范源主任中西醫(yī)結(jié)合治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)臨證經(jīng)驗(yàn)

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650000；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長所引起的散在病變[1]，是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病與多發(fā)病。主要表現(xiàn)為：初期患者無明顯不適，但隨病情的發(fā)展，體積增大的結(jié)節(jié)，可能壓迫氣管和喉返神經(jīng)造成呼吸困難，聲音嘶啞等。惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)可能會(huì)出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]約有19%～46%的人都患有不同程度的甲狀腺結(jié)節(jié)，且女性多于男性，城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)。當(dāng)今，隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會(huì)壓力的增大，人們生活節(jié)奏的加快、其他因素的影響以及甲狀腺超聲的廣泛應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率顯著增加。2012年中國指南[3]指出，甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)對患者生命質(zhì)量的影響有顯著差異。隨著甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率越來越高，雖然大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的，但仍有惡變的可能。

范源主任醫(yī)師主要從事內(nèi)分泌代謝疾病、甲狀腺疾病及中藥藥理與應(yīng)用的臨床及實(shí)驗(yàn)研究，擅長中西醫(yī)結(jié)合診治各種內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，對糖尿病、甲狀腺疾病、代謝性骨病等疾病的診療尤有獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)列舉其治療甲狀腺結(jié)節(jié)的一則驗(yàn)案，以饗同道。

1 病案資料

患者某某某，女，就診日期：2017年10月13日。現(xiàn)病史：患者平素急躁易怒，既往有橋本甲狀腺炎并甲減病史1年余，予“優(yōu)甲樂(即左甲狀腺鈉片，德國默克公司，生產(chǎn)批號H2014-0520，規(guī)格50 μg/片)、硒酵母片(牡丹江靈泰藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號H10940161，規(guī)格50 μg/片)、夏枯草膠囊[聚協(xié)昌(北京)藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號Z19991033，規(guī)格為0.35g/粒]”等治療后病情基本穩(wěn)定，無特殊不適，無怕冷、乏力，無脫發(fā)，無記憶力下降，后未及時(shí)復(fù)診，2017年10月行甲狀腺超聲檢查示：甲狀腺結(jié)節(jié)(TI-RADS 4a),甲狀腺外科醫(yī)師建議穿刺檢查，患者拒絕，為求進(jìn)一步診治，遂來我科門診，李時(shí)珍醫(yī)藥集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號Z420Z1640，規(guī)格200g/瓶，現(xiàn)服“優(yōu)甲樂75 μg，每天1次；硒酵母片100 μg，每天2次；夏枯草膏，每天2次，每次9g”，刻下：未訴特殊不適。查體：雙眼征(-)，雙側(cè)甲狀腺II°腫大，質(zhì)地韌，活動(dòng)度良好，無壓痛，可觸及結(jié)節(jié)感，雙手細(xì)顫(-)，脛前無黏液水腫。輔助檢查：(2017年10月13日)甲狀腺超聲提示：甲狀腺兩側(cè)葉回聲不均，其內(nèi)片狀及結(jié)節(jié)樣低回聲彌漫分布，性質(zhì)待查，考慮甲狀腺彌漫性病變，橋本氏甲狀腺炎可能，請結(jié)合甲狀腺功能檢查。甲狀腺右側(cè)葉內(nèi)異常低回聲結(jié)節(jié)(大小約2mm×2mm×2mm,形狀呈橢圓形，邊界欠清楚，局部邊緣模糊)，性質(zhì)待查，TI-RADS：4A類，建議密切觀察。甲狀腺兩側(cè)葉下極下方異常實(shí)質(zhì)回聲，性質(zhì)待查，考慮淋巴結(jié)腫大。雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)：未見腫大。中醫(yī)診斷：癭瘤(肝郁氣滯)。西醫(yī)診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)(性質(zhì)待查)。囑患者繼續(xù)服用上述藥物，暫不調(diào)整劑量。

