“目中不了了”考辨?

王明強(qiáng)

(南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)國(guó)學(xué)研究所，南京 210023)

“了了”一詞在醫(yī)籍中常用于描述目睛的生理和病理狀態(tài)，其首見(jiàn)于《傷寒論》，后世醫(yī)籍多予以沿用?！秱摗分泄渤霈F(xiàn)“目中不了了”2處，皆為描述陽(yáng)明腑實(shí)急下癥中眼目的病理狀態(tài)。其中一處出現(xiàn)在《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》：“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無(wú)表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯?！绷硪惶幊霈F(xiàn)在《辨可下病脈證并治》，內(nèi)容基本相同，僅最后改為“宜大承氣、大柴胡湯”。

上述兩條中“目不了了，睛不和”為臨床辨證之關(guān)鍵。“大便難，身微熱”并不足據(jù)以研判為急下之危癥，其關(guān)目即在于“目中不了了，睛不和”。但歷代醫(yī)家對(duì)“目中不了了”的訓(xùn)釋卻多有歧說(shuō)。概而言之其視角有二：一是從病人感受著眼，認(rèn)為“了了”意義為“眼睛視物清楚”，反之，“不了了”則指“眼睛視物不清”。一是從醫(yī)者對(duì)病者的觀察著眼，認(rèn)為“目中不了了”是醫(yī)家所觀察到病人目睛所呈現(xiàn)的狀態(tài)，意指眼睛不精明、鮮活。更有醫(yī)家直觀描述為眼目昏昧不可全睹。如《馮氏錦囊秘錄·雜癥大小合參卷十·傷寒望色》：“不了了者，謂見(jiàn)一半目，不見(jiàn)一半目是也。”亦有醫(yī)家同時(shí)從兩種視角予以訓(xùn)釋，如《傷寒貫珠集·陽(yáng)明篇上·陽(yáng)明正治法·大承氣湯證九條》言：“目中不了了者”為“目光不精而視物不明也”。訓(xùn)釋的視角不同看似無(wú)關(guān)緊要，但一為醫(yī)家診治時(shí)主動(dòng)明察所得，一為病家描述醫(yī)生被動(dòng)所得，實(shí)關(guān)臨床診治之關(guān)鍵。究竟何者為是，現(xiàn)嘗試予以考釋明證如下。

1 “目中不了了”為醫(yī)家觀察病人所得

古代醫(yī)家已對(duì)臨診時(shí)“目不了了，睛不和”病情信息獲取路徑有所關(guān)注。如《傷寒辨注·辨陽(yáng)明病脈證并治法》認(rèn)為“不了了”為“病人之目，視物不明了也”，是來(lái)自于病家感受，而“睛不和”則為醫(yī)者診視所得，“乃醫(yī)者視病人之睛光，或昏暗，或散亂，是為不和”。究竟“目不了了”是病家“視物不清”，還是醫(yī)家觀察病者所得。經(jīng)綜合分析，筆者認(rèn)為其義應(yīng)以醫(yī)者察目所得病家眼目外在表征為確，理由如次。

1.1 從語(yǔ)法上分析

倘若“了了”“不了了”是病家描述視物不清，則“了了”“不了了”前應(yīng)為動(dòng)詞。但《傷寒論》原文為“目中不了了”，顯然是描述所觀察到病人眼目中的情形。盡管后世醫(yī)籍中有“目不了了”的用語(yǔ)，如題名為劉完素的《傷寒直格論方·習(xí)醫(yī)要用直格·諸可下證》：“或六七日不大便，目不了了，睛不和，無(wú)表里證”，但皆為《傷寒論》此二條中“目中不了了”的沿用與演化。即使僅就“目不了了”來(lái)看，盡管“目”有動(dòng)詞“視”義，但除非在句子最后，一般并不單獨(dú)使用，而是后加介賓詞組或曰“目之”，或后直接跟所“目”之賓語(yǔ)。而且后世醫(yī)籍除“目不了了”的用語(yǔ)外，尚有“睛不了了”“目睛不了了”“目睛了了”等類似用語(yǔ)，而“睛”“目睛”并無(wú)用作動(dòng)詞之例，用“活用為動(dòng)詞”加以訓(xùn)釋亦頗感牽強(qiáng)。

