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    癌性疼痛證治體會*

    2019-01-08 10:12:02范鐵兵楊志旭
    中國中醫(yī)急癥 2019年4期
    關(guān)鍵詞:寧心安神通則癌性

    范鐵兵 楊志旭

    (1.中國中醫(yī)科學(xué)院,北京 100700;2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京 100091)

    癌性疼痛是癌癥患者最常見的并發(fā)癥,早期癌癥患者中發(fā)病率約為15%,中晚期癌癥患者中發(fā)病率高達(dá)60%~90%,其中70%以疼痛為主要癥狀,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。臨床主要采用“三階梯藥物止痛法”治療癌性疼痛,鎮(zhèn)痛效果較確切,但存在藥物依賴性強(qiáng)、成癮性大、難以降階梯用藥等局限性[3-4]。中醫(yī)藥治療癌性疼痛具有方法豐富、療效較好、副作用小等優(yōu)勢[5]。筆者運(yùn)用中藥治療癌性疼痛取得了較滿意的療效,現(xiàn)將體會簡述如下。

    1 病因病機(jī)

    中醫(yī)學(xué)無“癌性疼痛”的病名,但有相關(guān)癥狀描述記載。《素問·玉機(jī)真藏論》云“大骨枯槁,大肉陷下,胸中氣滿,喘息不便,內(nèi)痛引肩項(xiàng),期一月死,真藏見,乃予之期日”。該描述與晚期肺癌疼痛及預(yù)后相似?!吨夂髠浼狈健吩啤爸勿畋┌Y,腹中有物如石,痛如刺,晝夜啼呼,不治之,百日死”,該記載與重度癌性疼痛相似,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“癌性疼痛”屬于“痛證”范疇,病因可見于六淫邪毒、飲食失調(diào)、七情內(nèi)傷及正氣虧虛,基本病機(jī)為“不通則通”和“不榮則痛”[6-7]。 多數(shù)醫(yī)家亦認(rèn)為不通則痛、不榮則痛是癌性疼痛的基本病機(jī)[8-12],尚有醫(yī)家從寒論治[13]。不通則痛是外感邪毒、氣滯、痰阻、血瘀等致經(jīng)脈閉阻不通,陰陽之氣相搏,氣血逆亂,攻沖經(jīng)脈而出現(xiàn)疼痛[14]。誠如《丹溪心法》云“痰因氣滯而聚,既聚則礙其路,道不得運(yùn),故痛作也”。《醫(yī)醇賸義·諸痛》云“人之一身,自頂至踵,皆有痛病。其始也,或因于風(fēng),或因于寒,或因于火,或因于氣,病各不同,而其氣凝血滯則一也”?!杜R證指南醫(yī)案》云“積傷入絡(luò),氣血皆瘀,則流行失司,所謂痛則不通也”。針對癌性疼痛而言,各種致病因素作用于機(jī)體,久居體內(nèi),由氣及血,由血入絡(luò),氣血津液運(yùn)行失常而發(fā)為癌腫,癌腫亦影響氣血津液的正常運(yùn)行,加重氣滯、血瘀、痰凝,形成惡性循環(huán),發(fā)為疼痛。不榮則痛是各種原因?qū)е碌臍?、血、陰、陽虛損,使臟腑、經(jīng)脈失于溫煦、滋潤、濡養(yǎng)而發(fā)生的疼痛[14]。誠如《素問·舉痛論》云“脈泣則血虛,血虛則痛”。針對癌性疼痛而言,癌腫日久,耗損氣血,氣血虧虛,不能濡養(yǎng)臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸而產(chǎn)生疼痛。

    筆者認(rèn)為,癌性疼痛的主要病機(jī)除“不通則痛”“不榮則痛”以外,尚應(yīng)包括“諸痛屬心”。《素問·至真要大論》云“諸痛癢瘡,皆屬于心”。唐·王冰對此注解云“心寂則痛微,心躁則痛甚,百端之起,皆自心生,痛癢瘡瘍,生于心也”。這表明疼痛的產(chǎn)生與心密切相關(guān),為“諸痛”從心論治奠定了理論基礎(chǔ)[14]。心與癌性疼痛的密切關(guān)系與心主神明、主血脈密不可分。誠如《素問·靈蘭秘典論》云“心者,君主之官,神明出焉……主不明則十二官危,使道閉塞而不通,形大傷”。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來分析心與癌性疼痛之間的關(guān)系,除器質(zhì)性疼痛外,尚含有心因性疼痛,即心理因素能夠誘發(fā)或加重疼痛,其機(jī)制可能與周圍和中樞神經(jīng)敏化有關(guān)[15]。在癌性疼痛的生病過程中,不通則痛、不榮則痛及諸痛屬心多同時出現(xiàn),但根據(jù)患者的個體性,存在不同的側(cè)重點(diǎn)。

