宋軍調(diào)睡眠治療慢性病的思路與方法

焦雨歡，張 喜，宋 軍△

(1.南陽市第一人民醫(yī)院，河南 南陽 473000； 2.中國中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，北京 100700)

宋軍教授是中國中醫(yī)科學(xué)院研究員，博士研究生導(dǎo)師，第六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，臨證30余年，擅用經(jīng)方治療疑難重癥，對慢性病防治有獨(dú)到認(rèn)識。慢性病即慢性非傳染性疾病(noninfectious chronic diseases, NCDS)的簡稱，也可稱之為“慢性病”，是對一組起病時間長、缺乏明確病因證據(jù)、一旦發(fā)病其病情遷延不愈的非傳染性疾病的概括性總稱，它涵蓋了心腦血管疾病、癌癥、糖尿病、精神疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)病等常見疾病。有數(shù)據(jù)顯示[1]，目前我國的慢性病患者已超過3億人，慢性病致死人數(shù)已占據(jù)我國因病死亡人數(shù)的80%以上，導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)占到總疾病負(fù)擔(dān)的70%。同時，以高血壓、糖尿病、冠心病等為代表的慢性病已呈年輕化趨勢，嚴(yán)重影響人民的生活質(zhì)量和身體健康，因此防治慢性病已經(jīng)成為擺在我們面前的嚴(yán)峻任務(wù)。

1 慢性病與睡眠

近幾十年來，隨著人們生活節(jié)奏不斷加快，生存競爭日趨激烈，人際關(guān)系也更加復(fù)雜，工作、生活壓力和社會心理壓力不斷加大。另外，隨著科學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步、發(fā)展，人們文化娛樂生活水平大大提高，其娛樂休閑工具越來越多，在上述問題面前，睡眠似乎就顯得有點(diǎn)浪費(fèi)，正常的睡眠常常被無情地?cái)D占，睡眠不足的問題就變得更加嚴(yán)重。我們在臨床上經(jīng)常會遇到最初該睡時候不想睡，以至于后來想睡睡不著的患者。失眠在人群中所占比例是驚人的。流行病學(xué)研究顯示[2]，一般人群中約有30%～48%有失眠癥狀，約25%的人對睡眠不滿意，10%～15%的人會因慢性失眠導(dǎo)致明顯的白天勞累。中國慢性病及其危險因素監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn)[3]，失眠障礙或睡眠質(zhì)量差在女性和老年人群中更為普遍。睡眠不足或失眠不但會影響日間的生活、工作質(zhì)量，還會帶來嚴(yán)重的健康問題?，F(xiàn)代研究顯示，睡眠不足或失眠可以增加肥胖[4]、2型糖尿病[5]、高血壓病[6]、抑郁癥[7]、心肌梗塞[8]、腦卒中[9]以及某些惡性腫瘤[10]等慢性病的患病風(fēng)險，甚至影響人的壽命[11]。另外，睡眠不足或睡眠障礙還能導(dǎo)致人的免疫功能紊亂，使人容易感染疾病，如易患感冒、伴發(fā)感染等，同時缺乏睡眠還會影響疾病的康復(fù)。由此不難看出，睡眠在維持人們身體健康中所起的重要作用。

失眠或睡眠不足的人群是非常龐大的，由此而引起的慢性病也是層出不窮的，可以源源不斷地向各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸送種類繁多的慢性病患者。通過調(diào)整慢性病患者的睡眠狀況，可以改善慢性病患者的睡眠質(zhì)量，增強(qiáng)患者對疾病的抵抗和修復(fù)能力，減少患慢性病的機(jī)會，就有可能成為阻斷失眠或睡眠不足與慢性病發(fā)生發(fā)展惡性循環(huán)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