1.2 從四診上分析

考之后世醫(yī)籍，多在望診察目之法中談及目睛“了了”與“不了了”?！吨形鳒?zé)岽狻げ炷糠ā吩疲骸皞叵扔^兩目。目中不了了，尚為可治之候；直視則為不治之疾?！笨梢?jiàn)觀其目重在觀其神，以研判病情。當(dāng)然“視物不清”可通過(guò)問(wèn)診獲知，但倘若病情危重，人神昏不清，如何回答醫(yī)家詢問(wèn)。再者，倘遇小兒如何施之問(wèn)診?！吨赜啅V溫?zé)嵴摗責(zé)峥傉摗ふ撔簻責(zé)帷吩疲骸氨嫱?。凡小兒目瞪神呆，即為熱聚腦體之征，見(jiàn)此癥者，其勢(shì)多險(xiǎn)。故《傷寒論》于目不了了、睛不和者，用大承氣湯急下之。蓋熱傷于腦，正與此同?！?/p>

1.3 從病因病機(jī)分析

《傷寒論》上述陽(yáng)明腑實(shí)證之所以出現(xiàn)“目中不了了，睛不和”的癥狀，是由于“邪熱內(nèi)甚，上熏于目”“陽(yáng)火亢極，陰水欲枯”。《傷寒溯源集·陽(yáng)明中篇·正陽(yáng)陽(yáng)明證治·陽(yáng)明胃實(shí)》認(rèn)為之所以出現(xiàn)“目中不了了”，病機(jī)在于“邪熱伏于里而耗竭其津液也”，其引經(jīng)云：“五臟六腑之精，皆上注于目。熱邪內(nèi)爍，津液枯燥，則精神不得上注于目，故目中不了了睛不和也。此終為邪熱內(nèi)實(shí)于里也”。《傷寒懸解·陽(yáng)明經(jīng)上篇·大承氣證》認(rèn)為肝開(kāi)竅于目，目中不能了了、睛不和是由于“胃火傷及厥陰，血亡木枯，目系干硬”。里熱傷陰，上熏于目，必然導(dǎo)致目睛晦暗無(wú)光，視物不清。究竟二者何為辨證之標(biāo)準(zhǔn)。似應(yīng)以目睛的外在呈現(xiàn)為宜，易于觀察和判斷。而視物不清不但帶有病人的主觀性，而且導(dǎo)致視物不清的原因除陰血不足之外尚有很多，難以作為辨證之關(guān)目。

2 “了了”“不了了”是對(duì)眼睛是否明亮精光的描述

2.1 “了”有假借為“憭”義

就目前的文獻(xiàn)來(lái)看，“了”字出現(xiàn)最早的字義是表示終結(jié)、結(jié)束、了結(jié)。次常用的義項(xiàng)是決斷、決定，為前一個(gè)義項(xiàng)的引申義。后“了”虛化為漢語(yǔ)助詞，用在動(dòng)詞、形容詞后面表示完成態(tài)，也是這個(gè)義項(xiàng)的引申用法。上述“了”字常用義項(xiàng)用以訓(xùn)釋“目中不了了”均難釋其義。除了以上字義，“了”在中古時(shí)期，還有一個(gè)重要用法，那就是假借為“憭”字來(lái)表示聰慧、明白，《說(shuō)文解字注·了部》：“了……假借為憭悟字”。《說(shuō)文解字·心部》：“憭，慧也”。《玉篇·了部》《廣韻·筱韻》《集韻·筱韻》：“了，慧也”?！逗鬂h書(shū)·孔融傳》言孔融“小而聰了”“聰了”即聰慧的意思。進(jìn)而引申為明白、懂得，晉·郭璞《爾雅序》：“其所易了，闕而不論”?！耙琢恕奔礈\顯易懂。再引申為淸楚、明晰，《抱樸子·內(nèi)篇·至理》云：“誠(chéng)其所見(jiàn)者了，故棄之如忘耳”。言見(jiàn)識(shí)清透，超越凡俗，不以萬(wàn)物累心。

2.2 “目中不了了”之“了了”本字應(yīng)為“憭憭”

