李偉莉應(yīng)用薏苡附子敗醬散治療婦科疾病經(jīng)驗(yàn)擷萃

吳艷敏，羅 衛(wèi)

[1．廣東省深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院(集團(tuán))，廣東 深圳518000；2．陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng)712000]

薏苡附子敗醬散來(lái)源于《金匱要略》，主治腸癰膿已成，組方精煉，具有溫陽(yáng)健脾、清熱祛濕之效，其應(yīng)用范圍廣泛，涉及內(nèi)、外、婦、肛腸等科室的疾病，尤其是婦科.該方具有減輕疼痛癥狀，促進(jìn)盆腔積液吸收，消除盆腔腫塊的作用[1]，可用于治療盆腔積液、盆腔膿腫、慢性盆腔炎等婦科疾病[2-4].安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院李偉莉主任擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方治療各種婦科疑難雜癥，其以薏苡附子敗醬散為基礎(chǔ)方治療多種婦科疾病，療效顯著，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，簡(jiǎn)述如下.

1 薏苡附子敗醬散的方義、方證

薏苡仁附子敗醬散由薏苡仁、附子、敗醬草組成.其中薏苡仁利腸胃、破毒腫為君藥；敗醬草排膿破血，附子可行郁滯之氣，敗醬草、附子寒熱并用共為臣藥，直接作用于大腸中的寒熱膠結(jié)之邪.該方的方證為陽(yáng)氣不足，濕濁血瘀.仲景明言“此為腸內(nèi)有癰膿”；《張氏醫(yī)通》云：“用薏苡附子敗醬散……即內(nèi)經(jīng)腎移寒于脾.則為癰膿是也.”《醫(yī)宗金鑒》云“系腸內(nèi)陰冷”.陽(yáng)虛可能是素體使然，亦可能是疾病遷延慢性消耗所致[5]，正虛邪實(shí)，炎癥雖不劇烈但不易根治.腹無(wú)積聚是虛證的表現(xiàn)，腸癰膿已成，故無(wú)明顯痞塊[6].林娟[7]認(rèn)為該方證核心病機(jī)為營(yíng)氣郁滯化熱，兼有陽(yáng)氣不足，故見脈數(shù)；脈數(shù)無(wú)力而不發(fā)熱是腸癰已化膿之故.

2 病案舉隅

2．1 盆腔膿腫 患者，女，39歲，2014年3月15日初診.主訴：間斷性小腹疼痛伴發(fā)熱21 d.患者2014年2月25日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)小腹痛呈持續(xù)性絞痛，伴腰痛、嘔吐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，治療后有所緩解，但停藥后腹痛、發(fā)熱復(fù)發(fā)，故求治于李偉莉主任.末次月經(jīng)：2014年2月18日.刻下癥：體溫37．5℃，神疲乏力，小腹墜脹疼痛，腰酸脹，右下腹壓痛明顯，局部有肌緊張，食欲、睡眠差，大便稀溏，每日1～2次，小便正常.舌質(zhì)淡暗，苔黃膩，脈細(xì)滑.彩超檢查：子宮呈前位，宮體大小約58 mm×66 mm×52 mm，形態(tài)飽滿，體積大，實(shí)質(zhì)回聲不均勻，宮壁可見數(shù)個(gè)團(tuán)狀低回聲，邊界清晰，內(nèi)回聲欠均勻，有血流信號(hào)，子宮內(nèi)膜厚6 mm，居中.右側(cè)卵巢內(nèi)見1個(gè)大小約46 mm×41 mm×38 mm的囊性暗區(qū)，界限不清，內(nèi)部透聲欠佳，可見絮狀回聲，周邊見半環(huán)狀血流信號(hào).子宮直腸窩內(nèi)可見液性暗區(qū)，大小約51 mm×20 mm；左側(cè)附件區(qū)未見明顯異常.實(shí)驗(yàn)室檢查：降鈣素原(PCT)1．25 ng/m L，血白細(xì)胞(WBC)13．6×109/L，中性粒細(xì)胞比例(NEUT%)76．1%，C-反應(yīng)蛋白(CRP)78．5 mg/L.診斷：腸癰病，陽(yáng)氣虧虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型.治則：清熱除濕，排膿化瘀.給予薏苡附子敗醬散、桂枝茯苓丸加味及四妙勇安湯加味治療.具體組方如下：敗醬草30 g，薏苡仁15 g，麩炒薏苡仁15 g，黑順片15 g(先煎)，桂枝15 g，茯苓30 g，桃仁12 g，赤芍12 g，牡丹皮12 g，當(dāng)歸15 g，玄參15 g，金銀花15 g，三棱6 g，莪術(shù)6 g，大血藤30 g，甘草片6 g，共10劑.