我們在臨證中發(fā)現(xiàn)，患慢性病來門診診療的患者普遍存在失眠、睡眠不足、睡眠節(jié)律紊亂等問題。曾經(jīng)有學(xué)生粗略統(tǒng)計(jì)就診于宋軍門診患者的睡眠狀況，結(jié)果顯示有超過九成的患者存在上述3種狀況。患者普遍存在的睡眠問題也為我們的“調(diào)睡眠、治慢病”的治療理念提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。對于慢性病患者，首先通過調(diào)理患者的睡眠包括改善患者的睡眠質(zhì)量，調(diào)整患者的睡眠時長和患者的生物節(jié)律等來治療患者的疾病。在睡眠狀況得到比較滿意的改善后，再針對其具體疾病進(jìn)行調(diào)治。有些患者在調(diào)理睡眠的過程中，所患疾病已經(jīng)可以得到較好的控制和改善。

2 中醫(yī)對睡眠的認(rèn)識

在中醫(yī)看來，睡眠是人最基本的生理功能，涉及到人體的陰陽?！鹅`樞·口問》將睡眠-覺醒節(jié)律性變化歸之為陰陽的變化：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”，為晝寤、夜瞑的人體生物節(jié)律變化現(xiàn)象提供了理論支撐。人作為生活在天地間的生物體，與自然的關(guān)系極為密切，人的身體狀況是受外界環(huán)境影響的，人應(yīng)當(dāng)順應(yīng)自然界的變化?！端貑枴けＣ握摗分赋觯骸叭艘蕴斓刂畾馍?，四時之法成?！碧烊讼鄳?yīng)是我國古代哲學(xué)的基本觀念之一，也是中醫(yī)的基本指導(dǎo)思想。《素問·金匱真言論》中有“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也。故人亦應(yīng)之”，很好地詮釋了人體晝寤、夜瞑變化的現(xiàn)象，是人順應(yīng)自然的一個具體表現(xiàn)，也是維護(hù)身體健康的基本保障。反之，長期倒班就容易引起身心健康問題，涉及晝夜節(jié)律打亂的輪班工作，在世界衛(wèi)生組織的國際癌癥研究機(jī)構(gòu)致癌物清單中更被歸為2 A類致癌物[12]。

《靈樞·營衛(wèi)生會》還用營衛(wèi)氣盛衰解釋少壯之人與老人睡眠狀況差異的原因：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，榮衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少，而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！庇纱丝梢姡吲c人體氣血的盛衰、肌肉的榮枯、經(jīng)脈的通暢與否都有著密切關(guān)系，是人體健康狀況的綜合體現(xiàn)。同時我們從上面文字中還可以發(fā)現(xiàn)，“晝不精，夜不瞑”其實(shí)是互為因果的，晝不精，昏昏欲睡，碎片化睡眠，或者日間的過多睡眠也會導(dǎo)致夜間的不瞑；夜間的睡眠障礙會引起或加重晝不精。上文還指出了臨床的治療原則和調(diào)理方法，通過調(diào)整患者氣血營衛(wèi)的虛實(shí)狀態(tài)，糾正營衛(wèi)的失和狀態(tài)，使人體氣血充盈；通過調(diào)養(yǎng)人體脾胃，使肌肉得到滋養(yǎng)，恢復(fù)其豐滿滑潤的狀態(tài)；通過理氣活血通脈，使其氣道得通、氣血運(yùn)行恢復(fù)正常，睡眠就會自然恢復(fù)正常。我們經(jīng)常說睡眠的正常與否不僅是臨床患者的一個癥狀體現(xiàn)，它更是身體機(jī)能是否正常的晴雨表，反映出身體的基本狀況；睡眠障礙患者或伴有失眠的患者，通過適當(dāng)?shù)闹委?，隨著患者睡眠狀況的不斷改善，身體健康也在得以逐漸恢復(fù)。因此也可以說，睡眠是檢驗(yàn)臨床療效最簡單、最快捷的方法和標(biāo)準(zhǔn)。

