馬科教授從“虛、實(shí)”辨證論治大腸癌經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004

大腸癌是較常見的消化道惡性腫瘤，近年來，大腸癌的發(fā)生率在我國(guó)呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)[1]。大腸癌主要包括直腸癌和結(jié)腸癌，此病發(fā)生多與大腸腺瘤、生活方式不當(dāng)以及遺傳等因素有關(guān)，早期無癥狀，或癥狀不明顯，隨著病情的發(fā)展表現(xiàn)出排便習(xí)慣的改變、便血、腹痛、腸梗阻等，伴有消瘦、貧血以及發(fā)熱等癥狀[2]。

馬科教授從事中醫(yī)腫瘤內(nèi)科、科研及教學(xué)工作多年，經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床擅長(zhǎng)于運(yùn)用中醫(yī)藥治療各類惡性腫瘤?，F(xiàn)將馬科教授在臨床上治療大腸癌的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

大腸癌屬中醫(yī)“積聚”“臟毒”“腸覃”“鎖肛痔”“下痢”等范疇。《靈樞·五變》曰：“皮膚薄而不澤，肉不堅(jiān)而淖澤，如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃作?！薄鹅`樞·水脹》指出：“腸覃何如……寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相博，氣不得營(yíng)，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生。”《外科大成·論痔漏·二十四痔》曰：“鎖肛痔，肛門內(nèi)外如竹節(jié)鎖緊，形如海蜇，里急后重，便糞細(xì)而帶扁，時(shí)時(shí)流臭水，此無治法?！瘪R科教授認(rèn)為此病發(fā)生主要病變部位在大腸，與脾腎關(guān)系密切。早期以實(shí)證為主，中晚期主要可辨為虛實(shí)夾雜證，以痰熱蘊(yùn)毒、瘀毒內(nèi)阻、氣血雙虧、脾腎陽虛為主要證型。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 從“實(shí)”辨證論治 馬科教授認(rèn)為大腸癌前期發(fā)生發(fā)展主要表現(xiàn)為實(shí)邪亢盛，其表現(xiàn)主要為痰熱和瘀毒。

2.1.1 痰熱蘊(yùn)毒型 中醫(yī)認(rèn)為疾病的發(fā)生發(fā)展都與痰邪的凝結(jié)和阻滯有關(guān)，有“百病多由痰作祟”、“怪病多痰”之說，所以“痰、濕”是大腸癌發(fā)生的重要因素。痰濕是機(jī)體水液代謝障礙形成的病理產(chǎn)物，痰濕蘊(yùn)久則生熱、生毒，積聚日久，則成癥積。

證候表現(xiàn)：腹部刺痛陣作，煩熱口渴，下痢赤白或?yàn)a下膿血，血色紫暗，伴有里急后重或肛門灼熱，舌質(zhì)紅或暗或有瘀斑，苔黃膩，脈弦數(shù)。馬科教授對(duì)該證運(yùn)用清熱化痰、解毒散結(jié)法治療，臨床常用槐花地榆湯合白頭翁湯加減。藥用：炒槐花15 g，地榆12 g，黃芩15 g，黃柏15 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，白頭翁15 g，黃連10 g，秦皮6 g。臨證加減：大便帶血者，加血余炭、地榆炭、槐花炭各15 g，三七粉3 g；腹瀉重者，加馬齒莧、白頭翁各30 g；熱結(jié)便秘者，加大黃、枳實(shí)、厚樸各10 g；腹部脹痛者，加木香、陳皮、赤芍、白芍各10 g，延胡索15 g；腹部腫塊加海藻、昆布各15 g，三棱、莪術(shù)各10 g。

2.1.2 瘀毒內(nèi)阻型 瘀血停滯，不能正常行于脈管；血隨氣行，血的凝結(jié)阻滯多伴氣滯，氣血凝滯不散；毒滯難化，積聚不去，久而久之漸成腫核或癥瘕結(jié)塊。如王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中說：“肚腹結(jié)塊，必有形之血?！薄妒?jì)總錄》描述：“氣血流行不失其常，則形體和平……及郁結(jié)壅塞，則乘虛投隙，瘤所以生?！笨梢婐龆驹诖竽c癌發(fā)病中有重要作用。

證候表現(xiàn)：腹部絞痛，固定不移，大便困難伴有膿血，惡臭難聞，肛門下墜，煩熱口渴，面色晦暗，腹部可觸及腫塊。舌暗紅有瘀點(diǎn)或瘀斑，苔黃，脈弦細(xì)。治以行血消瘀、解毒抗癌，馬科教授臨床用桃紅四物湯和失笑散。藥用：桃仁10 g，紅花10 g，莪術(shù)15 g，白芍15 g，元胡15 g，五靈脂10 g，蒲黃15 g，金銀花20 g，藤梨根30 g。癥狀見腹硬痛者，加川楝子、丹參各15 g；大便秘結(jié)屬體虛者，加火麻仁、郁李仁、柏子仁各15 g；體實(shí)便秘者加生大黃10 g，枳實(shí)15 g。

2.2 從“虛”辨證論治 馬科教授認(rèn)為大腸癌后期主要表現(xiàn)為機(jī)體虧虛，其主要為氣血和脾腎虧虛。

2.2.1 氣血雙虧型 氣能生血，血能載氣，兩者相互依存，互相為用，氣虛往往會(huì)導(dǎo)致血虛，血虛也會(huì)導(dǎo)致氣虛。腫瘤是一種全身性疾病的局部變現(xiàn)，它與機(jī)體的強(qiáng)弱、氣血的盛衰有著極其密切的關(guān)系，尤其腫瘤到了中晚期或通過手術(shù)放化療后造成機(jī)體嚴(yán)重消耗，正氣不足、氣血虛弱更加明顯。