2014年3月25日二診：自訴服上藥1周后體溫恢復(fù)正常，現(xiàn)仍感輕微小腹墜脹及腰部酸痛，體溫36．8℃，右下腹輕微壓痛，腹力中等.舌淡暗，苔薄略黃膩，脈細(xì)滑.實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查：PCT 0．78 ng/mL，WBC 9．3×109/L，NEUT%70．3%，CRP 35．6 mg/L.復(fù)查彩超：子宮肥大，多發(fā)肌瘤，右側(cè)附件區(qū)可見數(shù)個(gè)液暗區(qū)，其中較大者約29 mm×26 mm，形態(tài)不規(guī)則.仍以前方加減治療，具體組方如下：薏苡仁30 g，敗醬草30 g，黑順片10 g(先煎)，桂枝10 g，茯苓30 g，牡丹皮10 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，桃仁10 g，玄芍12 g，金銀花15 g，元參12 g，大血藤30 g，甘草片6 g，15劑.

2014年4月10日三診：自訴3月27日月經(jīng)來(lái)潮，4月4日結(jié)束，仍有少量血塊，無(wú)明顯腰腹疼痛.舌質(zhì)略暗，苔薄白，脈細(xì).B超示：子宮肌瘤，雙側(cè)卵巢未見明顯異常.給予健脾丸、桂枝茯苓丸中成藥治療，早晚服用，以鞏固療效.

按語(yǔ)：盆腔膿腫多由急慢性盆腔炎引發(fā)，多合并瘀血.有學(xué)者認(rèn)為其主要由感受邪毒、起居失常、跌打損傷或急性輸卵管炎治療不及時(shí)等因素影響，導(dǎo)致毒邪侵襲，氣滯血瘀，瘀熱互結(jié)而形成[8]，故治療盆腔膿腫時(shí)要注意加強(qiáng)活血化瘀藥物的使用.李偉莉主任認(rèn)為，盆腔膿腫的主要病因?yàn)闈駸嵝岸?，臨床治療要首先辨識(shí)素體陰陽(yáng)虛實(shí)，多數(shù)患者素體脾腎陽(yáng)虛，寒凝血瘀，日久濕瘀互結(jié)，若感受邪毒形成盆腔膿腫，治療時(shí)切忌大劑量清熱解毒涼血藥，否則必然導(dǎo)致陽(yáng)虛更甚，加重寒凝血瘀之證，致使疾病復(fù)雜化、遷延化.薏苡附子敗醬散是針對(duì)這種多元病機(jī)而設(shè)，用于腸癰膿已成，陽(yáng)氣不足，不能透邪外出之證，甚是貼切.桂枝茯苓丸在婦科血瘀證方面應(yīng)用甚廣，陶曉倩等[9]報(bào)道該方含有沒食子酸等多種成分，研究顯示其可明顯抑制小鼠離體子宮平滑肌增殖.本案患者雖有發(fā)熱，苔黃膩，但神疲乏力、大便稀溏、舌質(zhì)淡暗、脈細(xì)滑等陽(yáng)虛之象明顯，且伴子宮肌瘤病史，為素體寒凝血瘀之象，加之近期感受邪毒，濕瘀熱互結(jié)而成癰，故選用薏苡附子敗醬散治療；患者素有癥瘕，故合用桂枝茯苓丸；三棱、莪術(shù)可加強(qiáng)活血化瘀消癥之效；大血藤可活血通絡(luò)、敗毒散瘀；玄參、金銀花、當(dāng)歸、甘草則仿陳士鐸治肺癰之意.全方共奏清熱利濕、溫陽(yáng)化瘀、散血消癥之功.

