1例重癥肺炎合并腎功能不全患者的抗感染藥物選擇和藥學(xué)監(jiān)護(hù)

江云鷗 佟曉娜

（1 云南省昆明市云南大學(xué)校醫(yī)院，云南 昆明 650091；2 云南省第三人民醫(yī)院藥劑科，云南 昆明 650011）

重癥肺炎患者臨床治療的關(guān)鍵在于控制感染，及時(shí)給予抗菌藥物實(shí)施抗感染治療，并對(duì)患者進(jìn)行病原檢測以提高臨床治療效果，降低患者病死率?，F(xiàn)通過對(duì)臨床藥師參與1例重癥肺炎合并腎功能不全患者抗感染藥物治療的病例進(jìn)行分析，探討臨床藥師參與危重病患者藥物治療的作用，臨床藥師以專業(yè)特長參與臨床治療，可促進(jìn)合理用藥，提高臨床藥物治療的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：患者男，68歲，體質(zhì)量60kg，因“咳嗽、發(fā)熱1 d”于2017年11月16日入院。既往病史高血壓病史10余年，長期口服非洛地平緩釋片，有2型糖尿病史5年，長期口服阿卡波糖片控制血糖，2003年患腦梗死后遺留左側(cè)肢體無力及活動(dòng)不靈，2011年顱腦外傷至腦出血后左側(cè)肢體無力加重，左側(cè)肢體癱瘓，生活不能自理，長期臥床，小便失禁，飲食嗆咳，近6年至養(yǎng)老院治療。入院前1天在敬老院無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，自測體溫39.5 ℃，未訴畏寒、寒顫，有咳嗽、咳痰，咳嗽不劇烈，痰多，為黃色粘痰，不易咯出，常飲食嗆咳。查體：T：37.3 ℃，P：111次/分，R：20次/分，BP：120/80 mm Hg，SPO2：91%，F(xiàn)IO2：21%，一般情況差，神清，呼吸平穩(wěn)，可簡單對(duì)答，口唇發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體不大，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及少許濕啰音，雙肺未聞及哮鳴音，心率111次/分，律齊，腹膨隆，質(zhì)軟，無壓痛，反跳痛，肝脾未及，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫，左側(cè)肢體肌力Ⅱ級(jí)，肌張力高，右側(cè)肢體可見自主活動(dòng)，肌力及肌張力檢查不合作，雙側(cè)病理征陰性。

1.2 治療過程：患者入院時(shí)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.80×109/L，中性粒細(xì)胞百分比80.3%，血小板計(jì)數(shù)126×109/L，尿酸10.20 mmol/L，肌酐267.0 μmol/L，鉀離子2.80 mmol/L。血?dú)夥治鍪荆篜CO232.1 mm Hg，PO2122 mm Hg，pH值7.442，HCO3act21.4 mmol/L。床旁胸片提示雙下肺炎癥，滲出為主。尿液分析室：隱血 1+，尿蛋白1+，白細(xì)胞 1868.50/μL，白細(xì)胞（高倍視野）336.3/hpf。診斷：①重癥肺炎；②急性尿路感染；③感染性休克并低血容量性休克；④高血壓病3級(jí)，極高危組，高血壓性心臟病，心功能Ⅱ級(jí)；⑤2型糖尿??；⑥腦梗死后遺癥期；⑦腎功能不全原因待查。入院后先留取痰液、全血、中段尿液做細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)和藥敏試驗(yàn)，后予抗感染（頭孢吡肟2 g，12小時(shí)/次，靜脈滴注）、祛痰（鹽酸溴己新4 mg，12小時(shí)/次，靜脈注射）、補(bǔ)液、抑酸、去甲腎上腺素注射液控制血壓、胰島素控制血糖、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（10%氯化鉀3.9 g靜脈滴注，10%氯化鉀3 g口服）等治療。入院1 d后，患者出現(xiàn)感染性休克并低血容量性休克，加用莫西沙星抗感染治療。入院3d后，患者持續(xù)發(fā)熱，急查感染指標(biāo)結(jié)果顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.68×109/L，中性粒細(xì)胞百分率84.6%，超敏C反應(yīng)蛋白259.8 mg/L，降鈣素原100 ng/mL，白細(xì)胞介素18.87 pg/mL?；颊?月16日、18日、19日痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)均為陰性。藥師結(jié)合患者情況推建議停用頭孢吡肟，用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，并聯(lián)合莫西沙星抗感染治療。