3 慢性病調(diào)治的基本原則和思路

近10余年來，宋軍一直從調(diào)整患者的睡眠狀態(tài)入手，治療涵蓋內(nèi)外兒婦等科室，涉及神經(jīng)、心血管、呼吸、消化、內(nèi)分泌、泌尿生殖等系統(tǒng)的眾多疾病，大多收到了較好的臨床療效。從《內(nèi)經(jīng)》中不難看出，許多雜病可以導(dǎo)致睡眠障礙的問題。同時，許多臨床重要治療原則也多源于《內(nèi)經(jīng)》，書中涉及治療失眠的內(nèi)容相當(dāng)豐富。除了上述我們提到的調(diào)治失眠三法外，還有諸多論述。在《素問·逆調(diào)論》中對胃失和降及水氣內(nèi)停所致的“不得臥”進(jìn)行了較為詳細(xì)的分析和論述，如“不得臥而息有音者，是陽明之逆也，足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也。陽明者，胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也。《下經(jīng)》曰：胃不和則臥不安”。胃失和降是臨床較為常見的失眠病因之一，若中焦運(yùn)化失職、氣機(jī)升降失序，上擾心神影響夜間睡眠，當(dāng)以消導(dǎo)、和胃、降逆為其治療：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”，則與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說心肺功能障礙影響睡眠頗為相似，當(dāng)以溫陽化飲、溫陽利水為主要治療原則。《素問·評熱病論》中也提到：“諸水病者，故不得臥，臥則驚，驚則咳甚也。”由此可見，水濕內(nèi)停也是導(dǎo)致不得臥的重要原因之一。

在《靈樞·邪客》中還對邪氣客于五臟六腑的病機(jī)、治療及臨床療效作了詳細(xì)的記錄：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷,不得入于陰，陰虛，故目不瞑……補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪。飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至。”對新發(fā)之病和久病患者的治療效果進(jìn)行了較為客觀的描述。新發(fā)者由于邪隨汗出，復(fù)杯則臥，久病者則需3次左右的治療。其方中所用的半夏，現(xiàn)今也經(jīng)常被用于失眠的患者，在辨證的基礎(chǔ)上重用半夏可以起到較好的鎮(zhèn)靜安神作用。

此外，臨床還有胸中郁熱的梔子豉湯證、心腎不交的交泰丸證、痰熱上擾的黃連溫膽湯證等。臨證之時，還要考慮情志因素對睡眠的影響，我們觀察到，越來越多患者的睡眠障礙及其他疾病都與其情志不遂有關(guān)。而情志問題可以進(jìn)一步導(dǎo)致或加重臟腑功能失調(diào)和睡眠障礙，兩者之間互為因果，使慢性疾病在惡性循環(huán)中不斷惡化。

