突發(fā)性耳聾的治療及研究進展

王 丹 汪愛華 賈 云

（1 中國地質(zhì)大學醫(yī)院內(nèi)科，湖北 武漢 432100；2 武漢市第三醫(yī)院體檢中心，湖北 武漢 432100）

突發(fā)性耳聾的病因與發(fā)病機制不明，可能與內(nèi)耳微循環(huán)障礙，自身免疫，膜迷路破裂及病毒感染[1]導(dǎo)致螺旋器毛細胞，聽神經(jīng)傳導(dǎo)通路上各級神經(jīng)元，聽覺皮層損害，引起的聲音感受與神經(jīng)沖動傳遞障礙有關(guān)[2]。近年來，突發(fā)性耳聾的發(fā)病率有年輕化的趨勢，治療效果不明顯比例也有所增加[3]。突發(fā)性耳聾治療方法多樣，本文就臨床上常用方案進行討論。

1 藥物治療

1.1 血管擴張劑：大多數(shù)學者認為突發(fā)性耳聾患者存在血管痙攣[4]，研究表明，耳蝸的微循環(huán)障礙導(dǎo)致耳蝸缺血和缺血再灌注損傷是引起突發(fā)性耳聾的重要原因[5]。血管擴張劑“前列地爾”能增加血管平滑肌細胞內(nèi)CAMP含量，進而抑制血小板聚集，降低血小板高反應(yīng)性和血栓素A水平，促進血栓周圍已活化的血小板逆轉(zhuǎn)，改善紅細胞膜的變形能力發(fā)揮擴血管，降低血液黏滯度作用。并刺激血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生組織型纖溶性物質(zhì)（t-PA），具有一定溶栓作用。鈣離子拮抗劑（尼莫地平、西比林等）能擴張外周血管，改善耳蝸微循環(huán)障礙，在臨床上得到廣泛應(yīng)用，療效顯著。

1.2 糖皮質(zhì)激素：既往研究顯示，突發(fā)性耳聾患者血清中發(fā)現(xiàn)多種免疫標志物[6]。提示內(nèi)耳組織在某些情況下可作為自身抗原，激發(fā)自身免疫反應(yīng)，引起突發(fā)性耳聾[7]。糖皮質(zhì)激素是國內(nèi)外公認的治療突發(fā)性耳聾的一線用藥。人體內(nèi)耳中有糖皮質(zhì)激素受體，糖皮質(zhì)激素運用后可抑制內(nèi)耳Cortis器和內(nèi)耳毛細血管炎性細胞因子釋放，對抗自由基，降低血管通透性，減輕炎性反應(yīng)[8]。能維持內(nèi)耳正常血流，避免灌注損傷，減輕神經(jīng)水腫，改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能。臨床上有口服，靜脈用藥及局部用藥[9]，局部用藥內(nèi)耳迷路藥物濃度穩(wěn)定，不良反應(yīng)小，但屬于有創(chuàng)性治療，需要一定治療條件及有經(jīng)驗的人操作。

1.3 神經(jīng)營養(yǎng)劑：鼠神經(jīng)生長因子是重要的神經(jīng)系統(tǒng)活性因子，能促進神經(jīng)元生長，提高受損神經(jīng)元存活率，減少耳內(nèi)神經(jīng)損傷，加快毛細胞修復(fù)，恢復(fù)患者聽力，是一種安全有效的方法[10]。維生素B12為體內(nèi)多種代謝過程中必須輔酶，在體內(nèi)能促進脂肪代謝的中間產(chǎn)物參與三羧酸循環(huán)，從而保持中樞和周圍有髓神經(jīng)纖維的功能完整性。腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）是一種高能磷酸化合物，在體內(nèi)與ADP互相轉(zhuǎn)化過程中，實現(xiàn)儲能與放能，保證機體細胞各項生理活動的能量供應(yīng)。輔酶A是一種含有泛酸的輔酶，可與乙酸鹽結(jié)合成為乙酰輔酶A，進入三羧酸循環(huán)，促進組織細胞保護和能量代謝，改善聽神經(jīng)系統(tǒng)功能。

1.4 藥物溶栓：研究顯示，部分突聾患者血纖維蛋白原較正常人顯著提高。纖維蛋白原通過介導(dǎo)炎性反應(yīng)，參與血栓形成以及引起血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致血流速度減慢、形成血栓，內(nèi)耳微循環(huán)障礙、毛細胞內(nèi)外環(huán)境改變，從而引起聽力下降[11-12]。巴曲酶是一種新型蛋白酶，直接作用于血漿纖維蛋白A2鏈，能分解纖維蛋白原，抑制血栓形成，增強纖溶系統(tǒng)的活性，減少紅細胞聚集，提高紅細胞變形能力，降低血液黏滯度，解除小血管痙攣，降低外周血管阻力，加快血流速度，增加血流量，改善耳蝸微循環(huán)障礙[13-14]。

