含生石膏方劑治療小兒外感發(fā)熱的臨床體會(huì)

魯云倩1 秦艷紅2 王志崢3

1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中 030619；2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，山西 晉中 030619；3.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院兒科，山西 太原 030000

臨床上將體溫上升超過(guò)正常值0.5 ℃稱之為發(fā)熱[1]，即肛溫>37.8 ℃，舌下溫度>37.5 ℃，腋溫>37.3 ℃。小兒外感發(fā)熱由感受六淫或疫戾邪毒，正邪交爭(zhēng)所致，起病急，熱勢(shì)高，若高熱持續(xù)不解極易變生它病，引起驚、厥、閉、脫，甚至危及小兒生命[2]。對(duì)于對(duì)于體溫不過(guò)高且不伴有其他嚴(yán)重疾病者[3]，首先采用充分暴露四肢皮膚、補(bǔ)充水分等物理方式退熱，中醫(yī)治療小兒外感發(fā)熱根據(jù)患兒病情臨證加減，其中生石膏便是一味解肌退熱良藥，現(xiàn)代研究表明生石膏退熱效果顯著，且非大寒之品，并可生津止渴，有效防止疾病傳變，適合組方治療小兒外感發(fā)熱，治療小兒氣分證邪熱壅肺的麻杏石甘湯，清陽(yáng)明熱盛的白虎湯等方中均有生石膏。

1 小兒外感發(fā)熱病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為外感發(fā)熱[1]以外邪為致病因素，衛(wèi)氣失固為發(fā)病內(nèi)因，邪正交爭(zhēng)為根本病機(jī)。在氣候變化，冷熱失常，沐浴著涼，調(diào)護(hù)不當(dāng)，接觸傳染源后，適機(jī)體正氣不足、抵抗力低下時(shí)，外邪自口鼻或皮毛侵入機(jī)體，或襲太陽(yáng)經(jīng)脈，表衛(wèi)調(diào)節(jié)失司，衛(wèi)陽(yáng)受郁，而致發(fā)熱，或邪犯肺衛(wèi)，郁于肌表，邪正相爭(zhēng)所致，所有外感疾病的過(guò)程皆可出現(xiàn)發(fā)熱。

2 小兒外感發(fā)熱治療

2.1 小兒外感發(fā)熱中醫(yī)治療 中醫(yī)以宣、透、清、解為治法[4]治療小兒外感發(fā)熱。小兒為純陽(yáng)之體，感受風(fēng)寒易從熱化[5]，故配伍解表藥使表邪得除，配伍清熱藥使里熱得清。生石膏便是一味清熱良藥，安未受邪之地，防止疾病傳變,大劑量生石膏治療外感發(fā)熱早在清代張錫純所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中便有記載，下面將探討生石膏在臨床中治療小兒外感高熱中的組方應(yīng)用。

2.2 含生石膏方劑在治療小兒外感高熱臨床應(yīng)用

2.2.1 生石膏藥性、功效與現(xiàn)代研究 生石膏[6]首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，主入肺、胃、三焦經(jīng)、具有清熱瀉火、除煩止渴之效。《名醫(yī)別錄》曰：石膏除時(shí)氣頭痛身熱，三焦大熱，皮膚熱，胃腸中結(jié)氣，解肌發(fā)汗，又能清熱止汗?！鄙嘈辽⒔饧⊥高_(dá)，大寒清瀉里熱，善清肺胃二經(jīng)氣分邪熱，為清熱瀉火之要藥。

歷代本草記載石膏的性味“辛、甘”相同，但存在大寒與微寒的區(qū)別。張錫純善用石膏，他認(rèn)為石膏為微寒之品[7]，因石膏“其寒涼之力遠(yuǎn)遜于黃連、龍膽草、知母、黃柏等藥，但其退熱之功遠(yuǎn)過(guò)于諸藥”，因“諸藥之退熱，以寒勝熱也；石膏之退熱，逐熱外出也”。

生石膏為硫酸鹽類礦物硬石膏族石膏，主要含含水硫酸鈣(CaSO4·2H2O)?，F(xiàn)代研究示生石膏具有解熱、鎮(zhèn)靜、消炎作用。生石膏內(nèi)服經(jīng)胃酸作用后，部分變?yōu)榭扇苄遭}鹽而被吸收，使Ca2+血液濃度增加，抑制高熱時(shí)過(guò)度興奮的體溫調(diào)節(jié)中樞，降低骨骼肌的興奮性及血管通透性，同時(shí)它還含有豐富的微量元素，其中鐵、鋅等，可以產(chǎn)生抗病毒作用[8]，因此具有較強(qiáng)的退熱功能。另外，生石膏還含有銅、鐵、鋁、鈣等微量元素和金屬離子，勿過(guò)量服用；同時(shí)與四環(huán)素類抗生素、含酶的藥物等藥物合用時(shí)療效會(huì)降低，甚或產(chǎn)生毒性[9-10]，因此要謹(jǐn)遵醫(yī)囑。

