單純溫針治療腰椎間盤突出癥近5年臨床研究進(jìn)展*

郭 晟 張召弟 苑秋鳴 吳耀持△

（1.上海市第六人民醫(yī)院，上海 200233；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江157011；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203）

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤發(fā)生退行性改變以后，在外力作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨(dú)或者連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫寰椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變［1]。臨床癥狀中以腰腿痛最常見，1/2～2/3的患者表現(xiàn)為先腰背痛后腿痛，1/10～1/3患者表現(xiàn)為腰痛和腿痛同時(shí)發(fā)生，1/6～1/4的患者先腿痛后腰背痛。國(guó)內(nèi)本病發(fā)病率，目前尚無精確統(tǒng)計(jì)。腰椎間盤突出癥的高發(fā)年齡為30～50 歲［2]。 臨床上以 L4/5和 L5/S1椎間盤突出為最多見，約占 90%以上［3]。

臨床研究表明［4]，溫針灸治療腰椎間盤突出癥起效快，鎮(zhèn)痛效果維持時(shí)間長(zhǎng)。相對(duì)于普通針刺和藥物治療有著明顯的優(yōu)勢(shì)。鑒于溫針灸治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)點(diǎn)，總結(jié)出臨床上行之有效的治療方法勢(shì)在必行。因此，筆者檢索了近6年來 （2012年至2017年）PubMed數(shù)據(jù)庫、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）以及萬方數(shù)據(jù)庫（WF）相關(guān)文獻(xiàn)，就溫針治療腰椎間盤突出癥的相關(guān)研究情況做如下綜述。

1 艾段結(jié)合毫針的溫針灸

艾段結(jié)合毫針進(jìn)行溫針的報(bào)道中［5-24]，將整根艾條截取成艾段，將其插入針柄上進(jìn)行溫針的方法。艾條以清艾條為主。但艾條的規(guī)格在研究中鮮有提及。不同規(guī)格的艾條，雖截取長(zhǎng)度相同，因直徑不同，艾段的質(zhì)量可相差很多。