1.5 補鐵治療：目前鐵離子缺乏與耳聾的關(guān)系是研究耳聾的方向之一。研究發(fā)現(xiàn)鐵在胚胎和嬰幼兒聽覺神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生發(fā)育過程中起關(guān)鍵作用[15]，國內(nèi)外流行病學調(diào)查也關(guān)注了缺鐵相關(guān)耳聾的發(fā)生。突聾與早期缺鐵性貧血相關(guān)，缺鐵可導(dǎo)致紅細胞形態(tài)異常，攜氧能力下降，變形能力下降更易破碎，易形成微血栓堵塞耳內(nèi)的微血管，缺血缺氧從而損傷內(nèi)耳毛細胞[16]。鐵缺乏還可導(dǎo)致細胞骨架蛋白actin降解、解聚和構(gòu)象的改變，從而損傷聽毛細胞、內(nèi)外柱細胞、Deiter支持細胞及基底膜細胞。在其他藥物治療效果欠佳的情況下，可以考慮檢查鐵蛋白[17]。

1.6 中醫(yī)藥治療：中醫(yī)認為，神經(jīng)性耳聾屬于“久聾”或者“暴聾”，認為引發(fā)疾病的原因主要在于腎臟?！毒霸廊珪分杏涊d，耳為腎竅，腎氣充足則耳目聰明。腎氣不足，則必致聾潰[18]。我國中醫(yī)藥被廣泛應(yīng)用于突發(fā)性耳聾的治療。如“參附注射液”主要成分紅參大補元氣、復(fù)脈固脫、益氣攝血，附子辛熱，溫陽補氣，回陽救逆，通痹散結(jié)，有擴張血管、增加血流、改善血液循環(huán)的作用[19]?！伴L春西汀”能有效抑制磷酸二酯酶活性，促進血管擴張，可抑制血小板聚集，降低血液黏滯度，增強紅細胞變形能力，改善內(nèi)耳微環(huán)境[20]，“葛根素”為血管擴張藥，并具有抗血小板聚集和改善微循環(huán)的作用[21]。“銀杏葉片”能通過競爭性拮抗血小板活化因子（PAF）的膜受體，抑制血小板聚集及血栓形成，降低血液黏稠度，改善組織缺血缺氧狀態(tài)[22]。

2 物理治療及其他

2.1 高壓氧：高壓氧的療效國內(nèi)外尚有爭議，2015版突聾指南不建議作為首選治療，可考慮為補救性措施。吸入高濃度氧可以有效提高內(nèi)耳血氧含量，提高血氧張力，增加血氧彌散能力，使內(nèi)耳內(nèi)，外淋巴液氧分壓提高，高壓氧能抑制血小板聚集，使患者血液黏稠度下降，再生周邊組織以及毛細血管，改善內(nèi)耳缺血缺氧，減輕患者內(nèi)耳水腫，加快內(nèi)耳毛細胞和前庭神經(jīng)纖維的修復(fù)[23]。

2.2 穴位電刺激：內(nèi)經(jīng)記載，氣血逆亂，經(jīng)絡(luò)阻滯不通是“暴聾”的關(guān)鍵。治療應(yīng)調(diào)節(jié)氣血，疏通經(jīng)絡(luò)[24]。電針刺激翳風、中渚，能較好疏通耳部靜脈，促進氣血的運行;下關(guān)是足陽明少陽之會，具有益氣聰耳，通關(guān)利竅之功，完骨是足太陽少陽之會，具有祛風，清熱，寧神的功能[25]。對耳周穴位進行電刺激能疏通耳部經(jīng)絡(luò)，改善局部血液循環(huán)，促進氣血運行。

2.3 低能量He-Ne激光血管內(nèi)照射：低能量He-Ne激光血管內(nèi)直接照射循環(huán)的血液，血液中各種物質(zhì)和血細胞吸收光量子的能量，使紅細胞、血小板表面負電荷增多，激活纖溶系統(tǒng)，纖維蛋白原、血小板聚集下降，增加紅細胞攜氧能力，增強體內(nèi)超氧化物歧化酶 （SOD）的活性，消除自由基損害，有利于受損組織的修復(fù)和再生，使耳聾和耳鳴臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)[26-27]。

