胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌CT與臨床病理表現(xiàn)

， ，，俊林

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院放射科 蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 甘肅省醫(yī)學(xué)影像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730030)

胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌(gastric neuroendocrine carcinoma， GNEC)是原發(fā)于胃神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的高度惡性腫瘤，2010年WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類[1]和2011年中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識(shí)[2]將神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(G1、G2級(jí))、神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrine carcinoma, NEC;G3級(jí))及混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌。既往普遍認(rèn)為NEC臨床少見，但近年來NEC發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，主要與腫瘤檢測(cè)手段的進(jìn)步有關(guān)[3]。GNEC惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，其術(shù)前與胃腺癌鑒別困難，影像學(xué)易誤診。本研究回顧性分析21例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的GNEC的CT表現(xiàn)、臨床及病理資料，旨在提高術(shù)前診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年9月—2018年7月于我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的21例GNEC(G3級(jí))患者的CT及臨床病理資料，男18例，女3例，年齡43～80歲，中位年齡61歲；均為單發(fā)病變，其中1例為腫瘤復(fù)發(fā)，其余20例均為首發(fā)病變；臨床表現(xiàn)為間斷性腹脹15例，腹痛10例，吞咽困難6例，反酸、胃灼熱、噯氣4例，黑便3例，惡心、嘔吐2例。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery HD CT掃描儀。平掃管電壓120 kVp，自動(dòng)管電流；機(jī)架轉(zhuǎn)速0.6秒/轉(zhuǎn)，螺距0.983，準(zhǔn)直器寬度0.625 mm，重建層厚和層間距均為1.25 mm；增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用碘佛醇(320 mgI/ml)1 ml/kg體質(zhì)量，經(jīng)肘前靜脈以高壓注射器團(tuán)注，流率3～4 ml/s；腹主動(dòng)脈監(jiān)測(cè)觸發(fā)閾值為50 HU，于觸發(fā)后20、60、120 s行動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期掃描。

1.3 圖像分析 將圖像數(shù)據(jù)均傳至AW 4.6工作站，由2名具有10年以上CT診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)圖像以盲法觀察圖像，意見不同時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。記錄腫瘤部位、大小、形態(tài)、CT平掃及增強(qiáng)密度、與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。增強(qiáng)CT值與平掃CT值之差<20 HU為輕度強(qiáng)化，20～40 HU為中度強(qiáng)化，>40 HU為明顯強(qiáng)化。軸位淋巴結(jié)最大徑>1 cm為淋巴結(jié)腫大。

2 結(jié)果

病灶位于賁門胃底部9例，胃體小彎側(cè)4例，胃竇部4例，胃體大彎側(cè)2例，胃角2例；最大徑2.3～12.0 cm，中位數(shù)4.5 cm。13例CT表現(xiàn)為突向胃腔內(nèi)的不規(guī)則、邊緣銳利的腫塊，8例胃壁廣泛明顯增厚；15例腫塊表面伴潰瘍形成(圖1)。平掃均顯示為軟組織密度病灶，CT值為(35.3±8.86)HU，增強(qiáng)動(dòng)脈期CT值為(75.5±19.2)HU，靜脈期持續(xù)強(qiáng)化，CT值為(78.7±14.9)HU，延遲期CT值為(67.6±10.4)HU。

9例病灶的強(qiáng)化峰值在動(dòng)脈期，12例在靜脈期；15例動(dòng)脈期呈明顯強(qiáng)化，6例中度強(qiáng)化；9例均勻強(qiáng)化，12例不均勻強(qiáng)化。20例可見淋巴結(jié)腫大，其中16例經(jīng)病理證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，部分淋巴結(jié)融合；8例增強(qiáng)掃描轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化，可見中央低密度壞死區(qū)。12例病灶侵及胃漿膜面。5例肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移(圖2)，其中4例呈類圓形環(huán)形強(qiáng)化，1例團(tuán)狀強(qiáng)化。

3 討論

GNEC好發(fā)生于中老年人，60～69歲為發(fā)病高峰，男女比例約為3∶1[4]。本組21例患者，中位年齡61歲，男18例，女3例，男女比例6∶1。GNEC臨床表現(xiàn)無特征性，多數(shù)患者在腫瘤較大或發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)才出現(xiàn)癥狀，如腫瘤侵及食管或腫瘤位于賁門胃底及胃竇時(shí)，可引發(fā)吞咽困難。GNEC有分泌生物活性多肽類激素和神經(jīng)介質(zhì)的功能，但其分泌的激素及神經(jīng)介質(zhì)在進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)前已被肝臟滅活，故神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀如皮膚潮紅、腹瀉等較少見[5]，可能也是GNEC易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的原因，本組5例發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移。本組15例間斷性腹脹，3例發(fā)現(xiàn)黑便，可能與腫瘤表面潰瘍形成并出血有關(guān)。

確診GNEC依靠免疫組織化學(xué)檢查，通常采用突觸素(synaptophysin， Syn)和嗜鉻粒蛋白A(chromogranin A， CgA)明確腫瘤細(xì)胞是否具有神經(jīng)內(nèi)分泌性質(zhì)[6]，核分裂象和/或Ki-67指數(shù)可反映腫瘤的增殖活性。曹暉等[7]認(rèn)為CgA是目前最有價(jià)值的提示胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的標(biāo)志物。

GNEC的CT表現(xiàn)與胃腺癌相似，多表現(xiàn)為潰瘍性腫塊及廣泛胃壁浸潤(rùn)性增厚[4]。本組13例表現(xiàn)為突向腔內(nèi)的邊緣銳利腫塊，8例表現(xiàn)為廣泛浸潤(rùn)性胃壁增厚；其中15例腫瘤表面伴潰瘍。既往認(rèn)為GNEC好發(fā)于胃體小彎側(cè)，但近年研究[8]發(fā)現(xiàn)賁門部腫瘤發(fā)生率明顯增加。本組21例中，9例發(fā)生在賁門胃底部，4例見于胃體小彎側(cè)。平掃及增強(qiáng)CT可清晰顯示GNEC原發(fā)病灶、浸潤(rùn)范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。GNEC病灶CT平掃密度均勻，由于其富血管，增強(qiáng)后強(qiáng)化方式不一，但以延遲強(qiáng)化為主，多數(shù)在門靜脈期達(dá)到強(qiáng)化峰值[9]，且大多呈均勻強(qiáng)化，少數(shù)有囊變、壞死者呈不均勻強(qiáng)化[9-10]。Liang等[10]報(bào)道72.7%的GNEC病灶在動(dòng)脈期中度強(qiáng)化；而Wang等[9]發(fā)現(xiàn)73.9%的GNEC病灶在動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化。本組GNEC于CT平掃密度均勻，增強(qiáng)后動(dòng)脈期15例明顯強(qiáng)化，7例在動(dòng)脈期、12例在門靜脈期強(qiáng)化程度達(dá)高峰，延遲期強(qiáng)化程度無明顯減低，總體強(qiáng)化方式為延遲強(qiáng)化。本研究中，CT顯示12例侵及胃漿膜面，16例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、融合及環(huán)形強(qiáng)化的特點(diǎn)反映了GNEC高度惡性和高度侵襲性特點(diǎn)。