易建良等于針刺組選取阿是穴、雙側(cè)腎俞等穴，留針30 min。溫針組在夾脊穴及腎俞穴針柄上以長(zhǎng)約2 cm艾段灸之，每穴2壯，艾條燃盡后取針。溫度過高時(shí)予紙片覆蓋皮膚，防止灼傷。10次為1療程。溫針組在提高JOA評(píng)分療效上優(yōu)于針刺組，在降低VAS評(píng)分方面優(yōu)于針刺組［5]。袁錦波等在腎俞、夾脊穴針柄予2 cm艾段進(jìn)行溫針灸，用硬紙板格擋防止?fàn)C傷，10次為1療程，2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)結(jié)果，總有效率為93.8%［6]。高景昌等囑患者健側(cè)側(cè)臥，膝部微微彎曲，腰部和大腿呈150°，針尖沿椎板橫突間韌帶外緣刺入，感覺落空停止進(jìn)針，點(diǎn)燃3 cm艾段插入針柄處，坐骨神經(jīng)線上選穴進(jìn)行溫針灸，留針30 min，10 d為1療程。治療組總有效率91.02%，對(duì)照組為65.71%［7]。徐凱等于阿是穴進(jìn)行溫針灸，針柄上插入2 cm長(zhǎng)艾段，點(diǎn)燃后留針20 min，連續(xù)15 d為1療程。對(duì)照組采用普通針刺。溫針組總有效率為90%，對(duì)照組為60%［8]。李峰彬等將長(zhǎng)2.5 cm的艾段插于夾脊穴處針尾，皮膚與艾段之間隔厚紙板，留針30 min。5次為1療程，共2個(gè)療程。對(duì)照組采用普通針刺。治療組總有效率為89.51%，對(duì)照組為64.7%［9]。方云添等在夾脊穴針柄上套長(zhǎng)約2 cm的艾段（從清艾條上截?。c(diǎn)燃，每穴2炷，留針時(shí)間為30 min，7次為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。中成藥組患者口服復(fù)方杜仲片，連續(xù)14 d為1療程。西藥組患者口服塞來昔布，連續(xù)14 d為1療程。3組觀察時(shí)間均為2個(gè)療程。溫針灸組總有效率96.7%，中成藥組總有效率76.7%，西藥組組總有效率73.3%［10]。孫恒聰剪取2 cm左右艾段在突出節(jié)段夾脊穴進(jìn)行溫針，共3壯，留針30 min，15 d為1療程。對(duì)照組采用牽引治療，每次30 min，10次為1療程。治療結(jié)束后，觀察組總有效率為94.3%，對(duì)照組為71.4%［11]。楊海濤等以腰夾脊穴為主穴，取長(zhǎng)約5 cm的藥艾條插入針柄2～3 cm，距離皮膚3 cm，皮膚表面覆蓋隔熱層，艾條燃盡約30 min，6次為1療程。對(duì)照組予普通針刺，留針30 min，1個(gè)療程后治療組總有效率為84%，對(duì)照組為48%［12]。李偉等取腎俞、大腸俞等穴。將患者分為3組，毫針溫針組，銀針溫針組，藥物組，毫針與銀質(zhì)針組溫針灸15～20 min，每周2次，治療5周為1療程。藥物組口服塞來昔布膠囊，每日2次，連續(xù)服藥5周，銀質(zhì)針組的治療有效率優(yōu)于其他兩組［13]。杞錦政等在實(shí)驗(yàn)組患者夾脊穴及腎俞穴針柄上套長(zhǎng)2 cm艾段進(jìn)行溫針，艾條燒盡后取針，用紙片覆蓋皮膚防止?fàn)C傷。對(duì)照組采用普通針刺，留針30 min。連續(xù)針刺10 d。實(shí)驗(yàn)組治療后PRI評(píng)分、VAS評(píng)分、PPI評(píng)分均低于對(duì)照組［14]。 陳珊［15]將 2 cm 長(zhǎng)艾段插于腰夾脊穴、腎俞穴、委中穴等穴的針尾進(jìn)行溫針灸，墊硬紙片防灼傷。對(duì)照組行普通針刺。10 d為1療程，2個(gè)療程后，對(duì)照組總有效率為65%，觀察組為85%。李科［16]選取腰椎夾脊穴、腎俞、環(huán)跳等穴，將2 cm艾段插于腰椎夾脊穴針柄上行溫針灸，皮膚墊紙板防止燒傷，每次治療30 min。對(duì)照組接受常規(guī)針刺，7次為1療程，共治療2個(gè)療程。治療后，觀察組VAS、JOA評(píng)分，改良指數(shù)改善均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。吳愛軍囑患者腰與大腿呈150°角，確定突出椎間盤間隙，旁開2.5 cm進(jìn)針，向外10°，出現(xiàn)落空感停止進(jìn)針，不行手法，針柄上插入3 cm長(zhǎng)艾段行溫針灸，留針30 min，連續(xù)治療1個(gè)月。對(duì)照組患者應(yīng)用牽引床治療，牽引30 min，連續(xù)牽引治療20 d。觀察組治療總有效率96.67%高于對(duì)照組80.00%［17]。馬占君等應(yīng)用2 cm艾段于腎俞、腰陽關(guān)、命門等穴位行溫針灸，厚紙片隔離皮膚防止?fàn)C傷。每穴灸2壯，10 d為1個(gè)療程，2個(gè)療程后評(píng)估臨床效果。對(duì)照組患者口服腰痛寧。溫針組的治療總有效率96%高于對(duì)照組的64%［18]。朵雄等截取3 cm艾段，點(diǎn)燃后插在針柄上行溫針灸，配以阿是穴、承山、等穴，留針30 min，15次為1療程。對(duì)照組采用牽引治療。治療2～3療程后，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組［19]。宋明霞等采用3 cm艾段于患側(cè)大腸俞、關(guān)元俞、環(huán)跳等穴行溫針灸，可墊紙板隔熱。隔日1次，10次為1療程。電針組取穴同溫針組，留針20 min。2個(gè)療程結(jié)束后，兩組總有效率及復(fù)發(fā)率均差別不大［20]。尚德峰應(yīng)用2 cm艾段于腰夾脊穴處行溫針，皮膚與艾段間墊硬紙片預(yù)防燙傷，艾段燃盡后留針30 min。對(duì)照組行普通針刺。兩組均為6次1療程，持續(xù)4個(gè)療程。治療后，觀察組中醫(yī)癥狀評(píng)分、VAS評(píng)分和ODI評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組［21]。葉肖萍予對(duì)照組患者口服獨(dú)一味膠囊，7 d為1療程，共2個(gè)療程。觀察組患者采用2 cm艾段，在命門、腰陽關(guān)、腎俞穴位行溫針治療，墊硬紙片預(yù)防燙傷，燒2壯，10次為1療程，2個(gè)療程后，觀察組總有效率為95.56%，對(duì)照組為68.89%［22]。陳爭(zhēng)爭(zhēng)取2 cm長(zhǎng)艾段插到腰椎夾脊穴針柄行溫針灸，每次治療30 min。對(duì)照組采用常規(guī)針刺，7次1療程。2個(gè)療程后，比較兩組患者的VAS和JOA評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組［23]。陳曉勇剪取2～3 cm的艾段于突出節(jié)段的夾脊穴進(jìn)行溫針灸，留針30 min，10次為1療程。對(duì)照組患者行牽引治療，時(shí)間在0.5 h內(nèi)，2個(gè)療程后，觀察組總有效率為 94.81%，對(duì)照組為 83.02%［24]。