2.2.2 含生石膏方劑治療外感發(fā)熱適應(yīng)病癥 患兒外感發(fā)熱初期[1-2]癥見(jiàn)發(fā)熱，惡風(fēng)，伴頭身痛，流涕，鼻塞、噴嚏，脈浮數(shù)或指紋浮紫。外感風(fēng)熱或外感風(fēng)寒化熱，發(fā)熱相對(duì)較高，惡寒輕，伴咳嗽、咽痛；外感時(shí)邪疫戾，以高熱為主；暑濕侵襲，可不惡寒而發(fā)熱，兼惡心嘔吐、煩渴；溫邪入里致氣分實(shí)熱、外邪侵襲致陽(yáng)明熱盛，兼見(jiàn)口渴、汗多。盡管病機(jī)、熱勢(shì)、兼證不同，但辨證為外感發(fā)熱均可配伍生石膏發(fā)汗解肌除熱。

外感風(fēng)熱或風(fēng)寒化熱治以辛涼解表[1-2]，以銀翹散為主方加減，以金銀花、連翹、荊芥、生石膏、薄荷、桔梗為主組成[11]，銀翹散以銀花、連翹辛涼解表，荊芥、薄荷疏散表邪，以驅(qū)在表邪氣，此類型發(fā)熱多伴咳嗽，運(yùn)用桔梗宣肺止咳，此類型熱勢(shì)較高，生石膏除熱能力強(qiáng)，應(yīng)較大劑量使用，發(fā)熱灼傷津液，生石膏又兼生津的功效，再根據(jù)兼證加減，療效顯著。唐榮飛[12]應(yīng)用銀翹白虎湯加減聯(lián)合布洛芬觀察比較80例外感發(fā)熱患兒,觀察組能夠在較短的時(shí)間內(nèi)退燒、緩解病癥。

外感時(shí)邪疫戾治以清熱解毒，氣血兩燔、熱毒充斥，非大劑清涼無(wú)效，以清瘟敗毒飲[13]為主方加減。以石膏、黃連、黃芩、丹皮、梔子、甘草、生地、芍藥、知母、桔梗為主組成。此類發(fā)熱熱勢(shì)高，應(yīng)重用石膏直清胃熱，陽(yáng)明胃熱得清則十二經(jīng)之火自消，淫熱自退；配合黃連、黃芩清上焦心肺之火，丹皮、梔子、赤芍清肝經(jīng)之火，熱盛傷陰，配伍生地、玄參、知母清熱養(yǎng)陰，桔梗載藥上行，甘草解熱解毒，調(diào)諸藥而和胃氣，諸藥相合，時(shí)邪疫戾得除。

夏令暑濕證治以清暑利濕，以藿香正氣散[1-2]為主方加減，以藿香、茯苓、紫蘇葉、陳皮、桔梗、厚樸、生石膏為組成，此類型發(fā)熱多不高，以胃腸道不適為主要癥狀，藿香辛溫解表，芳香化濕，降逆止嘔；紫蘇解表化濕；陳皮燥濕和胃，降逆止嘔；茯苓健脾祛濕；厚樸、桔梗行氣化濕，暢中消脹。濕邪得除，脾胃氣機(jī)得暢，配少量生石膏解肌清熱，標(biāo)本同治。

邪入陽(yáng)明致陽(yáng)明氣分熱盛或溫邪入里致氣分實(shí)熱，見(jiàn)發(fā)熱、煩渴飲引、汗出、脈洪，治以清氣瀉熱，以白虎湯為主方加減，此類型發(fā)熱勢(shì)高，應(yīng)用大劑量生石膏清熱以制陽(yáng)明氣分內(nèi)盛之熱，并止渴除煩，知母增強(qiáng)生石膏清熱生津之功，佐以粳米、炙甘草和中益胃，并可防生石膏、知母大寒傷中。劉麗娟[14]觀察白虎湯治療200例小兒發(fā)熱的療效，在改善感冒癥狀方面,研究組總有效率(92.5%)明顯高于對(duì)照組(77.5%)。現(xiàn)代研究[12]認(rèn)為石膏是白虎湯退熱作用的主要藥物，Ca2+是石膏退熱的主要成分。

2.2.3 石膏應(yīng)用劑量 石膏為礦類藥，其質(zhì)重。張錫純認(rèn)為生石膏少用則無(wú)大效或不效，可見(jiàn)生石膏的劑量對(duì)于退熱效果有顯著影響。張氏認(rèn)為應(yīng)用生石膏退熱輕證亦必至兩許，若實(shí)熱熾盛，又恒重用四五兩或七八兩。目前由于多因素影響，中藥顆粒劑處方量比重逐年上升[15]，加之生石膏煎法特殊，含石膏方劑家長(zhǎng)多愿意采用中藥配方顆粒劑。

小兒臟腑嬌嫩，治療外感熱癥用藥亦應(yīng)防苦寒傷脾胃，嬰幼兒一般使用劑量為8～15 g，學(xué)齡前期兒童可用至15～30 g，但臨床中應(yīng)根據(jù)患兒病情、體質(zhì)調(diào)整用量。生石膏終屬辛寒之品,不可盲目使用，否則會(huì)徒傷胃陽(yáng),損傷心氣,因此一定要辨證準(zhǔn)確[14],對(duì)于平素體質(zhì)偏虛的患兒應(yīng)減輕用量。