    2 治則治法

    基于癌性疼痛“不通則痛、不榮則痛、諸痛屬心”的主要病機(jī),針對不通則痛,以通絡(luò)止痛;針對不榮則通,以益氣養(yǎng)血;針對諸痛屬心,以寧心安神。不通則痛應(yīng)著眼于“通”字,寒凝經(jīng)脈者,溫陽祛寒以通;血瘀阻滯者,活血化瘀以通;痰濁凝滯者,祛痰化濁以通;氣機(jī)阻滯者,理氣行氣以通。不榮則痛著眼于“榮”字,陽氣虧虛者,溫陽益氣以榮;陰血不足者,滋陰養(yǎng)血以榮。諸痛屬心著眼于“心”字,重在寧心安神。不通已通,不榮已榮,心寧神安,則諸痛自除。因此,筆者認(rèn)為癌性疼痛的治則治法為“益氣養(yǎng)血,寧心安神,通絡(luò)止痛”。

    3 基礎(chǔ)方劑

    筆者遵循“方隨法立,藥從方出”的原則,結(jié)合首屆國醫(yī)大師郭子光教授在久病入絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)下創(chuàng)立的通絡(luò)方[16]及臨床實(shí)踐,創(chuàng)制了治療癌性疼痛的基礎(chǔ)方,即自擬扶正通絡(luò)湯。藥物組成:黃芪30~60 g,當(dāng)歸10~15 g,生地黃 10~15 g,陳皮 10~15 g,清半夏 10~15 g,瓜蔞 15 g,延胡索 10~30 g,全蝎 6~10 g,地龍 10~20 g,僵蠶 15 g,白花蛇舌草 15~30 g,酸棗仁 10~20 g,柴胡6~15 g,珍珠母 15~30 g。方中黃芪補(bǔ)益肺脾,促進(jìn)氣血生化。當(dāng)歸專入血分,功善養(yǎng)血活血。生地黃養(yǎng)陰生津,補(bǔ)腎填髓,兼能清熱涼血。黃芪、當(dāng)歸、生地黃配伍,系三才湯化裁成來,重在補(bǔ)氣、養(yǎng)血、生津[17]。清半夏燥濕化痰,瓜蔞清熱化痰,陳皮健脾理氣化痰,三藥相合,祛痰通絡(luò)之功顯著增強(qiáng)。全蝎、地龍、僵蠶均為蟲類藥,其走竄通絡(luò)之功尤佳,配以延胡索活血止痛,止痛效果顯著。白花蛇舌草清熱解毒,消癰散結(jié),利尿除濕。酸棗仁養(yǎng)心安神,柴胡和解少陽,珍珠母重鎮(zhèn)安神,三藥配伍以寧心安神。全方配伍,功善益氣養(yǎng)血、寧心安神、通絡(luò)止痛。

    隨癥加減:伴食少納呆者,加焦三仙30~60 g,木香 10 g,健胃消食;伴大便溏稀者,加砂仁 6~10 g,炒白術(shù)15~30 g,滲濕止瀉;伴大便秘結(jié)者,加枳實(shí)10~15 g,生白術(shù) 15~30 g,通腑導(dǎo)滯;伴肝氣郁結(jié)者,加佛手 10~15 g,玫瑰花 6~12 g,疏肝解郁;伴失眠多夢者,加首烏藤 15~30 g,合歡皮 10~15 g,安神助眠;伴陰虛內(nèi)熱者,加地骨皮 10~15 g,知母 15~30 g,滋陰清熱;伴陽虛惡寒者,加制附子 6~15 g,干姜 3~10 g,溫陽散寒。

