前交叉韌帶損傷后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估量表的研究進(jìn)展

劉凱，宋偉，阮檳，高頎

1.山東省青島市市立醫(yī)院，a.運(yùn)動(dòng)康復(fù)中心；b.醫(yī)學(xué)影像科，山東青島市 266000；2.北京體育大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)院，北京市 100084

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)損傷是常見的膝關(guān)節(jié)損傷，給患者造成沉重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。對(duì)ACL 損傷后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估具有重要的意義：①方便醫(yī)務(wù)人員掌握患者損傷情況，選擇合理的治療手段，采集臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析并評(píng)估治療效果；②提高患者對(duì)治療的積極性和參與性；③是醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行支付的依據(jù)等[2]。另外，功能評(píng)估量表的得分體現(xiàn)患者的主觀臨床癥狀和功能。有研究顯示[3]，ACL 重建術(shù)后的患者中，重返運(yùn)動(dòng)患者的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估量表得分比未參與運(yùn)動(dòng)的患者得分要高。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)際上用于評(píng)估ACL 損傷后及重建后膝關(guān)節(jié)功能的量表有50 余種之多[4]，其中少數(shù)幾種是得到廣泛驗(yàn)證和公認(rèn)的，簡(jiǎn)介如下。

1 國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)主觀評(píng)價(jià)表(International Knee Documentation Committee Subjective Knee Evaluation Form,IKDC)

該量表于1993 年公開發(fā)表，后經(jīng)多次修改，由10 項(xiàng)膝關(guān)節(jié)評(píng)估和8項(xiàng)膝關(guān)節(jié)韌帶檢查共18個(gè)問題組成，針對(duì)膝關(guān)節(jié)的疼痛、功能、日常生活活動(dòng)能力和體育活動(dòng)適應(yīng)能力等進(jìn)行評(píng)估，分值0～100分[3]。

IKDC 是一種膝關(guān)節(jié)特異性的而不是疾病或健康狀態(tài)特異性的量表，其應(yīng)用較為廣泛，可以用來評(píng)估膝關(guān)節(jié)的韌帶、半月板、關(guān)節(jié)軟骨、骨關(guān)節(jié)炎和髕股關(guān)節(jié)痛等多種膝關(guān)節(jié)疾病，方便對(duì)比不同的膝關(guān)節(jié)疾病，在不同語言、不同年齡和性別中均可使用[5-6]。當(dāng)用于ACL 損傷相關(guān)疾病的評(píng)估時(shí)，IKDC 常用于存在多韌帶或半月板復(fù)合傷的ACL 損傷患者病程較長(zhǎng)時(shí)或重建術(shù)后長(zhǎng)期預(yù)后的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估[7-8]。一項(xiàng)對(duì)ACL 重建術(shù)后2 年患者的研究發(fā)現(xiàn)[9]，IKDC 的評(píng)估結(jié)果與跳躍實(shí)驗(yàn)(hop test)的客觀檢查結(jié)果具有相關(guān)性，說明該量表可以良好反映ACL 重建術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能。有學(xué)者對(duì)比研究中文版IKDC 和膝關(guān)節(jié)損傷與骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分(Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score,KOOS)兩個(gè)量表，發(fā)現(xiàn)兩者都具有良好的測(cè)量性能，并且在接受康復(fù)治療12 周以內(nèi)的膝關(guān)節(jié)損傷患者中，IKDC對(duì)變化的敏感性更高[10]。

2 KOOS

該量表于1998 年由Roos 等根據(jù)加拿大西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)改編擴(kuò)展而來，全部完成約需要10 min，包括疼痛(9 項(xiàng))、癥狀(7 項(xiàng))、日?；顒?dòng)(17 項(xiàng))、運(yùn)動(dòng)和娛樂功能(7 項(xiàng))以及膝關(guān)節(jié)相關(guān)的生活質(zhì)量(4 項(xiàng))5 個(gè)方面，每個(gè)問題分為0～4分5個(gè)等級(jí)，最高分100分[11]。

