針灸治療多囊卵巢綜合征RCT國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

錢麗歡 劉步平 陳思達(dá) 李 靜 夏春玲

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovary Syndrome，PCOS)是稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素或胰島素抵抗、多囊卵巢為特征的內(nèi)分泌紊亂的癥候群，也是婦科常見病。它是一種嚴(yán)重影響婦女身心健康、生存質(zhì)量和生命安全的臨床常見難治性疾病。目前西醫(yī)治療PCOS以藥物及手術(shù)為主，盡管療效顯著，但副作用明顯，費(fèi)用較高；中醫(yī)無多囊卵巢綜合征(PCOS)病名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)運(yùn)用中醫(yī)辨證與辨病相結(jié)合的方法治療本病，療效顯著，尤其是針灸療效，無明顯毒副作用，成本低廉，值得進(jìn)一步深入與推廣。近年來，針灸治療PCOS的相關(guān)文獻(xiàn)迅速增長(zhǎng)，但質(zhì)量高低不一，很難科學(xué)客觀地評(píng)價(jià)療效，從而影響了針灸治療方法的推廣。

循證醫(yī)學(xué)是近二十年來臨床醫(yī)學(xué)中發(fā)展起來的一種新型臨床方法，它改變并規(guī)范了許多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物的使用原則及方法，讓治療方法更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。中醫(yī)藥學(xué)是中華民族的偉大寶庫，在理論和實(shí)踐中有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行中醫(yī)臨床研究，提高科學(xué)化和客觀化，必然對(duì)中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展起到不可估量的作用[1]。

有關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized Controlled Trials，RCT)報(bào)道較多，已有學(xué)者[2-4]對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，但均未同時(shí)運(yùn)用國(guó)際認(rèn)同的Cochrane Handbook 5.2.0和報(bào)告針刺臨床試驗(yàn)中干預(yù)措施的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture，STRICTA)對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，一旦納入低質(zhì)量文獻(xiàn)，極有可能提供不可靠證據(jù)甚至誤導(dǎo)臨床決策。

故本研究綜合運(yùn)用Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA兩個(gè)國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)國(guó)內(nèi)針灸治療PCOS的RCT文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，旨在為PCOS的臨床治療決策及高質(zhì)量RCT研究設(shè)計(jì)提供客觀數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 針灸治療PCOS的RCT，語種為中文或英文，發(fā)表時(shí)間和類型不限。排除重復(fù)文獻(xiàn)(不同數(shù)據(jù)庫重復(fù)檢出、不同類型重復(fù)發(fā)表、有中文發(fā)表的英文、原始數(shù)據(jù)被其他文獻(xiàn)包含的文獻(xiàn)等)，非RCT文獻(xiàn)(自身對(duì)照、新聞報(bào)道、臨床個(gè)案、理論探討、文獻(xiàn)綜述、文獻(xiàn)研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等)，及非PCOS文獻(xiàn)(PCOS繼發(fā)其他疾病)。

1.1.2 研究對(duì)象 PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)明確，年齡、性別、種族、病例來源不限。排除診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確的PCOS。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組為單純針灸或在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用針灸，針灸的選穴、方法、療程等不限。對(duì)照組為非針灸的其他措施。排除試驗(yàn)組為非針灸治療或聯(lián)合對(duì)照組不一樣的干預(yù)措施，及對(duì)照組含針灸治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 結(jié)局指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)明確且至少包括療效評(píng)價(jià)、癥狀改善、理化改變、不良反應(yīng)等指標(biāo)之一。

1.2 檢索策略

于2018年8月1日，計(jì)算機(jī)與手工結(jié)合，檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方醫(yī)藥期刊數(shù)據(jù)庫(WF)自建庫至檢索日所有針灸治療PCOS的RCT。檢索策略根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊(cè)、通過多次預(yù)檢索確定，主題詞與關(guān)鍵詞結(jié)合，盡量檢索各種同義詞。檢索式：主題=“多囊卵巢”或“PCOS”或“Polycystic Ovary Syndrome”+“針灸”或“針刺”或“電針”或“透刺”或“毫針”或“微針”或“腹針”或“頭針”或“耳針”或“體針”或“Acupuncture”或“Moxibustion”。

1.3 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2位經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)、與針灸治療PCOS無利益沖突的人員(排除PCOS的患者、家屬、診療康復(fù)干預(yù)者、診療或研究資金提供者、醫(yī)藥政策制訂者等)獨(dú)立完成，遵照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，先后閱讀題目、摘要確定初步納入文獻(xiàn)，再查閱全文確定最終納入文獻(xiàn)，最后提取作者、出版年份、干預(yù)措施、隨機(jī)、盲法、隱藏、脫落病例以及STRICT的6條標(biāo)準(zhǔn)17個(gè)細(xì)節(jié)[5]，運(yùn)用Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，每個(gè)細(xì)節(jié)根據(jù)作者是否報(bào)告回答“是”或“否”的回答，結(jié)果輸入Excel 2013，計(jì)算各個(gè)細(xì)節(jié)回答“是”的文獻(xiàn)數(shù)目及百分率，交叉校對(duì)，遇分歧則協(xié)商一致。必要時(shí)聯(lián)系原作者補(bǔ)充核實(shí)資料，通過中國(guó)Cochrane中心獲取相關(guān)灰色文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

