周期后治療的目的是募集到多個(gè)、好的卵泡，促進(jìn)著床，予以保胎，降低流產(chǎn)。

促排期： 治療定位于腎心脾三臟，需益腎助卵、溫陽(yáng)通絡(luò)。腎主生殖藏精，卵子屬生殖之精范疇，腎精充盛是卵子發(fā)育成熟的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陰不足卵子缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)不能成熟，腎陽(yáng)虧虛不能溫煦腎陰的生化和滋長(zhǎng)，易導(dǎo)致卵子發(fā)育不良。腎為先天之本，脾為后天之本，如此脾腎雙補(bǔ)、補(bǔ)腎益精、健脾益氣，后天助先天合力共助卵泡發(fā)育和內(nèi)膜長(zhǎng)養(yǎng)。此期勿使用活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、收斂固澀、涼巢寒宮之藥物和治療方法。

自以促排針開始，以促排中藥IVF促排方8付(藥物組成：熟地、百合、山藥、蓮肉、桑椹子、覆盆子、菟絲子、枸杞子、玄參等組成)加減，以促排煲2個(gè)(由黃精、巴戟天、三七花、百合等組成)，于促排的第3、6天服用。

移植期：此期定位“脾”“心”“腎”三臟，需健脾滋腎、益氣攝胎。脾主運(yùn)化，化生水谷精微，脾運(yùn)則使胞宮精氣盈滿，內(nèi)膜得以長(zhǎng)養(yǎng)，提高內(nèi)膜容受性，利于胚胎著床，且脾氣健運(yùn)，攝胎有力。腎主生殖系胞脈，胞胎的穩(wěn)固與長(zhǎng)養(yǎng)同樣需要腎精的充實(shí)與腎氣的穩(wěn)固。先后天互滋，以達(dá)生生不絕。心主神明主血脈，系胞宮脈絡(luò)，養(yǎng)心則血生，心寧則胎安，因此胚胎的順利植入與脾心腎三臟有關(guān)。自移植的第1一天開始給予移植IVF養(yǎng)胎方12付(由黨參、黃芪、白術(shù)、蘇梗、山茱萸、山藥、蓮須、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、寄生、川斷、甘草組成)，給予著床煲2個(gè)(由精黨參10 g，精黃芪10 g，龍眼肉5 g，三七花3 g等組成)，移植的第2、9天服用，以促進(jìn)著床。

尤昭玲認(rèn)為行卵巢低反應(yīng)IVF-ET妊娠后，因內(nèi)分泌激素低，流產(chǎn)率很高，受拮抗劑黃體功能影響，移植后需要加大黃體支持力度。故提出安胎前移的安胎二步法，孕后當(dāng)以早介入、早安胎為首務(wù)。在確診已著床后，盡早辨證運(yùn)用益氣載胎、益氣攝胎、補(bǔ)腎固胎、寧心安胎、調(diào)肝養(yǎng)胎的治療方法。孕28～40 d以健脾托胎、攝胎為主，補(bǔ)腎系胎、固胎為輔辨治。孕41 d之后以補(bǔ)腎系胎、固胎為主，健脾養(yǎng)胎為輔辨治。尤昭玲以自擬中藥養(yǎng)胎方加減：黨參、黃芪、白術(shù)、蘇梗、山茱萸、山藥、甘草等，安胎煲(由精黨參、精黃芪、精蓮肉、精枸杞等組成)每5 d吃1煲，以健脾補(bǔ)腎、養(yǎng)血安胎。安胎時(shí)要慎用、禁用HCG，中醫(yī)輔治慎用升提之品。

3.1.3 特色輔助治法 耳穴貼刺：進(jìn)周前：取內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、肝、腎4穴貼壓、輕柔按穴，每日2次，每次10 min。促排期取內(nèi)生殖器、盆腔、心、腎4耳穴貼壓，輕柔按穴。移植期取脾、心、腎、肝 4耳

穴貼壓，輕柔按穴。食療法：尤昭玲也主張藥食并補(bǔ)，如在服用助卵方治療的同時(shí)，合理配以自創(chuàng)的“暖巢煲”“養(yǎng)泡煲” “養(yǎng)春粥”“增泡糊”“養(yǎng)巢糕”等，均具有補(bǔ)腎益精、暖巢養(yǎng)泡的作用，以助卵巢功能的恢復(fù)，或延緩卵巢功能減退。必要時(shí)給予新鮮鐵皮石斛打汁沖水服滋養(yǎng)腎陰，促進(jìn)卵泡的生長(zhǎng)。