2 艾條結(jié)合毫針的溫針灸

艾條結(jié)合毫針進(jìn)行溫針的臨床報(bào)道中［25-26]，是應(yīng)用整根艾條插入或靠近針柄，以加熱針體或?qū)ρㄎ贿M(jìn)行溫和灸的方法，操作時(shí)間大多為30 min。報(bào)道中未提及此種方法與艾段進(jìn)行的溫針相對(duì)比療效如何，且相對(duì)于后者臨床報(bào)道較少，比較耗費(fèi)醫(yī)務(wù)工作者的精力與時(shí)間。

胡建軍等對(duì)腰夾脊穴行溫針治療，將點(diǎn)燃的艾條插入針柄約3 cm，與皮膚相距2～3 cm，用隔熱墊保護(hù)皮膚，加熱30 min，6次1療程。對(duì)照組采用常規(guī)針刺。觀察組總治愈率為91.4%，對(duì)照組為62.9%［25]。趙軍采取腰夾脊穴進(jìn)行溫針，艾條插入針柄點(diǎn)燃，時(shí)間為0.5 h以上，艾條應(yīng)距離皮膚2.5 cm以上。對(duì)照組采用口服甲鈷胺片治療，兩組療程相同。溫針組與對(duì)照組總有效率為 92.5%和 80.0%［26]。

3 艾絨成型結(jié)合毫針的溫針灸

艾絨成型結(jié)合毫針進(jìn)行溫針的臨床報(bào)道中［27-28]，是用散艾絨以手工制成艾炷套在針柄上點(diǎn)燃施灸的方法，此種方法比較接近古代溫針灸的操作流程。

張春燕等將適量艾絨裹于環(huán)跳、腎俞、命門、大腸俞、秩邊穴針柄上行溫針灸，對(duì)照組為普通針刺。5次為1療程，共4個(gè)療程。治療組有效率86.54%，對(duì)照組為62%［27]。湯志鋒等于電針組采用連續(xù)波刺激，頻率 30～50 Hz，電流 2 mA，刺激 15 min。 隔日 1次，5次為1療程。實(shí)驗(yàn)組在針尾插入艾絨 （棗核大小，共3壯）。2個(gè)療程后，電針組總有效率為52.17%，溫針組為 67.39%［28]。

4 艾灸盒結(jié)合毫針的溫針灸

艾灸盒結(jié)合毫針進(jìn)行溫針灸的報(bào)道中［29]，將幾個(gè)艾段放置于艾灸盒內(nèi)，取代艾段直接插到針柄上的方法，進(jìn)行溫灸。此種方法提高了溫針灸的安全性。

黃秀蘭等取腰椎間盤突出局部穴位，加環(huán)跳、秩邊等穴。將4～5根2 cm艾段放入灸盒中點(diǎn)燃，置于腰夾脊穴，留針30 min。10次為1療程。對(duì)照組采用牽引床牽引，持續(xù)牽引30 min。2個(gè)療程后，治療組總有效率為 95.1%，對(duì)照組為 90.8%［29]。

5 酒精棉球結(jié)合毫針的溫針灸

酒精棉球結(jié)合毫針進(jìn)行溫針灸的報(bào)道中［4]，是以止血鉗加持點(diǎn)燃的酒精棉球加熱針柄進(jìn)行溫針灸的操作，區(qū)別于傳統(tǒng)溫針灸的方法。報(bào)道中未提及防護(hù)措施，臨床療效接近于艾段溫針的方法。

羅文才等設(shè)立毫針針刺組、艾條溫針組和酒精溫針組，3組取穴原則、主要穴位、針刺方法、留針時(shí)間相同。艾條溫針組將12 mm×15 mm的艾段套入針柄上，從下端點(diǎn)燃，每穴1炷，艾段燃燒時(shí)間約4 min。酒精溫針組用血管鉗夾持酒精棉球，點(diǎn)燃后燒灼針柄，每穴約4 min。10次為1療程，2個(gè)療程治療后，毫針針刺組、艾段溫針組、酒精溫針組總有效率分別為88.00%，92.59%，92.59%［4]。