就“了了”而言，其最早出現(xiàn)于《釋名·釋用器》：“枷……或曰了了，以杖轉(zhuǎn)于頭?！边@是拍打谷物的一種農(nóng)具，與我們要探討的問(wèn)題毫無(wú)關(guān)涉。考察與《傷寒論》成書(shū)同時(shí)代及前后文獻(xiàn)，“了了”一詞另有二義：一為“聰慧”?！逗鬂h紀(jì)·孝獻(xiàn)皇帝紀(jì)》中言孔融“小時(shí)了了”，與《后漢書(shū)·孔融傳》中的“聰了”同義。一為“明白，清楚”。晉·張華《博物志》卷七：“有發(fā)前漢時(shí)冢者，人猶活……問(wèn)漢時(shí)宮中事，說(shuō)之了了，皆有次序”。“說(shuō)之了了”即能將漢時(shí)宮中之事說(shuō)得清清楚楚。此皆為“了”之假借義，本字應(yīng)為“憭”。故而“目中不了了”之“了了”就其本字而言，應(yīng)為“憭憭”?！队衿ば牟俊罚骸皯?，意精明也”?！墩f(shuō)文解字·心部》：“憭，慧也”。段玉裁注：“《方言》：‘愈，或謂之慧，或謂之憭。’郭云：‘慧、憭，皆意精明?！矗稄V韻》曰：‘了者，慧也?！w今字假了為憭，故郭注《方言》已云‘慧了’，他書(shū)皆云‘了了’”。考之醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，中醫(yī)學(xué)中確有用“慧”“不慧”描述眼睛的生理和病理狀態(tài)，如《溫?zé)峤?jīng)緯·仲景疫病》：“熱多者，目赤脈多，睛不慧?！睏钏貓@評(píng)注云：“凡疫證，目睛必不了了”，即以“不了了”來(lái)解釋“不慧”。

2.3 “目中不了了”之“了了”有訓(xùn)釋為“瞭瞭”者

后世醫(yī)家對(duì)目睛之“了了”“不了了”的注釋多予以語(yǔ)意解釋，很少有從語(yǔ)言文字上予以考釋。值得關(guān)注者為方有執(zhí)《傷寒論條辨》：“了了，猶瞭瞭也?！薄夺t(yī)碥·四診·望色·察目》中何夢(mèng)瑤注“目睛不了了”亦云：“不了了，猶不瞭瞭，火黃而朦朧也。”“瞭”字《說(shuō)文解字》失收，《說(shuō)文解字詁林》云：“《說(shuō)文》無(wú)‘瞭’字。憭，慧也，是正體?；蹌t生明，趙注亦足引申其義也。按，惛訓(xùn)不憭，憭本兼明義”。認(rèn)為“憭”為“瞭”之正體，此說(shuō)并不一定正確，但二者之間系出同源確為無(wú)疑。瞭，從目，尞聲，本義指眼珠明亮?！队衿つ坎俊罚骸澳棵饕病！薄稄V韻·蓧韻》：“目睛明也?！泵献酉嗳艘阅浚睹献印るx婁上》：“胸中正，則眸子瞭焉。”漢·趙岐注：“瞭，明也?！贬t(yī)籍中多有使用“瞭瞭”描述睛目者，如《外科鈐》：“肩項(xiàng)不便，四肢沉重，目視不正，睛不瞭瞭，食不知味，音嘶聲敗，四肢浮腫，多日不潰者，真氣之虛也。”

綜上所述，《傷寒論》中“目中不了了”是醫(yī)家望診所得，“了了”義指眼睛明亮、鮮活、有光彩，“不了了”則指眼神黯淡無(wú)光。當(dāng)然，由此證候，病人自然視物不清，并無(wú)疑異。但明辨“目中不了了”是醫(yī)家望診所得，正是提醒醫(yī)家明了傷寒必先觀兩目之要義，認(rèn)清此為大承氣湯證之關(guān)目，倘不明此，極易誤治傷人?！督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》佐景曾記一誤治醫(yī)案，言一男子感病數(shù)日，腹中微痛，醫(yī)家以四逆散作湯與之服用，痛雖略減，但目中之不了了更顯。由于不能明辨“大承氣湯證”，病人其夜即失治而亡。佐景感嘆云：“由上實(shí)驗(yàn)證之，目中不了了，睛不和，確為至危至急之候。雖傷寒不過(guò)六七日，無(wú)表里證，身但微熱，大便但難而不結(jié)，即為實(shí)，當(dāng)急下之，宜大承氣湯。仲圣筆之于論，固甚明了也。果能治之得法，獲效亦捷”。