KOOS可用于ACL重建術(shù)后、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后、半月板損傷和外傷性骨關(guān)節(jié)炎等疾病，其疼痛、運(yùn)動(dòng)和娛樂功能、膝關(guān)節(jié)相關(guān)的生活質(zhì)量3 個(gè)方面的敏感性較高。Wasserstein 等[12]認(rèn)為，KOOS 中疼痛的得分可以作為ACL 重建患者2 年和6 年后膝關(guān)節(jié)疼痛的預(yù)測(cè)指標(biāo)，其分?jǐn)?shù)大小或許與骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有關(guān)。也有研究發(fā)現(xiàn)[13]，雖然該量表提供了一個(gè)較全面的膝關(guān)節(jié)疾病的評(píng)估平臺(tái)，但當(dāng)用于年輕有活力的ACL 重建術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估時(shí)，存在較大的天花板效應(yīng)。王影等[14]認(rèn)為，KOOS的中文版信效度良好。

3 辛辛那提膝關(guān)節(jié)量表

該量表最早于1983年發(fā)表，內(nèi)容包括患者主觀癥狀(疼痛、腫脹、打軟腿)50 分和功能活動(dòng)水平(步行、爬樓梯、跑跳、扭轉(zhuǎn)等)50分，共計(jì)100分。更新的版本涵蓋13個(gè)項(xiàng)目，4項(xiàng)癥狀評(píng)分(疼痛、腫脹、部分打軟腿和完全打軟腿)，1 項(xiàng)患者對(duì)膝關(guān)節(jié)整體狀況的自我評(píng)分，3項(xiàng)日常生活活動(dòng)評(píng)分(步行、爬樓梯、下蹲)，3 項(xiàng)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(跑步、跳躍、旋轉(zhuǎn)/側(cè)切)，1 項(xiàng)體育活動(dòng)評(píng)分和1 項(xiàng)作業(yè)活動(dòng)評(píng)分。另外，該量表還有100 分制6 項(xiàng)目的版本：癥狀20 分、運(yùn)動(dòng)功能活動(dòng)15 分、體格檢查25 分、膝穩(wěn)定性測(cè)試20 分、放射學(xué)指標(biāo)10 分和功能測(cè)試10分[15]。

辛辛那提膝關(guān)節(jié)量表注重客觀評(píng)估，可理解性強(qiáng)且評(píng)估嚴(yán)格，常取其部分內(nèi)容使用，最常用于ACL 損傷或重建術(shù)后的患者評(píng)估中，其信效度在不同語言文化的人群中已經(jīng)得到過檢驗(yàn)[16]。對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)[17]，辛辛那提膝關(guān)節(jié)量表評(píng)估ACL重建術(shù)后患者病情變化的敏感性較其他量表高。但當(dāng)用于ACL 損傷患者評(píng)估時(shí)，該量表得分總是低于Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分[18]。目前，尚未發(fā)現(xiàn)辛辛那提膝關(guān)節(jié)量表中文版信效度研究。

4 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分

該量表于1982 年公開發(fā)表并于1985 年修改，到1995 年時(shí)已被用于100 多種出版物中，包括跛行、支撐、關(guān)節(jié)交鎖感、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯和下蹲8 個(gè)項(xiàng)目。疼痛和不穩(wěn)定所占分值較高，各為25 分。95～100 分為優(yōu)秀，84～94 分為良好，65～83分為合格，低于65分為較差。

Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分表重點(diǎn)評(píng)估膝關(guān)節(jié)韌帶損傷后關(guān)節(jié)功能的狀況，對(duì)ACL重建術(shù)后患者的評(píng)估最為可靠[19]。但也有研究提出[20]，該量表存在天花板效應(yīng)，當(dāng)患者存在自我限制活動(dòng)的情況時(shí)，最好與Tegner活動(dòng)水平量表結(jié)合使用，并且兩者結(jié)合在不同文化、不同語言的ACL 重建術(shù)后患者中使用，具有良好的信效度。此外，當(dāng)Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分表被用于正常人群時(shí)，顯示女性得分要低于男性[21]。近年來，Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分中文版在ACL 損傷患者的評(píng)估使用中，信效度得到驗(yàn)證，其結(jié)果與IKDC和WOMAC評(píng)分顯著相關(guān)[22]。