4 典型病案

在上述原則的指導(dǎo)下，宋軍在臨床上治療了眾多患者，大多收到了較好的臨床療效，現(xiàn)選其中2個驗(yàn)案以饗同道。

案1：閆某某，男，70歲，反復(fù)發(fā)作喘咳10余年，常年吸食激素及舒張支氣管藥物，2015年11月12日來診。既往入冬時分，每因外感致急性發(fā)作且需住院治療?；颊咂饺蘸粑?、胸悶、息粗，呼吸困難，動則喘甚伴咳嗽，咯吐黃痰，痰不易出，心悸甚，納食減少，口渴，睡眠總時間小于4 h，聽診兩肺滿布哮鳴音，雙肺底可聞及濕羅音。端坐呼吸，說話常有中斷，心率98次/min，舌紅苔黃膩，脈滑。平素使用沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入及氨茶堿口服。西醫(yī)診斷慢性喘息性支氣管炎，中醫(yī)診斷哮喘，辨證屬外感風(fēng)寒、內(nèi)蘊(yùn)痰熱，治以清熱化痰、宣肺平喘。方擬大青龍湯加減：生麻黃6 g，生姜12 g，桂枝9 g，生石膏30 g，苦杏仁6 g，炙甘草6 g，大棗45 g，石菖蒲12 g，清半夏6 g，黃芩9 g，蘇子9 g，桃仁12 g，紫菀12 g，柴胡6 g，大棗60 g，柴胡6 g，枳實(shí)12 g，黨參6 g，首烏藤15 g，7劑水煎服，每日1劑，溫分2服。囑其家屬定時拍背助其排痰。服藥3劑后患者氣喘、胸悶減輕，7劑后可適當(dāng)仰臥，睡眠改善，夜間后總睡眠達(dá)5 h以上。上方去柴胡、首烏藤、枳實(shí)、厚樸，加款冬花9 g、化橘紅9 g、桔梗6 g，7劑后患者喘促、呼吸困難明顯緩解，囑適當(dāng)增加活動量，夜間總睡眠時間維持在6 h左右，聽診僅右肺底可聞及散在的濕羅音。效不更方，后續(xù)治療以大青龍湯為主方加減用藥，患者喘促氣急大為好轉(zhuǎn)，沙丁胺醇?xì)忪F劑減量，可平地走路1 km。隨訪半年病情緩解，基本停服西藥，生活質(zhì)量明顯改善。該患者喘咳10余年，虛實(shí)夾雜，發(fā)作時肺氣郁痹，清肅失常，痰隨氣升，氣因痰阻搏結(jié)阻于氣道而發(fā)哮喘，喘促胸悶影響睡眠。通過宣降氣機(jī)、引痰外出、調(diào)理睡眠，使升降復(fù)常，氣平喘定，夜眠全安。辨證精準(zhǔn)、用藥得當(dāng)是臨床獲效的關(guān)鍵所在。隨著睡眠狀況的改善，原有的喘咳問題也得以快速改善。睡眠狀況的改善實(shí)際上是疾病向愈、陰陽趨于平衡的一個重要標(biāo)志。中醫(yī)有“效不更方”之說，堅(jiān)持原有的治療方向，不斷調(diào)整患者生活方式，從整體角度辨證治療是慢性病治療的基本原則。中醫(yī)調(diào)睡眠切忌堆砌大量具有重鎮(zhèn)、寧心、安神的中藥，如此做法短期確實(shí)比較容易見效，有如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的安眠藥，隨著時間的推移，患者會感覺藥物的作用越來越差甚至失去作用，還有可能進(jìn)一步加重患者的心理負(fù)擔(dān)。

案2：王某，女，49歲，2017年9月30日初診：反復(fù)咳嗽伴氣急胸悶3年余，在他院就診后確診為過敏性哮喘。平日哮喘發(fā)作頻繁，自訴遇粉塵喘咳胸悶加重需住院治療，長期吸服沙丁胺醇、丙酸倍氯米松等。癥見咳嗽氣逆、胸悶、動則加重且活動受限。近1個月來時有乏力頭暈，活動受限，惡心嘔吐，口渴咽干，胃脘部脹滿不舒，納少，夜寐欠安，每晚入睡時間在2 h左右，夜間醒來5～6次，大便溏結(jié)不調(diào)，小便尚可，舌紅苔薄膩，脈沉緩。西醫(yī)診斷過敏性哮喘，中醫(yī)診斷哮喘，辨證屬痰濕壅肺，治以化痰除濕、理氣降逆。方擬半夏瀉心湯加減：清半夏9 g，黨參6 g，黃芩9 g，干姜9 g，黃連3 g，炙甘草6 g，厚樸9 g，桃仁12 g，枳實(shí)12 g，杏仁6 g，柴胡9 g，大棗60 g，石菖蒲12 g，首烏藤15 g，9劑水煎服，每日1劑，每日2～3次溫服。二診：患者上方服1劑后胸部滿悶、喘息氣急的癥狀基本緩解，可以不用噴吸西藥，天黑后自覺困倦難忍，睡眠轉(zhuǎn)佳。服用2劑后活動基本無氣急的狀況，飲食、睡眠均好且停用西藥。服3劑后自覺完全恢復(fù)正常，電話要求停服中藥，謂已痊愈。但囑繼服余藥，隨訪月余哮喘未發(fā)作。“辛以通陽，苦以清降”，半夏瀉心湯益氣和胃、除濕化痰，雖無安神方藥，卻能收寧心安眠之效，可謂不專治卻收其效。

在慢性病不斷地給患者帶來痛苦、給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)、給社會帶來巨大壓力的今天，希望通過我們不懈的努力和探索，調(diào)整患者睡眠狀況，重建患者身體的陰陽平衡，達(dá)到改善生活質(zhì)量、幫助其逐漸康復(fù)的目的，并探索出一條具有中國特色的慢性病防治的有效途徑。