2 討 論

2.1 患者使用頭孢吡肟療效欠佳原因分析：入院3 d后，患者持續(xù)發(fā)熱，復(fù)查相關(guān)感染指標(biāo)提示明顯增高。初始治療72 h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，分析癥狀無改善原因[1]：①藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。②特殊病原體感染如結(jié)核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素。④非感染性疾病誤診為肺炎。⑤藥物熱?；颊呤褂妙^孢吡肟治療效果不明顯，結(jié)合患者病史分析：①患者有腦梗死后遺癥病史，常飲食嗆咳，考慮吸入性肺炎，吸人性肺炎多由隱性誤吸引起，約占老年CAP的71%[2]。吸入性肺炎多為厭氧菌、革蘭陰性菌及金黃色葡萄球菌感染，治療應(yīng)覆蓋以上病原體。考慮該患者為復(fù)合菌感染，頭孢吡肟未能覆蓋致病菌，治療應(yīng)擴(kuò)大抗菌譜。②耐藥菌在養(yǎng)老院居住老人中的定植率高于居家養(yǎng)老的老人，耐藥性革蘭陰性桿菌（MDR-GNB）如腸科桿菌、綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌在養(yǎng)老院居住者中的定植率高[3]?；颊唛L期養(yǎng)老院治療，耐藥性革蘭陰性桿菌感染不能排外。③患者入院后肌酐升高，肌酐267.0（μmol/L），輪椅入院未稱量體質(zhì)量，按體型估算約60 kg，計(jì)算內(nèi)使肌酐清除率 19.865 mL/min，肌酐清除率11～29 mL/min的患者頭孢吡肟最大日量不超過2 g，給藥方案為2 g，1天2次，劑量偏大，容易出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。綜上所述，考慮患者癥狀無改善，可能是頭孢吡肟未能覆蓋致病菌或產(chǎn)生耐藥，患者腎功能不全，肌酐清除率＜50 mL/min，使用頭孢吡肟發(fā)生不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高，因此藥師建議停用頭孢吡肟。

2.2 頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合莫西沙星抗感染治療合理性分析。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）》腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用的基本原則是：①盡量避免使用腎毒性藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測腎功能情況；②根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果等選擇無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物；③使用主要經(jīng)腎排泄的藥物時(shí)，須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。

重癥患者抗感染以覆蓋所有可能致病菌，迅速控制感染，即采用抗菌藥物“一步到位，重錘猛擊”的原則[4]，該患者感染較重，初始治療療效不佳，可考慮暫行廣覆蓋。頭孢哌酮舒巴坦對(duì)于非發(fā)酵菌如鮑曼不動(dòng)桿菌敏感度高，其中舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌具抗菌作用[5]。莫西沙星對(duì)厭氧菌敏感度高，且對(duì)其他需氧和兼性需氧菌、非典型性病原菌如支原體治療有效，聯(lián)合可以覆蓋更廣抗菌譜?？筛采w頭孢吡肟所不能覆蓋的抗菌譜，彌補(bǔ)其不足，且喹諾酮類藥物莫西沙星聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類的頭孢哌酮舒巴坦臨床有效率優(yōu)于單用[6]。該患者選用頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合莫西沙星抗感染治療選藥合理。

患者入院后肌酐升高，對(duì)腎功能不全的患者，抗菌藥物應(yīng)改首選對(duì)腎功能影響較小，不經(jīng)或少經(jīng)腎臟排泄的藥物，以期減輕腎臟負(fù)擔(dān)，降低相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生概率。頭孢哌酮大部分經(jīng)膽汁排泄，只有25%經(jīng)腎臟排泄，在腎功能減退患者中使用時(shí)不需要調(diào)整劑量，遇嚴(yán)重感染，必要時(shí)可單獨(dú)增加頭孢哌酮的用量。舒巴坦進(jìn)入體內(nèi)后約84%的藥物經(jīng)腎臟排泄，其總清除率與肌酐清除率密切相關(guān)，在腎功能衰竭患者中其半衰期明顯延長。莫西沙星腎臟代謝45%，肝臟代謝52%，腎功能損害和輕度肝功能不全的患者無需調(diào)整劑量。結(jié)合患者目前身體狀況，選擇頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合莫西沙星抗感染治療不會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)。