5 Tegner活動(dòng)水平量表

該量表于1985 年提出，將患者的活動(dòng)水平進(jìn)行數(shù)字化分級(jí)(0～10分)，0分代表由于膝關(guān)節(jié)損傷造成殘疾，1～5分代表工作或休閑運(yùn)動(dòng)水平，從靜坐工作到重徒手勞動(dòng)，6～9 分代表大強(qiáng)度的休閑類運(yùn)動(dòng)或競(jìng)賽類運(yùn)動(dòng)水平，10分代表國(guó)家級(jí)或國(guó)際級(jí)的足球或橄欖球運(yùn)動(dòng)員水平。

該量表由Tenger 和Lysholm 共同提出，最常與Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分表搭配使用[19]。有研究顯示[23]，當(dāng)該量表用于ACL重建術(shù)后5 年的患者功能評(píng)估時(shí)，其結(jié)果與IKDC、辛辛那提膝關(guān)節(jié)量表的評(píng)估結(jié)果無顯著性差異。該量表也存在不足，即使用特定運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目而不是功能性活動(dòng)來描述活動(dòng)水平，如乒乓球運(yùn)動(dòng)就沒有出現(xiàn)在該量表中，而不同文化中對(duì)同一運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目活動(dòng)水平的理解可能存在偏差，正式的驗(yàn)證并沒有進(jìn)行。隨著Marx 活動(dòng)水平量表等的發(fā)展，該量表的使用可能會(huì)減少[24]。Huang 等[25]認(rèn)為，中文版Tegner活動(dòng)指數(shù)量表用于ACL 損傷患者的評(píng)估與英文原版具有同等性能。

6 Marx活動(dòng)水平量表

該量表由跑動(dòng)、剪切、減速和旋轉(zhuǎn)4 個(gè)項(xiàng)目組成。每個(gè)項(xiàng)目0～4 分，根據(jù)活動(dòng)的頻率計(jì)分，0 分為活動(dòng)頻率小于每月1次，4分為每月4次或更多，總分0～16分。

Marx 活動(dòng)水平量表被設(shè)計(jì)為一個(gè)患者主觀報(bào)告的，與膝關(guān)節(jié)評(píng)定量表和一般性健康評(píng)定量表聯(lián)合使用的短量表，采用功能性活動(dòng)以及活動(dòng)頻率而非特定運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)估[3]。該量表用于評(píng)估患者在過去1 年中的最高活動(dòng)量，操作簡(jiǎn)易(可在1 min內(nèi)完成)，但當(dāng)該量表用于ACL 重建術(shù)后患者時(shí)，其分值變化量與活動(dòng)水平級(jí)別改變的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究[26]。Cameron等[27]研究發(fā)現(xiàn)，ACL 損傷的青年運(yùn)動(dòng)員中性別對(duì)Marx 活動(dòng)水平量表得分并無影響，與健康人群比較，患者得分較高。Shirazi 等[28]研究認(rèn)為，該量表對(duì)14 歲以上的膝關(guān)節(jié)損傷患者都適用。目前，尚未發(fā)現(xiàn)中文版Marx 活動(dòng)水平量表信效度分析的文章。

7 健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the Medical Outcomes Study 36-Item Short Form,SF-36)

SF-36是美國(guó)波士頓健康研究所研制的簡(jiǎn)明健康調(diào)查問卷，被廣泛應(yīng)用于普通人群的生活質(zhì)量測(cè)定、臨床試驗(yàn)效果評(píng)價(jià)以及衛(wèi)生政策評(píng)估等領(lǐng)域[29]，是目前最流行的一般性健康評(píng)估量表，可以用于評(píng)估包括ACL損傷在內(nèi)的130多種疾病，在不同國(guó)家、不同年齡、不同職業(yè)的人群中的信效度都經(jīng)過反復(fù)的驗(yàn)證[30-31]。SF-36由生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康等8 個(gè)方面，共計(jì)35個(gè)問題和1 個(gè)整體健康狀況方面的問題組成，被調(diào)查者能在10 min 左右的時(shí)間作答完畢。SF-36 用于ACL 損傷患者的生活質(zhì)量預(yù)后方面具有一定的價(jià)值。有研究[32]發(fā)現(xiàn)，ACL重建術(shù)后7 年發(fā)展為膝骨關(guān)節(jié)炎的患者，術(shù)前SF-36 得分較低。但是該量表缺乏對(duì)ACL損傷疾病的特異性評(píng)價(jià)。

