兩種對(duì)比劑在經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗(yàn)中的差異性比較

陳 仲 蔣小玲 林麗燕

（1廈門(mén)大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院、福州市神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心，福建 福州 350007；2福建省腫瘤醫(yī)院，福建 福州 350000）

近些年研究發(fā)現(xiàn)，心臟右向左的分流（rightto-left shunt，RLS）與隱源性卒中、偏頭痛有相關(guān)，機(jī)制尚不明確[1]。目前檢測(cè)RLS方法很多，而經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗(yàn)即對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲（contrast-enhanced transcranial Doppler，c-TCD），由于它有很高的敏感性和特異性，并且還具有簡(jiǎn)單、快速、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，目前作為RLS首選的篩查手段[2]，Shariat等[3]報(bào)道，在傳統(tǒng)Valsalva（Valsalva manoeuvre，VM）動(dòng)作，cTCD檢測(cè)RLS混有血液的激活鹽水比單純的激活鹽水敏感性更高（96.2% VS.94.2%）。但在改良Valsalva動(dòng)作下比較不同對(duì)比劑所引起差異性研究甚少，故本研究使用改良Valsalva動(dòng)作下，從RLS診斷陽(yáng)性率及微泡數(shù)量等方面，來(lái)對(duì)比生理鹽水-氣體-混血混合液（Agitated Saline with blood，ASb）與生理鹽水-氣體混合液（Agitated Saline，AS）兩種不同對(duì)比劑對(duì)RLS影響。通過(guò)本次研究，旨在對(duì)對(duì)比劑優(yōu)化選擇，為規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)c-TCD檢測(cè)流程提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料：收集2018年3月至2018年11月我院行c-TCD檢查的患者300例，男性102例、占總數(shù)34.0%，女性198例、占總數(shù)66.0%，入選患者平均年齡（31±18.4）歲?；颊咧髟V為肢體麻木3例，入睡困難的2例，頭暈的12例，余均表現(xiàn)為不同形式的頭痛。而顳窗的窗口無(wú)法穿透、顱內(nèi)的出血、先天性的心臟病、已診斷為肺動(dòng)靜脈分流、中重度認(rèn)知功能的障礙或心肺的功能較差等疾病、并且不配合行改良的VM動(dòng)作、無(wú)法完成相應(yīng)檢查的受檢者均已被排除。上述的研究都有獲得本醫(yī)院的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。全部受檢者都表示了解過(guò)程且簽署了知情的同意書(shū)。

1.2 c -TCD的操作過(guò)程中上述全部研究對(duì)象都使用DW LMulti-DopX4型的經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)儀。受檢者處于仰臥位，監(jiān)測(cè)一側(cè)大腦中動(dòng)脈的血流速度，并用1副18G套管針留置在患者肘前靜脈，把2個(gè)10 mL的注射器連接三通管，對(duì)比劑是由ASb（1滴受檢者新鮮血液與1 mL空氣混合9 mL激活鹽水混合而成）或AS（1 mL空氣混合9 mL激活鹽水），用2把注射器中把微泡對(duì)比劑混勻20次以上后快速的經(jīng)肘前靜脈注入。所有被檢查者行以下的步驟：AS不伴改良VM；AS伴改良VM；ASb不伴改良VM；ASb氣伴改良VM。在對(duì)比劑注入5 s時(shí)，囑患者行改良VM動(dòng)作（快速深吸氣后向用力把氣吹向與壓力計(jì)相互連通的管子，讓壓力計(jì)的指針指向40 mm Hg，相應(yīng)維持住10 s時(shí)間）。操作者為經(jīng)過(guò)了專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的醫(yī)師（神經(jīng)內(nèi)科），改良VM20s后的微泡（microbubble，MB）數(shù)目由2位超聲專(zhuān)家在雙盲情況統(tǒng)計(jì)，相關(guān)的數(shù)據(jù)取自于專(zhuān)家們計(jì)算的平均值。