2.3 用法用量適宜性分析：頭孢哌酮鈉為肝腎雙通道排泄，舒巴坦為腎排泄藥物，患者肌酐肌酐327.0 μmol/L，輪椅入院未稱量體質(zhì)量，按體型估算約60 kg，計(jì)算內(nèi)使肌酐清除率16.220 mL/min，肌酐清除率為15～30 mL/min的患者每日舒巴坦的最高劑量為2 g，分等量，每12 h注射1次，因此，藥師建議患者抗感染治療方案調(diào)整為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g（舒巴坦1 g）靜脈滴注，每12 h一次給藥。莫西沙星腎功能受損患者無需調(diào)整劑量，該患者予0.4 g，每天2次，給藥劑量頻次合理。

2.4 藥學(xué)監(jiān)護(hù)及用藥教育

2.4.1 療效監(jiān)護(hù)：入院4 d后，患者體溫38 ℃，體溫峰值較前有所下降，感染相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)較下降，目前抗感染治療方案有效。入院6 d后，患者體溫正常，感染指標(biāo)明顯下降，肌酐正常，治療有效，繼續(xù)目前治療。入院12 d，患者體溫正常，咳嗽、咳痰較前明顯好轉(zhuǎn)，感染指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，頭孢哌酮舒巴坦使用10 d，莫西沙星注射液使用11 d，抗菌藥物使用12 d，改用頭孢地嗪降階梯繼續(xù)抗感染治療。入院15 d后，患者經(jīng)治療后無發(fā)熱，無明顯咳嗽、咳痰，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，予以出院。

2.4.2 不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)：該患者有2型糖尿病史，糖尿病高血糖狀態(tài)，有利于致病菌的繁殖?；颊吒腥炯又?，處于感染應(yīng)激狀態(tài)，停用口服降糖藥，改用胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素進(jìn)行治療，并密切監(jiān)測血糖。有效地控制血糖，減少各種急性并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)治療期間避免了血糖較大波動(dòng)，減少了低血糖的發(fā)生。

2.4.3 用藥教育及注意事項(xiàng)：①患者使用頭孢哌酮舒巴坦，常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，觀察患者有無腹瀉、稀便等不適，有無過敏反應(yīng)，一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥并給予適當(dāng)?shù)闹委煛；颊哂盟幤陂g避免使用含酒精的藥物和飲品。②使用莫西沙星氯化鈉監(jiān)測各項(xiàng)生化指標(biāo)、心電圖等，常見不良反應(yīng)有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，頭痛、頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，心律失常、白細(xì)胞減少、γ-谷氨酰氨轉(zhuǎn)移酶升高及少見的肝損害等。靜脈給藥宜發(fā)生靜脈炎，建議該藥靜脈滴注的時(shí)間應(yīng)控制在90 min以上[7]。③患者有高血壓病史，治療過程中應(yīng)注意控制藥物的滴速，在開醫(yī)囑時(shí)可注明滴速或輸液時(shí)間，提示護(hù)士各治療藥物靜脈滴注的滴速范圍，告知患者及家屬不要擅自調(diào)快滴速。

3 體 會(huì)

通過對(duì)此例患者的治療跟蹤和監(jiān)護(hù)，臨床藥師對(duì)腎功能不全患者的抗菌藥物治療有一定的體會(huì)?？垢腥警熜Р患褧r(shí)，臨床藥師參與藥物治療方案的制定，運(yùn)用所學(xué)的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)知識(shí)協(xié)助醫(yī)師調(diào)整用藥方案，患者獲得了較好的抗感染臨床療效。對(duì)腎功能不全的患者，應(yīng)首選對(duì)腎功能影響較小，不經(jīng)或少經(jīng)腎臟排泄的藥物，其次可通過調(diào)整劑量或用藥間隔來達(dá)到目的?；颊咴谌朐汉蟀l(fā)生急性腎功能衰竭，與重癥肺炎本身可引起臟器功能衰竭有關(guān)，但藥物本身可加劇腎功能衰竭過程，應(yīng)慎重選擇適當(dāng)?shù)目咕幬?，并及時(shí)調(diào)整用法用量[8]。臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)工作貫穿于患者整個(gè)治療過程中，體現(xiàn)了臨床藥師對(duì)臨床治療的價(jià)值。