    4 病案舉例

    患某,女性,57歲,2017年7月因會陰部不適到某醫(yī)院就診,經(jīng)檢查高度懷疑宮頸癌,建議到??漆t(yī)院進(jìn)一步完善檢查。隨即患者到某??漆t(yī)院檢查,經(jīng)查確診宮頸癌Ⅳb期,無法行手術(shù)治療,采用放化療相結(jié)合的方式進(jìn)行治療。系統(tǒng)放化療5個多月后,因血小板、白細(xì)胞明顯降低,予升白針及升血小板針20余次注射,但未見明顯效果。于2018年2月13日遵醫(yī)囑回家調(diào)養(yǎng)。3月初繼續(xù)到該醫(yī)院注射升白針及升血小板針10余次,無效后回家調(diào)養(yǎng)。3月下旬因癌性疼痛就診于該院疼痛科,給予口服布洛芬緩釋片治療,并要求定期復(fù)查血常規(guī),監(jiān)測白細(xì)胞及血小板水平,待恢復(fù)正常后再次行放化療。2018年6月初疼痛加重,按“三階梯藥物止痛法”遵醫(yī)囑將止痛藥升階梯為洛芬待因緩釋片,每12小時1次,每次3片口服,止痛效果尚可。6月21日因右側(cè)脅肋部及腰部癌性疼痛再次出現(xiàn),遵醫(yī)囑將止痛藥升階梯為鹽酸羥考酮控釋片,患者僅服用2次后,因嚴(yán)重便秘(服用緩瀉藥后大便仍難以排出)而恢復(fù)口服洛芬待因緩釋片,每12小時1次,每次3片,但仍有明顯疼痛。故6月24日主因“右側(cè)脅肋部及腰部疼痛4個月,加重2周”前來就診。自訴24 h右側(cè)脅肋部及腰部均有疼痛,彎腰后直腰、低頭前傾、平臥起床疼痛加重。刻下:患者痛苦面容,行走緩慢,心緒低落,語聲低微,面色無華,眼瞼蒼白,食少納呆,睡眠欠佳,二便可,舌淡胖,苔白微膩,脈細(xì)弱。血常規(guī):PLT 58×109/L,WBC 3.32×109/L,HB 82 g/L。 PET-CT 示:第 8 胸椎及右側(cè)第8肋骨頭溶骨性骨質(zhì)破壞,伴代謝增高,考慮轉(zhuǎn)移。結(jié)合患者現(xiàn)病史及臨床表現(xiàn),診斷為:癌性疼痛,氣血虧虛,心神不寧,痰瘀互結(jié)證。治以益氣養(yǎng)血、寧心安神、通絡(luò)止痛。處方:自擬扶正通絡(luò)湯加減。藥物組成:黃芪 30 g,黨參 10 g,當(dāng)歸 12 g,生地黃 10 g,陳皮 12 g,清半夏 102 g,瓜蔞 15 g,延胡索 15 g,全蝎 6 g,地龍10 g,僵蠶 15 g,白花蛇舌草 30 g,酸棗仁 10 g,柴胡 6 g,珍珠母 15 g,焦三仙 30 g,茯苓 15 g,生白術(shù) 15 g,阿膠 6 g(烊化),炙甘草 6 g。 7劑,水煎至 400 mL,早晚分服。7月1日復(fù)診,患者自訴疼痛明顯減輕,食量較前增加,PLT 67×109/L,WBC 3.65×109/L,HB 94 g/L。 考慮藥已奏效,守方應(yīng)用,在上方基礎(chǔ)上加減,每7日調(diào)整處方,續(xù)服21劑,疼痛程度顯著降低,但仍為24 h持續(xù)性疼痛,食量如常,并將洛芬待因減量至每12小時1次,每次2片。以基礎(chǔ)方加減,續(xù)服14劑,24 h內(nèi)疼痛由持續(xù)性轉(zhuǎn)為間斷性疼痛,患者體重較前增加1 kg,PLT 92×109/L,WBC 3.83×109/L,HB 110 g/L?;颊咦杂X良好,無特殊不適,門診隨診治療。

    按:患者平日自覺體健,疏于檢查,確診即為宮頸癌Ⅳb期,喪失手術(shù)治療機(jī)會。考慮多種致病因素作用于機(jī)體日久,發(fā)為癌腫,患者出現(xiàn)右側(cè)脅肋部及腰部疼痛,部位固定,按之痛劇,頑固難愈,口服止痛藥后仍感疼痛,考慮久病入絡(luò),診斷為癌性疼痛。結(jié)合患者面色無華,語聲低微,眼瞼蒼白,食少納呆,脈細(xì)弱,PLT 58×109/L,WBC 3.32×109/L,HB 82 g/L 為氣血虧虛之證;心緒低落,睡眠欠佳,為心神不寧之證;疼痛部位固定,痛勢劇烈,考慮為血瘀之證;舌淡胖,苔白膩,考慮為痰濁內(nèi)盛之證。綜合分析,診斷為癌性疼痛,氣血虧虛,心神不寧,痰瘀互結(jié)證。方中黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草相合,益氣健脾,安中補(bǔ)虛。生地黃、當(dāng)歸、阿膠,滋陰養(yǎng)血生津。焦三仙消食開胃,化積除滯。酸棗仁、柴胡、珍珠母,疏肝解郁,寧心安神。清半夏燥濕化痰,瓜蔞清熱化痰,陳皮健脾理氣化痰,3藥相合,祛痰通絡(luò)之功顯著增強(qiáng)。全蝎、地龍、僵蠶為國醫(yī)大師郭子光創(chuàng)立之通絡(luò)方,配以延胡索,功善通絡(luò)止痛。白花蛇舌草清熱解毒,消癰散結(jié)。全方配伍,功奏益氣養(yǎng)血、寧心安神、通絡(luò)止痛之功,故能顯著減輕疼痛程度,縮短疼痛持續(xù)時間,減少止痛藥用量。

    5 結(jié) 語

    筆者認(rèn)為,癌性疼痛以不通則痛、不榮則痛、諸痛屬心為主要病機(jī),以益氣養(yǎng)血,寧心安神,通絡(luò)止痛為治則治法,以自擬扶正通絡(luò)湯為基礎(chǔ)方,能夠取得較滿意的臨床療效。今后,將采用隨機(jī)對照研究方法,對該方治療癌性疼痛的效果及作用機(jī)制進(jìn)行深入探討,以期為臨床提供具有循證價值的治療方案。

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