二診(2017年11月17日)：患者未訴特殊不適，查體：雙眼征(-)，雙側(cè)甲狀腺I°腫大，質(zhì)地韌，活動(dòng)度良好，無壓痛，未觸及結(jié)節(jié)感，雙手細(xì)顫(-)，脛前無黏液水腫。(2017年11月2日)甲狀腺超聲所見：雙側(cè)甲狀腺內(nèi)部回聲增粗、增強(qiáng)，紊亂不均，呈蟲蝕樣改變。超聲提示：右側(cè)葉甲狀腺異?；芈暯Y(jié)節(jié)，不除外甲狀腺Ca,TI-RADS-4a,建議隔期復(fù)查。TSH：2.99 mIU/L，T3：1.36 nmol/L, T4：111.4 nmol/L，F(xiàn)T3：4.18 pmol/L，F(xiàn)T4：22.91 pmol/L，TPO-Ab：99.22 IU/L， TG-Ab：25.12 IU/mL。將優(yōu)甲樂劑量調(diào)整為“50 μg，早7點(diǎn)；37.5 μg，晚5點(diǎn)”，余治療同前。

三診(2017年12月25日)：患者未訴特殊不適，查體同前，甲狀腺超聲所見：右側(cè)甲狀腺中份實(shí)質(zhì)可見0.3 cm×0.2 cm低無回聲結(jié)節(jié)，邊界清楚，形態(tài)規(guī)整，CDFI：周邊及內(nèi)部未見明顯血流信號。2017年12月17日， TSH：0.13 mIU/L， FT3：8.73 pmol/L，F(xiàn)T4：29.30 pmol/L。將優(yōu)甲樂劑量調(diào)整為“25 μg，早7點(diǎn)；25 μg，晚5點(diǎn)”，余治療同前。

四診(2018年1月19日)：患者未訴特殊不適，查體：雙眼征(-)，雙側(cè)甲狀腺I°腫大，質(zhì)地軟，活動(dòng)度良好，無壓痛，未觸及結(jié)節(jié)感，雙手細(xì)顫(-)，脛前無黏液水腫。TSH：12.96 mIU/L， FT3：4.16 pmol/L，F(xiàn)T4：15.73 pmol/L，將優(yōu)甲樂劑量調(diào)整為“37.5 μg0，早7點(diǎn)；25 μg，晚5點(diǎn)”，余治療同前。

五診(2018年2月24日)：患者未訴特殊不適，查體：雙眼征(-)，雙側(cè)甲狀腺I°腫大，質(zhì)地軟，活動(dòng)度良好，無壓痛，未觸及結(jié)節(jié)感，雙手細(xì)顫(-)，脛前無黏液水腫。甲狀腺超聲提示：雙側(cè)甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，符合橋本氏甲狀腺炎聲像，請結(jié)合臨床及甲功。甲功示：TSH：4.43 mIU/L，T3：1.38 nmol/L, T4：119.5 nmol/L，F(xiàn)T3:4.05 pmol/L，F(xiàn)T4:18.59 pmol/L,TPO-Ab 103.2 IU/L， TG-Ab 32.33 IU/mL。肝腎功未見明顯異常。將優(yōu)甲樂劑量調(diào)整為“37.5 μg，早7點(diǎn)；37.5 μg，晚5點(diǎn)”，余治療同前。

隨訪(2019年2月23日)：甲狀腺超聲提示：雙側(cè)甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲彌漫性不均勻，請結(jié)合甲功全套。甲功示：TSH:3.15 mIU/L，T3:1.45 nmol/L, T4:113.3 nmol/L，F(xiàn)T3:4.56，F(xiàn)T4:18.59，TPO-Ab:64.79 IU/L， TG-Ab:27.44 IU/mL。肝腎功未見明顯異常。囑患者暢情志。

2 討論

《諸病源候論·癭候》記載：“癭者由憂恚氣結(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣人于脈，搏頸下而成之。”提示癭病的發(fā)作與居住環(huán)境、飲食習(xí)慣、情志因素相關(guān)。臨床上該病以女性多見，肝郁氣滯為其主要病因，“女子以肝為本”，從臟腑辨證角度立論，從肝論證可為癭病治療的切入點(diǎn)之一。范源主任認(rèn)為治療甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)多從疏肝理氣、化痰散結(jié)、活血化瘀和軟堅(jiān)散結(jié)等治法入手，臨床療效往往很好。針對有癥狀的甲狀腺結(jié)節(jié)，中藥湯劑聯(lián)合西藥治療效果更佳，如果是無癥狀的甲狀腺結(jié)節(jié)，采用中成藥聯(lián)合西藥，患者的依從性會(huì)更好。本例病例是典型的無癥狀性甲狀腺結(jié)節(jié)，因此采用中成藥聯(lián)合西藥治療方案。夏枯草有消腫散結(jié)的功效。夏枯草，本經(jīng)曰：“主寒熱，瘰疬、鼠瘺、破癥、散癭?！泵鞔娤Ｓ涸唬骸跋目莶菘嘈炼院?，無毒，為治瘰疬之要藥?！崩钛呕鄣萚4]研究發(fā)現(xiàn)在甲狀腺結(jié)節(jié)處方中藥中夏枯草使用頻數(shù)最高?，F(xiàn)代藥理研究也表明[5]，夏枯草有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、抗腫瘤等作用，因此，除了中藥湯劑外，夏枯草及相關(guān)制劑對甲狀腺結(jié)節(jié)的治療也能取得很好的療效。

