維持性血液透析患者藥物性腦病9例診治分析

李紅梅 曹 楠* 郭東花

（1北京市監(jiān)獄管理局中心醫(yī)院血液透析室，北京 100054；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100045）

維持性血液透析患者腎臟處于終末期，身體條件較差，營養(yǎng)代謝失衡，抵抗力下降，容易感染，腎臟功能基本喪失，而藥物及代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排泄，容易引起藥物蓄積，使藥效提高甚至發(fā)生毒性反應(yīng)，從而導(dǎo)致藥物性腦病。本文中的藥物性腦病，是指慢性腎衰竭患者，既往無神經(jīng)精神疾病史，在應(yīng)用一些藥物后出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀,經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)查體及輔助檢查,排除了全身疾病及其他代謝性疾病神經(jīng)損害[1]?，F(xiàn)對(duì)我院2014年3月至2018年5月，9例血液透析患者使用藥物后出現(xiàn)的藥物性腦病進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：9例發(fā)生藥物性腦病的患者均為我院透析室患者，每周3次規(guī)律透析。既往無神經(jīng)精神病史，其中男5例，女4例，平均年齡71.5歲。血液透析時(shí)間為3～16年，平均血液透析時(shí)間9.7年。9例患者中病毒性感染2例，呼吸道感染5例，中心靜脈導(dǎo)管感染1例，膽系感染1例。藥物使用情況：注射用頭孢米諾3例，劑量1.0/次，每天2次；五水頭孢唑林2例，劑量1.0克/次，每天2次；頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1例，1.0克/次，每天2次，阿昔洛韋2例，劑量0.4克/次，每天3次；左氧氟沙星注射液1例，劑量0.2克/次，每天2次。

1.2 臨床表現(xiàn)：本組患者在使用抗生素5～10 d后，分別出現(xiàn)不同程度的頭暈、頭痛、表情淡漠、嗜睡、昏迷、胡言亂語、譫妄、肢體不自主抽搐等癥狀。經(jīng)頭顱CT/MRI檢查排除了神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，亦排除了尿毒癥腦病、高血壓腦病、感染中毒性腦病等。查血生化及血?dú)夥治?，無高血糖、低血糖、水電解質(zhì)紊亂及嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)，血肌酐較前無明顯差異。最終診斷為藥物性腦病。

2 結(jié) 果

9例患者出現(xiàn)藥物性腦病癥狀后，立即停用相關(guān)藥物，躁動(dòng)抽搐者給予安定或丙戊酸鈉鎮(zhèn)靜，頭痛患者給予甘露醇降顱壓及止痛藥對(duì)癥處理，所有患者均保持呼吸通暢，吸氧增加腦氧的供給，給予營養(yǎng)腦神經(jīng)治療改善腦的代謝，監(jiān)測生命體征，同時(shí)延長透析時(shí)間，增加透析次數(shù)，采用高通量透析，聯(lián)合血液透析灌流或血液透析濾過治療，4～14 d后9例患者上述癥狀逐漸緩解至消失。

3 討 論

維持性透析患者存在免疫缺陷，表現(xiàn)對(duì)感染敏感性提高[2]。尿毒癥患者由于藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，藥物及其活性代謝產(chǎn)物的藥理作用強(qiáng)度及維持時(shí)間也隨之受到影響，高血藥濃度可持續(xù)存在，導(dǎo)致體內(nèi)藥物蓄積，并發(fā)藥物性腦病。