CNKI、VIP、CMB、WF依次檢出589篇、477篇、487篇、696篇，累計(jì)檢出2 249篇。按前述標(biāo)準(zhǔn)逐步排除，先導(dǎo)入NoteExpress 3.0，剔除重復(fù)文獻(xiàn)1 760篇；再閱讀摘要，剔除自身前后對(duì)照73篇、文獻(xiàn)綜述78篇、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)19篇、試驗(yàn)組非針灸治療10篇、PCOS繼發(fā)的不孕125篇、無法獲取原文8篇；再閱讀全文，剔除試驗(yàn)組聯(lián)合對(duì)照組不一樣的措施35篇、對(duì)照組含針灸治療33篇、非隨機(jī)設(shè)立對(duì)照組26篇、同一研究不同階段5篇、診斷療效標(biāo)準(zhǔn)不明確46篇，最終納入文獻(xiàn)31篇、研究31項(xiàng)，全為中文文獻(xiàn)。所有文獻(xiàn)發(fā)表于1996—2018年。其中，1996、2007、2009年各1篇，2010、2011、2012、2015、2018年各2篇，2017年3篇，2013、2014、2016年各5篇；學(xué)位論文6篇(含廣州中醫(yī)藥大學(xué)2篇)，期刊論文25篇(含中國(guó)針灸3篇，上海針灸雜志、針灸臨床雜志、北京中醫(yī)藥、亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥各2篇)。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究，隨機(jī)分配采用隨機(jī)數(shù)字表11項(xiàng)[6-16]、簡(jiǎn)單隨機(jī)2項(xiàng)[17-18]、就診順序1項(xiàng)[19]、臨床隨機(jī)1項(xiàng)[20]，未列出具體方法16項(xiàng)[21-36]；隱藏和盲法均全部未提及；病例脫落未提及有9項(xiàng)；全部研究均有較高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。見圖1、圖2。

2.3 文獻(xiàn)報(bào)道質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)STRICT條目，目前針灸治療PCOS的RCT文獻(xiàn)雖然都提及了針灸治療PCOS的理由、針灸治療的方案、針灸組施加的其他干預(yù)措施、精確描述對(duì)照或?qū)φ沾胧源嬖谝韵虏粔蛞?guī)范的地方：①治療依據(jù)，僅5篇(16.13%)文獻(xiàn)提及針灸類型，6篇文獻(xiàn)(19.35%)提及歷史背景， 10篇(32.26%)文獻(xiàn)提及治療變動(dòng)；②針灸細(xì)節(jié)，有29篇(93.55%)文獻(xiàn)報(bào)道穴位名稱、28篇(90.32%)文獻(xiàn)報(bào)道每次針灸的持續(xù)時(shí)間，分別有18篇(58.06%)、15篇(48.39%)文獻(xiàn)報(bào)道針灸方式和針灸器具，有9篇(29.03%)文獻(xiàn)報(bào)道針灸深度、9篇(29.03%)文獻(xiàn)報(bào)道針刺反應(yīng)，全部文獻(xiàn)都未報(bào)道針灸數(shù)目；③輔助干預(yù)，有27篇(87.10%)文獻(xiàn)報(bào)道治療場(chǎng)所等相關(guān)信息；④治療師資歷，納入文獻(xiàn)均未報(bào)道治療師的職稱、學(xué)位、臨床資歷等基礎(chǔ)信息；⑤對(duì)照干預(yù)，有16篇(51.62%)文獻(xiàn)報(bào)道選擇對(duì)照的依據(jù)。見表1。

圖1 納入文獻(xiàn)偏移風(fēng)險(xiǎn)百分圖

圖2 納入文獻(xiàn)偏移風(fēng)險(xiǎn)示意圖

表1 針灸治療PCOS的RCT報(bào)告質(zhì)量STRICTA評(píng)價(jià)

3 討論

RCT是國(guó)際上驗(yàn)證干預(yù)措施效果的標(biāo)準(zhǔn)方案。設(shè)計(jì)良好、實(shí)施得當(dāng)且報(bào)告全面的RCT是確保相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析科學(xué)性和可靠性的重要前提，能為臨床決策和治療推廣提供最為可靠的證據(jù)。筆者在多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析[37-40]實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)高質(zhì)量的針灸治療RCT文獻(xiàn)不多，為更好把握影響針灸治療RCT文獻(xiàn)質(zhì)量的關(guān)鍵因素設(shè)計(jì)了本研究。

Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA是評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的國(guó)際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，被國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛采用。本研究運(yùn)用Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA，對(duì)納入的31篇針灸治療PCOS的RCT文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)質(zhì)量雖然逐年提高，但沒有一篇文獻(xiàn)完全符合Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA的要求，所有文獻(xiàn)都不同程度地存在以下問題：①偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高，集中體現(xiàn)在未能正確使用或詳盡報(bào)道隨機(jī)抽樣的具體方法、隱藏分組的主要做法、實(shí)施和統(tǒng)計(jì)的盲法設(shè)計(jì)、病例撤退脫落的情況以及詳盡的研究方案；②針灸依據(jù)不夠充分，集中體現(xiàn)在未能詳盡報(bào)道和正確標(biāo)引針灸的類型、治療方案的變動(dòng)以及針灸治療的源起和共性方法；③針灸細(xì)節(jié)不夠詳盡，集中體現(xiàn)在未詳細(xì)報(bào)道針灸的數(shù)目、深度、器具等內(nèi)容；④針灸水平缺乏佐證，集中體現(xiàn)在未介紹針灸治療師的基本信息、執(zhí)業(yè)資質(zhì)、操作水平等內(nèi)容；⑤對(duì)照依據(jù)不夠完備，集中體現(xiàn)在鮮有提及對(duì)照組設(shè)置的依據(jù)。這些不足降低了RCT設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性、實(shí)施的重復(fù)性和結(jié)論的可靠性，值得關(guān)注。

追根朔源，造成針灸治療PCOS的RCT質(zhì)量不夠理想的原因，主要有以下幾個(gè)方面：①研究者缺乏對(duì)針灸科研設(shè)計(jì)、衡量、評(píng)價(jià)的跟蹤了解，試驗(yàn)設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)或不熟悉初版特別是再版的Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA要求；②為節(jié)約文獻(xiàn)報(bào)道的篇幅，對(duì)一些研究細(xì)節(jié)點(diǎn)到為止或者認(rèn)為約定俗成沒有必要專門點(diǎn)出來，如認(rèn)為國(guó)內(nèi)實(shí)施的肯定是“中國(guó)針刺”、RCT文獻(xiàn)的作者通常是針灸治療操作者、“得氣”是針刺通用要求等寫出來反而重復(fù)累贅；③研究者知識(shí)積累不夠深廣，難以精要描述針灸的實(shí)施依據(jù)；④針灸本身局限，難以實(shí)施雙盲；⑤為了增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力，高質(zhì)量的RCT多送國(guó)外發(fā)表；⑥期刊工作人員和研究生導(dǎo)師未嚴(yán)格執(zhí)行Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA的要求。

針對(duì)上述原因，提高針灸治療PCOS的RCT文獻(xiàn)質(zhì)量可采取以下措施：①加強(qiáng)培訓(xùn)交流，讓相關(guān)的科研工作者熟悉科研設(shè)計(jì)衡量評(píng)價(jià)的主要做法，熟悉Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA等國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)要求，特別是隨機(jī)、隱藏、盲法、脫落、結(jié)局等重點(diǎn)突出；②遵循科學(xué)規(guī)范，文獻(xiàn)撰寫和報(bào)道嚴(yán)格遵守Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA等國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)要求，做到應(yīng)有盡有、要言不煩；③拓展知識(shí)積累，引導(dǎo)研究者及時(shí)跟進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)進(jìn)展；④落實(shí)針灸單盲，至少確保研究對(duì)象、指標(biāo)評(píng)價(jià)者、結(jié)局統(tǒng)計(jì)者等互不知情；⑤優(yōu)化評(píng)價(jià)機(jī)制，增強(qiáng)民族自信，不過分追求三大索引，鼓勵(lì)學(xué)者在國(guó)內(nèi)期刊發(fā)布高質(zhì)量研究；⑥落實(shí)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，期刊工作人員和研究生導(dǎo)師嚴(yán)格執(zhí)行Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA等國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，督促相關(guān)人員盡量補(bǔ)充完善相關(guān)內(nèi)容。

本研究制定嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊(cè)和多次預(yù)檢確定檢索策略，并采取計(jì)算機(jī)檢索和手工檢索結(jié)合、擴(kuò)大檢索灰色文獻(xiàn)，但由于國(guó)內(nèi)關(guān)鍵詞使用不夠規(guī)范[41-42]，不能完全排除漏檢的可能性；實(shí)施中有8篇文獻(xiàn)經(jīng)過多方努力仍無法獲取原文，納入文獻(xiàn)的研究沒有在Cochrane注冊(cè)試驗(yàn)方案，僅基于獲取文獻(xiàn)報(bào)告的條目作“是”或“否”的判斷，可能存在一定程度的偏倚；STRICTA于2001年首次出版、2010年修訂再版，由于納入文獻(xiàn)數(shù)量的限制，未對(duì)上述兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)前后針灸治療PCOS的RCT文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行比較研究。

綜上，目前針灸治療PCOS的RCT文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量均不夠理想，本研究雖有不足但可啟示今后針灸治療PCOS的RCT設(shè)計(jì)和報(bào)道應(yīng)嚴(yán)格遵照Cochrane Handbook 5.2.0和STRICTA兩個(gè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。