范源主任認(rèn)為云南昆明是個(gè)相對缺硒的地區(qū)，正常人在平時(shí)生活中可適量補(bǔ)充硒元素，因此對于橋本合并甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，適量補(bǔ)充硒治療，不僅可以降低患者的TPOAb、TGAb抗體，而且還可以預(yù)防甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)展為甲狀腺癌。硒是人體必需的微量元素之一，主要通過硒蛋白參與免疫細(xì)胞的激活、增殖和分化來發(fā)揮抗炎、抗氧化應(yīng)激和增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用[6]。甲狀腺是人體中硒含量最高的器官，硒參與甲狀腺激素的生物合成、分泌及代謝等過程，它與甲狀腺疾病密切相關(guān)。我國2/3的地區(qū)處于不同程度缺硒或少硒的狀態(tài)[7]。從東北三省到云貴高原有一條缺硒帶，包括大、小興安嶺、長白山、燕山、魯中山地、黃土高原東南部、秦嶺、大巴山、云貴高原西北部、青藏高原東部和柴達(dá)木盆地[8-9]。眾多研究表明[10-11]，甲狀腺組織中硒含量低，可能增加患甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。低硒通過影響甲狀腺激素水平和甲狀腺自身免疫反應(yīng)誘導(dǎo)甲狀腺癌發(fā)生,Rasmussen等[12]對麥丹輕度缺碘兩座城市居民的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，血清硒濃度與甲狀腺體積呈顯著負(fù)相關(guān)，低硒狀態(tài)顯著增加了甲狀腺腫大的風(fēng)險(xiǎn)，并且血清低硒狀態(tài)具有增加多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)形成風(fēng)險(xiǎn)。

范源主任認(rèn)為左甲狀腺素鈉片能夠有效改善代謝功能，提高交感-腎上腺素的活躍性，利于平衡甲狀腺素分泌，且每天給予一定的劑量可讓該藥物衰退期延長，利于人體吸收，可有效抑制甲狀腺結(jié)節(jié)生長，縮小甲狀腺結(jié)節(jié)。王三強(qiáng)等[13]研究也發(fā)現(xiàn)夏枯草片輔助優(yōu)甲樂可以明顯縮小甲狀腺結(jié)節(jié)，并減少甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目。郭笑丹[14]研究也發(fā)現(xiàn)左甲狀腺素鈉片治療直徑小于2 cm的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床療效較甲狀腺片效果顯著。

目前，良性甲狀腺結(jié)節(jié)的西醫(yī)治療主要包括隨訪、心理安慰、無水酒精注射治療、放射線碘 131治療、射頻消融術(shù)、高頻超聲消融治療等措施，但上述措施均有各自的弊端，如左甲狀腺素鈉片的長期大劑量使用可導(dǎo)致骨密度顯著降低、心房顫動(dòng)等不良反應(yīng),且部分患者療效欠佳,容易復(fù)發(fā)，故均不能得到病人的廣泛接受。而中醫(yī)藥[15]在該病的治療上有一定的優(yōu)勢，其注重個(gè)體差異，從臨床癥狀、體質(zhì)方面進(jìn)行辨證論治，因人而異，結(jié)合患者的不同體質(zhì)指導(dǎo)臨床處方用藥?；蜉o以中醫(yī)外治、針灸等進(jìn)行治療，均有好的療效。但是中醫(yī)中藥見效慢，療程長，很多患者不能堅(jiān)持治療。中西醫(yī)結(jié)合治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，既可以縮短療程，又可以減少優(yōu)甲樂的用量，且避免優(yōu)甲樂治療帶來的副作用，讓患者盡快的恢復(fù)健康。對無癥狀性良性甲狀腺結(jié)節(jié)可采用中成藥聯(lián)合西藥治療，不僅可以縮小甲狀腺結(jié)節(jié)，而且可以提高患者依從性，利于堅(jiān)持治療，以便早日康復(fù)。