1.3 診斷：MB有以下特點(diǎn)：?jiǎn)畏较?、信?hào)高、時(shí)程短及哨音尖銳的特點(diǎn)。同種對(duì)比劑檢查至少間隔3分鐘，不同對(duì)比劑檢查至少間隔5 min?？赡艽嬖跐撛谛偷腞LS表現(xiàn)為改良VM動(dòng)作后出現(xiàn)MB；靜息的狀態(tài)下出現(xiàn)MB稱(chēng)為可能存在固有型的RLS。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：統(tǒng)計(jì)分析使用是SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)的資料使用百分比，組間比較均采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)過(guò)正態(tài)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，當(dāng)P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)泡試驗(yàn)的陽(yáng)性率：ASb不伴改良的VM、ASb伴改良的VM、AS不伴改良的VM和AS伴改良的VM的陽(yáng)性率分別是17.3%、25.7%、11.7%、18.7%。ASb不伴改良的VM組較AS不伴改良的VM組發(fā)泡陽(yáng)性率顯著增高（17.3% vs 11.7%，P=0.049）；ASb伴改良的VM組較AS伴改良的VM組發(fā)泡陽(yáng)性率顯著增高（25.7% vs 18.7%，P=0.039）；AS伴改良的VM組較AS不伴改良的VM組發(fā)泡陽(yáng)性率顯著增高（18.7% vs 11.7%，P=0.017）；ASb伴改良的VM組較ASb不伴改良的VM組發(fā)泡陽(yáng)性率顯著增高（25.7% vs 17.3%，P=0.013）。

上述研究表明，ASb組的發(fā)泡陽(yáng)性率較AS組高，伴改良的VM組陽(yáng)性率較不伴改良的VM組高。

2.2 發(fā)泡試驗(yàn)中MB的數(shù)目：AS伴改良VM動(dòng)作組中發(fā)泡MB的數(shù)目較AS不伴改良VM動(dòng)作組顯著增多（11.17±3.96）vs（3.71±1.56），P＜0.001。ASb中伴改良VM動(dòng)作組發(fā)泡MB的數(shù)目較ASb中不伴改良VM組顯著增多（33.05±10.87）vs （10.15±3.67），P＜0.001；ASb伴改良的VM組較AS伴改良的VM組發(fā)泡MB數(shù)目顯著增多（33.05±10.87）vs（11.17±3.96），P＜0.001；ASb不伴改良的VM組較AS不伴改良的VM組發(fā)泡M B數(shù)目顯著增多（10.15±3.67）vs （3.71±1.56），P＜0.001；上述研究表明，ASb組MB數(shù)目較AS組多，伴改良的VM組MB數(shù)目較不伴改良的VM組多。

3 討 論

本次研究中發(fā)現(xiàn)ASb伴有改良VM動(dòng)作組較ASb不伴有改良VM動(dòng)作組、ASb伴有改良的VM動(dòng)作組較AS伴有改良的VM動(dòng)作組、ASb不伴有改良的VM動(dòng)作組較AS不伴有改良的VM動(dòng)作組、AS伴有改良的VM動(dòng)作組較AS不伴有改良的VM動(dòng)作組中微泡的數(shù)量及RLS的陽(yáng)性率均顯著提高。故可以得出改良VM動(dòng)作和應(yīng)用ASb這兩種方法均可以顯著提高RLS檢查陽(yáng)性率。Shariat等[3]報(bào)道ASb伴VM動(dòng)作是一種敏感性較高檢測(cè)RLS的手段。報(bào)道和此次研究結(jié)果基本相似。其中VM動(dòng)作是通過(guò)升高右心房?jī)?nèi)壓，使MB數(shù)量得到增加，而且改良后更能直觀(guān)能評(píng)估動(dòng)作執(zhí)行力度，所以改良VM動(dòng)作可作為提高RLS診斷的陽(yáng)性率手段。在本次研究中發(fā)現(xiàn)ASb組的MB數(shù)量較AS組顯著的增加，二者比較后之前的差異有顯著性。原因可能ASb對(duì)比劑中有血液緣故，而微泡在血液影響下延長(zhǎng)在血液中懸浮的時(shí)間，同時(shí)受血液干擾微泡無(wú)法在循環(huán)中快速溶解，故較容易檢測(cè)到微泡。Hao等[4]研究結(jié)果證實(shí)應(yīng)用ASb做對(duì)比劑時(shí)診斷RLS陽(yáng)性率及栓子數(shù)目明顯高于AS，上述研究與我們的研究一致。因此在一些患者無(wú)法配合執(zhí)行傳統(tǒng)VM動(dòng)作的，可以選擇改良VM動(dòng)作，不僅ASb可以提高c-TCD檢查的敏感性，改良VM動(dòng)作更是能進(jìn)一步提高RLS診斷的陽(yáng)性率。

迄今大部分研究認(rèn)為篩查RLS方式使用c-TCD檢測(cè)是安全。本研究300例患者行c-TCD檢查過(guò)程中均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。但本次研究也有不足之處：此次研究中未探討經(jīng)食管心臟超聲進(jìn)行確診RLS，主要是因?yàn)橹皇潜容^兩種對(duì)比劑的不同，因此目前的研究結(jié)果并不受影響。