證候表現(xiàn)：形體消瘦，面色蒼白，氣短乏力，納差食少，四肢浮腫，腹部脹滿，時(shí)有便溏，或脫肛下墜，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱無力。治宜益氣養(yǎng)血，方用八珍湯加減。藥用：太子參 30 g，茯苓 10 g，生黃芪 30 g，當(dāng)歸 15 g，熟地 15 g，丹參 10 g，白術(shù) 10 g，白芍 10 g，升麻 10 g，炙甘草 6 g。證見脫肛下墜，大便頻繁者加柴胡、訶子各 10 g；大便帶血者加艾葉、三七、白及各 10 g；心悸失眠者加酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志各 10 g。

2.2.2脾腎陽虛型 脾胃為氣血生化之源，后天之本。脾胃虛弱，水濕運(yùn)化失常，痰濁、瘀血內(nèi)停；腎主一身之陽氣，腎氣虧虛，則氣化不行，水濕泛濫；日久則痰濕、瘀血、熱毒內(nèi)停大腸，互相膠結(jié)，聚而成形。若久病，或經(jīng)手術(shù)、放化療等治療后，正氣更虛，致脾腎陽虛，正虛則不足以祛邪，故晚期大腸癌多以虛實(shí)夾雜多見。

證候表現(xiàn)：形寒肢冷，倦怠乏力，納差腹脹，大便溏瀉或粘液便，腰膝酸軟，面色無化。舌質(zhì)淡胖，有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。治以溫補(bǔ)脾腎、解毒抗癌，方用參苓白術(shù)散合四神丸加減。藥用黨參30 g，茯苓 30 g，炒白術(shù) 30 g，補(bǔ)骨脂 15 g，肉豆蔻 10 g，五味子 10 g，炙甘草 6 g。臨床見便血量多者加白及 10 g，艾葉 15 g；腹水尿少者加大腹皮、豬苓各 30 g；腎陽虛重者加仙靈脾、巴戟天、肉桂各10 g。

3 驗(yàn)案舉隅

患者閆某，女，49歲，農(nóng)民，2019年4月12日初診，患者訴1年前因出現(xiàn)間斷性右下腹脹痛，伴腹脹，偶有便秘，無便血，大便未見膿性分泌物，就診于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，行全腹CT增強(qiáng)及電子腸鏡示：結(jié)腸癌T4期，周圍多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遂行“結(jié)腸癌根治術(shù)”，術(shù)后患者偶感腹脹，腹痛，為求進(jìn)一步治療，遂來我院門診，刻下癥見：神清，精神差，腹脹、腹痛，無反酸、燒心，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、惡寒，大便不暢，1～2日1次，排氣減少，無便血，大便未見膿性分泌物，納食欠佳，夜寐差，小便可，近期體重未明顯減輕。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷為結(jié)腸惡性腫瘤術(shù)后；中醫(yī)診斷為腸覃(氣陰兩虛,痰瘀互結(jié)證)。治宜益氣養(yǎng)陰、化痰逐瘀，予祛邪扶正方。藥用：黃芪 20 g，沙參 15 g，天冬 15 g，青皮 12 g，陳皮 12 g，檳榔 10 g，木香 12 g，沉香 9 g，丁香 15 g，大黃 10 g，枳實(shí) 12 g，肉桂 15 g，干姜 15 g，金蕎麥 15 g，土茯苓 15 g，藤梨根 15 g，合歡皮10 g，酸棗仁 15 g，炙甘草 6 g。共7劑，日1劑，水煎2次取汁 300 mL，分早、晚2次服。2019年4月19日二診，患者訴服藥后精神可，腹脹、腹痛均稍有減輕，無反酸、燒心，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、惡寒，二便調(diào)，但睡眠情況仍差。在原方基礎(chǔ)去大黃、枳實(shí)、肉桂、干姜，加夜交藤12 g，遠(yuǎn)志10 g以改善患者睡眠，予7劑，服法同上。2019年4月26日三診，患者精神良好，訴腹痛、腹脹均有明顯改善，無反酸、燒心，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、惡寒，二便調(diào)，食欲可，睡眠改善。原方去青皮、檳榔、木香、沉香，余藥不變，繼予7劑，同上述服法。后電話隨訪，患者癥狀均明顯改善，病情穩(wěn)定，囑患者定期復(fù)查復(fù)診，注意飲食，適當(dāng)鍛煉以增強(qiáng)自身免疫力。

4 小結(jié)

本案患者因正氣不足，感受外邪，邪毒下注侵淫腸道，氣血運(yùn)化受阻，氣滯血瘀，濕毒瘀滯凝結(jié)而成本病；先天稟賦不足，七情所傷，飲食失調(diào)，后天失養(yǎng)，多種因素導(dǎo)致氣、血、精、液功能失調(diào)，日漸形成濕、熱、痰、瘀、郁、毒、虛相互夾雜，日久成“癌”。氣血失調(diào)，氣陰兩虛可見乏力，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細(xì)。四診合參，病位在腸，辨證為氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)證。方中黃芪補(bǔ)氣益氣，沙參、天冬益氣養(yǎng)陰，青皮破氣行氣，陳皮燥濕健脾，檳榔行氣逐水，木香行氣解郁，沉香行氣止痛，丁香溫中行氣，大黃、枳實(shí)瀉下下氣消積，肉桂溫補(bǔ)真陽，干姜溫中健脾，金蕎麥、藤梨根、土茯苓清熱解毒，合歡皮、酸棗仁解郁養(yǎng)心安神，炙甘草調(diào)和諸藥。全方標(biāo)本兼顧，共奏祛邪實(shí)扶正虛之功。