2.2.4 含生石膏退熱方劑服用注意事項(xiàng) 治療外感發(fā)熱的方劑均屬寒涼，為防止寒涼傷脾胃陽(yáng)氣，導(dǎo)致食欲不振，影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育，因此應(yīng)注意服用方法。

小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，脾常不足，小兒服藥應(yīng)遵少量頻服之法，間隔3～4小時(shí)服藥一次，中病即止。張氏認(rèn)為[7]大劑量石膏多頻次徐服，可以免病家之疑懼，且可使其藥力常在上焦、中焦，而寒涼不至于下侵致滑瀉也。同時(shí)服藥期間嚴(yán)格避生冷油膩，多服熱粥類顧護(hù)脾胃。對(duì)高熱持續(xù)不退的患兒或有高熱驚厥史的患兒需聯(lián)合非甾體類抗炎藥、羚羊角粉聯(lián)合治療以迅速退熱、預(yù)防并發(fā)癥。

3 病案舉隅

患者李某，男，5歲。初診：2019年6月12日。主訴：發(fā)熱2天就診。病史2天前無(wú)明顯誘因發(fā)熱，體溫最高38.9℃，熱峰每天2個(gè)，口服布洛芬降溫，體溫未降至正常，伴流清涕，鼻塞，咽痛甚，無(wú)咳嗽、腹痛及頭暈，口服小兒柴桂退熱顆粒2天療效不佳，患兒精神一般，納食一般，眠可，小便正常，大便略干，1～2日1行。為求治療，遂于山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科門診就診?？滔掳Y：發(fā)熱，流涕，鼻塞，咽痛，精神一般，納食一般，眠可，小便正常，大便略干，1～2日一行。查體：精神可，咽充血，扁桃體不大，雙肺呼吸音粗，未聞及痰鳴音及啰音，心腹未見(jiàn)異常，舌紅苔薄黃。辨證：感冒，外感風(fēng)熱型；治法：疏風(fēng)清熱、利咽解毒；方藥：銀翹散加減。藥用：金銀花12 g，連翹12 g，淡竹葉10 g，荊芥10 g，牛蒡子10 g，射干6 g，薄荷6 g，淡豆豉10 g，枳實(shí)9 g，桔梗10 g，蘆根12 g，生石膏20 g。3劑，日1劑，水沖頻服。注意事項(xiàng)：忌生冷油膩，多服熱粥?；純悍?劑后熱退，咽痛明顯減輕，少量流涕，無(wú)鼻塞，未復(fù)診。

按語(yǔ)：患兒發(fā)熱兩天，病程較短、熱勢(shì)較高，伴鼻塞、流涕、咽痛，結(jié)合舌脈，辨證為感冒(外感風(fēng)熱型)，治以疏風(fēng)清熱、利咽解毒，予銀翹散加減。方中金銀花、連翹清熱解毒、辛涼解表，荊芥、薄荷、淡豆豉疏散表邪，同驅(qū)在表邪氣，病因除則熱自退，流涕可緩；患兒咽充血、咽痛甚，予桔梗、射干、牛蒡子利咽解毒，患兒大便略干，予枳實(shí)破氣消積；熱盛傷津，予淡竹葉、蘆根、生石膏清熱生津。生石膏用量重，清熱之力強(qiáng)，且無(wú)傷脾陽(yáng)之弊，配伍淡竹葉、蘆根增強(qiáng)生津之力，可及時(shí)退熱，防止疾病傳變，予金銀花、連翹、荊芥、薄荷、淡豆豉疏散表邪，去除病因，予桔梗、射干、牛蒡子、枳實(shí)治療兼證，同時(shí)加強(qiáng)防護(hù)，則患兒可愈。

4 討論

小兒外感發(fā)熱起病急、傳變快，為兒科急癥之一。對(duì)于高熱，物理降溫的同時(shí)要及時(shí)輔以藥物迅速退熱，以防止并發(fā)癥。中醫(yī)治療小兒外感發(fā)熱具有一定優(yōu)勢(shì)，生石膏便是一味清熱生津、標(biāo)本兼顧的良藥，故治療外感發(fā)熱的方劑中多配伍使用生石膏。生石膏雖屬微寒之品，但其寒涼之力俱隨發(fā)表之力外出，而毫無(wú)汁漿留中以傷脾胃，用之亦無(wú)寒涼傷胃之弊，對(duì)于臟腑嬌嫩的小兒亦為適用，中醫(yī)治療小兒外感發(fā)熱根據(jù)臨床熱勢(shì)，結(jié)合兼證、舌脈等情況，合理應(yīng)用解表、清氣等措施，可杜絕痙、厥、閉、脫等危急重癥。且現(xiàn)代藥理學(xué)表明生石膏含Ca2+，具有較強(qiáng)的退熱作用。因此生石膏可以安全、有效的用于治療小兒外感發(fā)熱，但使用時(shí)要辨證準(zhǔn)確，同時(shí)囑患者按醫(yī)囑服用方劑。