2．2 慢性盆腔炎 患者，女，44歲，2012年3月18日初診.主訴：小腹疼痛半年余.患者半年前淋雨后出現(xiàn)小腹冷痛，每逢勞累、陰雨天、經(jīng)期疼痛明顯，常感乏力，有時(shí)伴尿急、尿頻，咳嗽時(shí)偶有尿失禁，曾在某醫(yī)院治療無(wú)明顯緩解，諸癥時(shí)輕時(shí)重.末次月經(jīng)：2012年3月2日.刻下癥：月經(jīng)量少，有血塊，帶下量多，色白無(wú)味，大便不成形，每日2次，面色白.舌黯有瘀點(diǎn)，苔白，脈沉弦.腹診見雙附件區(qū)壓痛，右側(cè)尤甚.診斷：腹痛病，寒濕凝滯、氣滯血瘀型.治則：溫化寒濕、活血通絡(luò).處方：薏苡仁30 g，黑順片15 g(先煎)，敗醬草30 g，大血藤30 g，紅花12 g，桃仁10 g，白術(shù)30 g，天花粉15 g，牡蠣15 g，皂角刺10 g，炙甘草6 g，15劑，每日1劑.

2012年4月10日二診：訴間斷服用上藥20余日，共15劑，其間于4月1日月經(jīng)來(lái)潮，持續(xù)6 d，經(jīng)期腹痛不明顯.自訴腹痛減輕，帶下減少，大便為成形軟便，每日1次，食欲尚可.舌質(zhì)稍暗，苔薄白，脈沉細(xì).前方減量，加茯苓15 g，繼服15劑鞏固療效.處方：薏苡仁20 g，黑順片10 g(先煎)，敗醬草15 g，大血藤20 g，紅花10 g，桃仁10 g，白術(shù)30 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，天花粉15 g，牡蠣30 g，皂角刺10 g.

按語(yǔ)：盆腔炎性疾病是女性上生殖道感染性疾病的統(tǒng)稱，主要包括輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔腹膜炎等，治療不當(dāng)，日久可引起慢性盆腔痛、不孕癥、異位妊娠等疾病，嚴(yán)重影響患者身心健康，使其生活質(zhì)量明顯下降，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).慢性盆腔炎患者多素體虛弱，正氣不足，臨床多見小腹冷痛，倦怠乏力，勞則加重，月經(jīng)量少有血塊，帶下增多等癥.薏苡附子敗醬散可有效促進(jìn)盆腔血液循環(huán)，有利于炎癥吸收消散[10].李偉莉主任在臨床中對(duì)素體陽(yáng)虛寒凝之慢性盆腔炎患者多以薏苡附子敗醬散為基礎(chǔ)方進(jìn)行調(diào)理，處方多加桃仁、紅花、大血藤等以活血化瘀，同時(shí)不忘健脾滲濕，以顧護(hù)胃氣.該案患者因素體陽(yáng)虛，感受濕冷進(jìn)而發(fā)病，一派陽(yáng)虛濕瘀之象，故選薏苡附子敗醬散加味治療.方中薏苡附子敗醬散溫陽(yáng)利濕；大血藤、紅花、桃仁活血化瘀止痛；天花粉、牡蠣、皂角刺消癰散結(jié)；白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，以益生化之源.

3 小結(jié)

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，薏苡仁具有抗菌及增強(qiáng)免疫的作用[11-12]，其所含薏苡素具有溫和的鎮(zhèn)痛及抗炎作用[13].敗醬草配伍附子合煎可減少附子中苯甲酰新烏頭原堿的溶出，促進(jìn)敗醬草中原兒茶酸、綠原酸的溶出；從藥效成分角度說(shuō)明了配伍后敗醬草可緩和附子辛烈之性，而附子可加強(qiáng)敗醬草化瘀、散結(jié)之力[14].李偉莉主任認(rèn)為，薏苡仁除濕但不助燥，清熱而不損陰，濕盛在下，最為適宜；附子補(bǔ)命門之火，火旺則土生，土旺則濕自除；敗醬草辛、苦、寒，可以破凝血、化膿水.三藥合用有效消除陽(yáng)虛與濕熱(或寒濕)這一復(fù)雜病理病機(jī).婦科臨證中，只要病位在下焦，且符合“陽(yáng)氣不足，濕濁血瘀”這一病機(jī)，均可大膽使用此方，寒濕重陽(yáng)虛輕者，最為恰當(dāng).