8 膝關(guān)節(jié)自我效能量表(Knee Self Efficacy Scale,K-SES)

自我效能是患者對(duì)自己執(zhí)行特定行為能力的主觀判斷，其水平越高，行為的采取、維系和努力程度越高，是調(diào)節(jié)認(rèn)知和行為的關(guān)鍵因素。ACL重建術(shù)后患者自我效能水平的高低對(duì)患者提高康復(fù)動(dòng)機(jī)水平，提高自己改變現(xiàn)實(shí)的能力，提高參與運(yùn)動(dòng)鍛煉的積極性有重要意義[33]。K-SES 是由Thomee 于2005 年編制的針對(duì)ACL 損傷患者的自我效能量表，包括22 個(gè)條目，分別評(píng)估日?；顒?dòng)(7 項(xiàng))、體育活動(dòng)(5 項(xiàng))、膝關(guān)節(jié)功能狀況(6項(xiàng))和未來膝關(guān)節(jié)功能(4項(xiàng))4個(gè)方面，采用0～10級(jí)評(píng)分法，0表示“一點(diǎn)也不確定”，10 表示“非常確定”，得分越高，表明ACL術(shù)后患者自我效能感水平越高。

該量表具有良好的信效度，并且與SF-36 量表結(jié)果和功能活動(dòng)水平具有很強(qiáng)的相關(guān)性，與KOOS量表結(jié)果也有較強(qiáng)的相關(guān)性，可以作為術(shù)前預(yù)測(cè)ACL重建術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能狀況的指標(biāo)。有研究顯示[34]，較高的K-SES得分預(yù)示著ACL重建術(shù)后1 年患者的雙側(cè)膝關(guān)節(jié)肌肉功能對(duì)稱性較好，同時(shí)，患者的生活質(zhì)量也較高。但是，該量表在不同性別，不同年齡和不同活動(dòng)能力水平的患者人群中得分有所不同[35]，其中文版經(jīng)過文化調(diào)試，保留了18 個(gè)條目，經(jīng)檢驗(yàn)具有良好的信效度，適合作為評(píng)估中國(guó)人ACL損傷患者自我效能水平的工具[36]。

9 前交叉韌帶損傷生活質(zhì)量量表(ACL Quality of Life Scale,ACL-QoL)

該量表在1998 年公開發(fā)表，由5 個(gè)方面32 個(gè)項(xiàng)目組成，包括癥狀和不適感(5 項(xiàng))、工作相關(guān)問題(4 項(xiàng))、娛樂活動(dòng)和競(jìng)賽運(yùn)動(dòng)(12 項(xiàng))、生活方式(6 項(xiàng))、社會(huì)和情感功能(5 項(xiàng))。采用視覺模擬評(píng)分，總分為100分，各項(xiàng)目所占權(quán)重相同。

該量表是目前唯一一個(gè)滿足專用于慢性ACL 損傷(特定疾病)的、患者主觀報(bào)告的、評(píng)估患者生活質(zhì)量的量表[37]。該量表作為評(píng)估慢性ACL 損傷患者是否需要手術(shù)干預(yù)的重要量表，經(jīng)證實(shí)具有良好的信效度和敏感性[38]。同時(shí)，該量表也適合ACL重建術(shù)后的評(píng)估和長(zhǎng)期隨訪使用[39]，在多種文化和語言版本中的信效度和敏感性均得到驗(yàn)證[40-41]。另有研究發(fā)現(xiàn)[42]，ACL 重建術(shù)后患者骨關(guān)節(jié)炎的程度與ACL-QoL 得分相關(guān)。目前，尚未有中文版ACL-QoL信效度驗(yàn)證的研究。

10 前交叉韌帶損傷后重返運(yùn)動(dòng)量表(Anterior Cruciate Ligament-Return to Sport After Injury Scale,ACL-RSI)