6 討 論

溫針灸法，又稱溫針、燒針柄、傳熱灸及針柄灸等，是艾灸與針刺相結(jié)合應(yīng)用的一種針灸方法。溫針之名首見于東漢張仲景的《傷寒論》。明·高武《針灸聚英》載“其法，針穴上，以香白芷作圓餅，套針上，以艾灸之，多以取效……此法行于山野貧賤之人，經(jīng)絡(luò)受風(fēng)寒者或有效”?！夺t(yī)學(xué)入門》云“冷風(fēng)濕痹針環(huán)跳，陽陵三里燒針尾”?！秱浼鼻Ы鹨健た籽ㄖ鲗?duì)法》云“然灸之大法，但其孔穴與針無忌即下白針，若溫針訖，乃灸之”?？梢姕蒯槕?yīng)用的歷史悠久，主要用于風(fēng)寒濕痹等寒性病癥。

腰椎間盤突出癥的主要臨床表現(xiàn)為腰腿痛、下肢麻木、跛行等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。患者就醫(yī)的主要目的為緩解、消除疼痛，疼痛得到解決，功能活動(dòng)會(huì)在很大程度上得到恢復(fù)。在很多基礎(chǔ)與臨床研究中，溫針灸可抑制軟骨細(xì)胞的過度凋亡［30]，可降低關(guān)節(jié)炎滑膜組織中異?；罨腘F-κB活性［31]，在腰突癥模型大鼠中，溫針可有效抑制炎癥介質(zhì)PGE2的釋放，改善受壓神經(jīng)根的超微結(jié)構(gòu)［32]，對(duì)于腰椎間盤突出癥患者，溫針可以降低血清中P物質(zhì)、IL-1α等炎癥因子［33-34]，從而減輕患者的癥狀。

通過分析近5年來的文獻(xiàn)報(bào)道，溫針治療腰椎間盤突出癥的選穴上，以奇穴和膀胱經(jīng)經(jīng)穴為主，使用頻率最高的穴位為突出椎間盤部位及上下節(jié)段椎體的夾脊穴。局部選穴能夠疏通腰部氣血，暢通經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)得通則癥狀自然緩解。在溫針灸的操作中，分為艾段結(jié)合毫針、艾條結(jié)合毫針、艾絨成型結(jié)合毫針或酒精棉球燒灼毫針的方法等。大部分文獻(xiàn)在溫針灸操作過程中注意使用紙片以防止患者皮膚燙傷。艾段結(jié)合毫針的溫針灸方法，對(duì)艾段的長(zhǎng)度大多說得比較明確，但未說明艾段的直徑，從而影響了艾段的質(zhì)量，有研究報(bào)道指出［35]，不同的灸質(zhì)、灸量會(huì)產(chǎn)生不同的臨床效果。艾段的規(guī)格影響了艾段的質(zhì)量，從而影響了燃燒時(shí)熱量的產(chǎn)生，熱量沿著針體傳遞是溫針灸取得良好療效的重要保證。所以在今后的研究中，艾段結(jié)合毫針的溫針灸的臨床試驗(yàn)，需要更加明確艾段的質(zhì)量（包括艾絨的年份），從而使臨床研究更容易量化與規(guī)范化。相比之下，艾條結(jié)合溫針灸的方法，從操作時(shí)間與溫度的保持更具有優(yōu)勢(shì)，但操作起來比較耗時(shí)費(fèi)力。艾絨成型進(jìn)行溫針灸的方法更好接近于古代的操作，但有些報(bào)道中雖然說明了艾炷的大?。ㄈ鐥椇舜螅谥谱鬟^程，不能很好地保證艾炷質(zhì)量的一致性，從而導(dǎo)致療效的不確定性。酒精棉球燒灼毫針進(jìn)行溫針的方法危險(xiǎn)系數(shù)比較高，臨床上報(bào)道較少。從報(bào)道結(jié)果看［4]，其效果與艾段結(jié)合毫針進(jìn)行溫針的療效相同，還有待于更多的臨床研究來探討。艾灸盒結(jié)合毫針進(jìn)行溫針的操作方法安全性較高，但艾段釋放的熱量能否更好地傳入深層組織還有待于進(jìn)一步的進(jìn)出研究來證實(shí)。

溫針灸作為治療腰椎間盤突出癥的有效方法，艾炷的形制與規(guī)格是影響其臨床療效的重要因素，期待進(jìn)一步的多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來規(guī)范艾炷的規(guī)格與施灸的壯數(shù)，從而進(jìn)一步提高其對(duì)腰椎間盤突出癥的臨床療效。