2.4 聲頻共振：頻共振治療儀采用電腦控制的超聲波，通過聲、頻、磁、電、熱及按摩來刺激耳蝸，促進血液循環(huán)，增加血氧供 應(yīng)，加快血氧的有效彌散達到激活毛細胞，加速受損細胞恢復(fù)，促進再生的作用[28]。有研究顯示聲頻共振透入后內(nèi)耳局部藥物濃度比肌內(nèi)注射途經(jīng)高20～200倍，大大提高治療效果[29]。

2.5 頸神經(jīng)阻滯治療：頸交感神經(jīng)阻滯是治療突發(fā)性耳聾的重要手段之一。頸交感神經(jīng)阻滯可降低交感神經(jīng)興奮性，擴張血管，增加頸內(nèi)動脈、椎動脈及耳蝸血流量及血流速度，改善內(nèi)耳缺血缺氧狀態(tài)。有報道頸交感神經(jīng)阻滯治療突發(fā)性耳聾的總有效率為80%[30]。

2.6 心理治療：心理因素變化也是突聾的致病因素之一。生活中的負性生活事件可導(dǎo)致部分人群產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)交感神經(jīng)系統(tǒng)活動失調(diào)，過多的釋放去甲腎上腺素和5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)，導(dǎo)致血管收縮，血小板激活，微血栓形成等，引起突聾的發(fā)生[31]。消除患者焦慮和抑郁情緒，可能會起到預(yù)防和治療突聾的效果。

3 替代治療

3.1 助聽器：現(xiàn)代發(fā)展的數(shù)字助聽器能自動根據(jù)所處的環(huán)境的不同情況，自動調(diào)節(jié)降噪、方向、壓縮比等特性，以適應(yīng)不斷變化的環(huán)境。單側(cè)耳聾一般不需要配置助聽器，雙側(cè)耳聾者，經(jīng)耳科醫(yī)師或聽力專家檢查后配置。

3.2 人工耳蝸植入術(shù)：人工耳蝸又稱電子耳蝸，它可以幫助重度或極重度感音神經(jīng)性耳聾患者恢復(fù)或獲得聽力，聽覺植入技術(shù)是現(xiàn)今最有效的治療嚴重感音性耳聾的手段[32]。近10年逐漸普及，截止到2010年，全球電子耳蝸植人患者人數(shù)已有20余萬。連接到體外的聲電換能器上的微電極經(jīng)蝸窗插入耳蝸底周鼓階內(nèi)或貼附于外耳骨壁，直接刺激神經(jīng)末梢，模擬聽覺信號傳導(dǎo)聽覺中樞，產(chǎn)生聽覺。

4 前景展望

4.1 基因治療：隨著分子生物學及遺傳學的進展，基因載體及導(dǎo)入途經(jīng)的研究深入，基因治療成為可能。目前研究最為廣泛的是Atoh1基因。報道指出Atoh1基因的過表達，Atoh1基因的負向調(diào)節(jié)基因Hes-1和Hes-5基因缺陷可以實現(xiàn)耳蝸和前庭受損毛細胞修復(fù)或再生，毛細胞數(shù)量的增加[33]。由于內(nèi)耳膜迷路相對封閉，與周圍組織隔離，注入耳蝸內(nèi)的載體可以通過可以通過內(nèi)，外淋巴液在耳蝸內(nèi)擴散，為內(nèi)耳基因治療提供了理想的環(huán)境。

4.2 干細胞治療：干細胞是具有自我復(fù)制和多向分化潛能的原始細胞。在一定條件下，它可以分化成多種功能細胞或組織器官，修復(fù)病變細胞或組織。當內(nèi)耳損傷時，應(yīng)用外源性干細胞或前體細胞來補充、替代或刺激患者受損耳蝸毛細胞再生是新研究方向。

4.3 神經(jīng)營養(yǎng)因子：神經(jīng)營養(yǎng)因子是能促進神經(jīng)細胞存活，生長，分化的一類蛋白因子。神經(jīng)營養(yǎng)因子能促進神經(jīng)元的修復(fù)與軸突再生，調(diào)節(jié)突觸可塑性和神經(jīng)遞質(zhì)傳遞等功能。與聽覺系統(tǒng)密切相關(guān)的神經(jīng)營養(yǎng)因子有神經(jīng)營養(yǎng)因子3、神經(jīng)營養(yǎng)因子4、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、膠質(zhì)細胞神經(jīng)營養(yǎng)因子等。它們與毛細胞，聽覺神經(jīng)元的成熟、增殖、分化相關(guān)，還對聽覺神經(jīng)元提供保護作用[34]。也是目前研究熱點之一。

突發(fā)性耳聾的發(fā)病機制不明，擴管，營養(yǎng)神經(jīng)，激素及物理治療等手段的聯(lián)合應(yīng)用可以從多靶點促進患者聽力恢復(fù)。研發(fā)新的生物治療方法是未來發(fā)展的趨勢。