4 典型病案

林某，女，31歲，主訴行IVF-ET拮抗劑方案進(jìn)周前就診，患者因雙側(cè)輸卵管炎、左輸卵管阻塞，右輸卵管不暢、多發(fā)肌瘤、甲低，曾于2013年3月孕53 d胎停行清宮后月經(jīng)量少，于中信湘雅遺傳生殖醫(yī)院行IVF-ET治療。2014年11月4日初診：欲2014年12月予以拮抗劑方案進(jìn)周，輔助檢查9月19日月經(jīng)第2天的性激素6項(xiàng)提示，F(xiàn)SH為8.76 mIU/mL，LH為3.69 mIU/mL，F(xiàn)SH/LH>2,抗苗勒管激素(AMH)0.632 ng/ml。10月23日TSH促甲狀腺素4.463 mU/L，B超示卵泡數(shù)量少3～5個(gè)。癥見納食可，睡眠可，大小便正常，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷不孕，辨證屬腎陰虛，治宜滋腎陰、促排卵，給予養(yǎng)泡煲1個(gè)，IVF-促排8付加減，熟地、百合、山藥、蓮肉、桑椹子、覆盆子、菟絲子、枸杞子、甘草。促排的第1天到第8天治療，促排煲2個(gè)治療。取卵4個(gè)空泡考慮失敗的原因是患者卵巢功能低下，未能給予中醫(yī)藥滋腎陰長(zhǎng)卵泡治療，只給予促排治療，故取卵泡為空泡。2014年12月30日復(fù)診，因IVF-ET失敗，給予助卵14付，月經(jīng)后服用促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)，藥物組成：黨參、黃芪、白術(shù)、黃精、三七花、桑椹子、黑枸杞、月季花、橘葉。內(nèi)炎6付，經(jīng)期服用，藥物組成：黨參、黃芪、白術(shù)、蒲公英、紫花地丁、木槿花、兩面針、石見穿、生麥芽、生雞內(nèi)金、珍珠母，6劑水煎服，每日1劑。2015年3月22日復(fù)診，欲行拮抗劑進(jìn)周，給予IVF-促排8付，促排煲2個(gè)，養(yǎng)泡煲3個(gè)治療。2015年4月拮抗劑進(jìn)周取卵5枚，受精2枚。2015年4月7日復(fù)診：4月9日移植2個(gè)胚胎，IVF養(yǎng)胎方12付，藥物組成：黨參、黃芪、白術(shù)、蘇梗、山茱萸、山藥、蓮須、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、寄生、川斷、甘草，著床煲2個(gè)輔助著床治療。2015年4月18日復(fù)診：自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，給予養(yǎng)胎10付，安胎煲2個(gè)保胎治療。2015年4月30日復(fù)診：移植22 d，其友代訴已孕，二便調(diào)，4月27日β-HCG為7047IU/L，P為190.8 nmol/L，給予 養(yǎng)胎10付，安胎煲2個(gè)治療。2015年5月7日復(fù)診：移植29 d，5月4日查β-HCG為37282IU/L，P為190.8 nmol/L，5.8B超提示孕囊32×13 mm，卵黃囊3.5 mm，胚芽3.1 mm。其夫代訴二便調(diào)，睡眠質(zhì)量差， 給予養(yǎng)胎10付， 安胎煲2個(gè),后未行隨訪。

按語(yǔ)：患者為卵巢低反應(yīng)患者，初診有腎陰虛表現(xiàn)，因患者給予拮抗劑方案已進(jìn)入周期，只能給予促排卵治療，未能給予滋腎健脾促卵泡生長(zhǎng)，故取卵泡為空泡，IVF-ET失敗后給予助卵湯，月經(jīng)后服用促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)，經(jīng)期服用內(nèi)炎方清掃著床環(huán)境治療，治療3個(gè)月后再次進(jìn)入周期，給予促排治療，取卵泡5枚、受精2枚給予移植，同時(shí)給予養(yǎng)胎方及著床煲促進(jìn)著床治療，自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，給予養(yǎng)胎方及安胎煲保胎治療。卵巢低反應(yīng)行IVF-ET進(jìn)周前的治療很關(guān)鍵，卵泡才能發(fā)育，進(jìn)入周期后的隨周期治療也很重要，能促進(jìn)卵泡的發(fā)育排出和胚胎著床及長(zhǎng)養(yǎng)，有助于IVF-ET的成功。