該量表于2008 年發(fā)表，由3 個(gè)方面12 個(gè)項(xiàng)目組成，包括情感(5 項(xiàng))、自信(5 項(xiàng))和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)(2 項(xiàng))，其中部分項(xiàng)目源自ACL-QoL，12 項(xiàng)依照特定的順序排列，采用視覺模擬評(píng)分法計(jì)分，總分100分。

ACL-RSI 用于評(píng)估ACL 損傷后重返運(yùn)動(dòng)的心理因素影響[43]。不同的研究均顯示[4-45]，ACL 重建術(shù)后患者的ACL-RSI得分改善，并且該評(píng)分的高低與患者重返運(yùn)動(dòng)的能力強(qiáng)烈相關(guān)，而ACL-RSI 評(píng)分與單腳跳試驗(yàn)、IKDC 評(píng)分、Tegner 活動(dòng)指數(shù)量表均具有相關(guān)性，適合ACL 重建患者重返運(yùn)動(dòng)的評(píng)估。另有研究表明[46]，ACL 重建術(shù)后1 年ACL-RSI 評(píng)分較低的患者，經(jīng)歷二次損傷的可能性較大。但使用該量表評(píng)估時(shí)需要注意的是，年齡、傷前活動(dòng)水平、雙下肢對(duì)稱性等均是影響ACL-RSI 得分高低的因素，由于女性參與運(yùn)動(dòng)的積極性較差，當(dāng)目標(biāo)人群中女性較多時(shí)，ACL-RSI得分較低[47]。

隨著研究者對(duì)ACL 重建術(shù)后患者重返運(yùn)動(dòng)問題的關(guān)注，加上該量表對(duì)患者重返運(yùn)動(dòng)能力的預(yù)測(cè)功能，使得其應(yīng)用越來越頻繁，不同語言版本的信效度驗(yàn)證反映良好[48]，甚至出現(xiàn)只有6 項(xiàng)的ACL-RSI 精簡(jiǎn)版[49]。目前，該量表的中文版本信效度已得到驗(yàn)證[50]。

11 量表應(yīng)用原則

應(yīng)用量表最重要的是確定在何種情況下運(yùn)用何種量表。相似的量表用在同一組患者中可能得到不同的分?jǐn)?shù)，研究者和臨床醫(yī)生要了解不同量表所適用的疾病人群?；镜膽?yīng)用原則有：①患者主觀報(bào)告功能評(píng)估量表和客觀臨床實(shí)驗(yàn)評(píng)估結(jié)果聯(lián)合使用；②一般健康狀況評(píng)估量表與特定疾病(或部位)功能評(píng)估量表聯(lián)合使用；③特定功能評(píng)估量表與活動(dòng)水平評(píng)估量表(如Tegner或Marx活動(dòng)水平量表)聯(lián)合使用。

在特殊情況下，選擇特定的量表應(yīng)該更嚴(yán)謹(jǐn)一些，比如，當(dāng)研究者要進(jìn)行2年以上較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪時(shí)，ACL 損傷患者骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率增加，此時(shí)選擇IKDC 或KOOS 較好。K-SES、ACL-QoL 和ACL-RSI 用于評(píng)估ACL 重建術(shù)后患者時(shí)，可以體現(xiàn)出影響患者功能恢復(fù)和重返運(yùn)動(dòng)的心理因素[51]。

12 小結(jié)

隨著參與運(yùn)動(dòng)的人口數(shù)量增加，ACL損傷的數(shù)量也急劇增加，中國(guó)人ACL 損傷的研究成為熱點(diǎn)。掌握各量表的不同點(diǎn)和適用范圍對(duì)于科研尤為重要；加之中國(guó)人有獨(dú)特的文化、生活習(xí)慣和生理特點(diǎn)，以西方人文化習(xí)慣和生理特點(diǎn)為基礎(chǔ)的現(xiàn)有膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估量表在用于中國(guó)人的臨床評(píng)估時(shí)，出現(xiàn)越來越多的不適應(yīng)。故參考原量表研究其中文版的適用性和開發(fā)適合中國(guó)國(guó)情的ACL損傷膝關(guān)節(jié)評(píng)估量表迫在眉睫。