分析原因：①藥物排泄受阻：多數(shù)藥物經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全時(shí)，有效腎單位減少，腎小球?yàn)V過率下降，藥物血漿半衰期延長，藥物的清除顯著減少，同時(shí)，尿毒癥患者內(nèi)源性有機(jī)酸蓄積，可競爭性地抑制酸性藥物分泌，使之排泄減少，造成藥物在體內(nèi)蓄積。②血腦屏障損害：由于尿毒癥患者體內(nèi)各種毒素刺激，使微血管內(nèi)皮細(xì)胞代謝受到障礙，影響微循環(huán)，血腦屏障受損，同時(shí)炎癥狀態(tài)可增加血腦屏障的通透性，使腦脊液中藥物濃度升高，損害神經(jīng)系統(tǒng)[3]。③游離藥物濃度增加：尿毒癥患者由于尿蛋白丟失及小腸吸收障礙容易導(dǎo)致低蛋白血癥或由于蛋白結(jié)構(gòu)改變，使藥物與蛋白結(jié)合率下降，同時(shí)由于藥物代謝產(chǎn)物的蓄積，也會(huì)影響藥物與血漿蛋白的結(jié)合，從而使游離藥物濃度增加。游離藥物更易進(jìn)入血腦屏障影響中樞神經(jīng)。④氨基酸代謝紊亂及神經(jīng)遞質(zhì)失衡：營養(yǎng)不良、尿毒癥毒素及內(nèi)分泌紊亂可以使氨基酸通過血-腦脊液屏障的轉(zhuǎn)移發(fā)生改變，造成一些氨基酸濃度在腦脊液及腦脊液與血漿的比值發(fā)生改變，導(dǎo)致神經(jīng)精神癥狀[4]。本組研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致腦病的藥物以頭孢菌素類最為常見，其次為左氧氟沙星和阿昔洛韋。頭孢菌素類為β-內(nèi)酰胺類，在體內(nèi)大部分呈原形從腎臟排泄[5]。此類藥物具有親脂性，可以抑制神經(jīng)末梢γ-氨基丁酸（GABA）釋放或抑制其與受體位點(diǎn)結(jié)合，出現(xiàn)肌肉痙攣、抽搐[6]，亦可表現(xiàn)為意識(shí)障礙、嗜睡、椎體外系癥狀，嚴(yán)重者抽搐甚至死亡[7]。左氧氟沙星為濃度依賴性抗菌藥物，主要經(jīng)腎臟排泄。該藥具有脂溶性，能透過血腦屏障進(jìn)入腦組織，阻斷GABA與受體結(jié)合，使中樞興奮性增高。多表現(xiàn)為頭痛、失眠，嚴(yán)重者出現(xiàn)肢體麻木、震顫、精神失常、幻聽、幻視、癲癇等[8]。阿昔洛韋，為一種合成的嘌呤核苷類似物，該品主要經(jīng)腎排泄，約14%的藥物以原形由尿排出。血液透析6 h約清除血中60%的藥物。尿毒癥患者應(yīng)用后容易導(dǎo)致藥物蓄積，可有昏迷、意識(shí)模糊、幻覺、癲癇等不良反應(yīng)。本組病例中，患者普遍高齡，體型較瘦，營養(yǎng)較差，藥物若長時(shí)間應(yīng)用，可導(dǎo)致在腦內(nèi)蓄積，出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀。尿毒癥毒素分為小分子（分子量＜500D），中分子（相對(duì)分子質(zhì)量500～1000 D），大分子（相對(duì)分子質(zhì)量＞1000 D）物質(zhì)[9]。本組藥物的分子量，注射用頭孢米諾519.5 D，五水頭孢唑林544.51 D，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉225.23 D，左氧氟沙星注射液370.38 D，阿昔洛韋225.21 D，以上藥物為中小分子物質(zhì)，小分子毒素可經(jīng)血液透析清除，中分子毒素經(jīng)高通量透析、血液灌流及血液透析濾過清除效果較好。對(duì)于藥物性腦病的防治我們總結(jié)如下：①腎臟病患者藥物代謝動(dòng)力學(xué)與正常人不同，藥物的吸收、分布、分解代謝及排泄方面都有其特殊性，若按常規(guī)給藥，會(huì)因蓄積而中毒。②規(guī)律進(jìn)行維持性血液透析的患者，在應(yīng)用藥物后，若出現(xiàn)不能解釋的神經(jīng)精神癥狀，應(yīng)及時(shí)想到是否發(fā)生藥物性腦病，積極檢查，及早診斷。③尿毒癥血液透析患者用藥時(shí)，要根據(jù)患者的具體情況，考慮年齡及體質(zhì)量，制定個(gè)體化方案。④當(dāng)維持性血液透析患者出現(xiàn)感染時(shí)，要合理選擇抗生素種類，及時(shí)調(diào)整給藥劑量或間隔時(shí)間，掌握藥物的代謝、半衰期、排泄途徑及透析對(duì)藥物的清除速度，同時(shí)注意藥物發(fā)生的不良反應(yīng)。⑤藥物性腦病確診后，應(yīng)立即停用患者使用的相關(guān)藥物、積極對(duì)癥治療，同時(shí)充分透析，增加透析次數(shù)及透析時(shí)間，行高通量透析、血液透析灌流及血液透析濾過治療，及早清除蓄積的藥物，減輕對(duì)患者的毒性作用，防止藥物性腦病的發(fā)生。