藥物性肝損傷的診療進(jìn)展

閆春妮

（解放軍第四〇四醫(yī)院，山東 威海 264200）

肝臟是人體最大的代謝與解毒器官，是藥物損傷的主要靶器官，平時(shí)吃的藥都必須經(jīng)過肝臟來代謝和轉(zhuǎn)化，在肝臟內(nèi)進(jìn)行聚合，氧化，還原，羥化以及去甲基化等一系列的代謝過程，在全身臟器發(fā)揮效應(yīng)，藥物用量過大或時(shí)間長時(shí)，會導(dǎo)致藥物以及代謝物的蓄積，對肝臟造成直接損傷。個(gè)別患者體質(zhì)對藥物過于敏感或耐受性降低也會導(dǎo)致肝損傷，藥物性肝損害是由各類處方和非處方藥物 化學(xué)藥物，生物制劑，中藥，天然藥，保健品所誘發(fā)的，臨床上可表現(xiàn)為各種急性或慢性的肝病，輕者當(dāng)時(shí)停藥就能恢復(fù)，重者有的危及生命，必需積極配合治療、搶救[1-5]。

1 臨床癥狀體現(xiàn)

藥物肝損傷的癥狀與乙肝癥狀類似，有肝區(qū)不適、腹脹、食欲減退、惡心、乏力、嘔吐、厭食、尿黃、眼黃、發(fā)熱、皮疹、肝區(qū)疼痛等。

這種情況建議使用保肝護(hù)肝，降脂保肝，改善肝功能的藥物。血清轉(zhuǎn)氨酶增高，可發(fā)生黃疸，血膽紅素增高，有的血堿性磷酸酶，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高。還有一些藥物在敏感的個(gè)體會引起肝損傷表現(xiàn)，算作過敏反應(yīng)，下面對藥物性肝損傷進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一般的治療劑量藥物不良反應(yīng)不是很大的，可以定期查肝功能，也可以配合使用些防止肝功能異常的和保肝護(hù)肝的藥物，如果檢查肝功能異常馬上停止用藥，肝臟是藥物代謝轉(zhuǎn)化的主要器官，一定注意用藥，用量要適當(dāng)，不能過大，時(shí)間不能過長，否則會對肝臟造成傷害，引起肝組織發(fā)炎，這就是人們常說的藥物性肝損傷，解熱鎮(zhèn)痛的藥，鎮(zhèn)靜催眠類的，抗結(jié)核等藥物都不能亂用，都會傷害肝臟的濫用藥能引起肝壞死，肝功能衰竭，現(xiàn)在很多人死于不合理用藥，而不是疾病本身導(dǎo)致死亡的，最突出的就是抗生素，激素，維生素和輸液，避免這些情況發(fā)生生病了一定不能自已亂用藥，到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行診治，避免隨便用藥濫用藥引起肝損傷。

2 治 療

一旦確診肝部是藥物引起的損傷應(yīng)該立即停用與肝損傷有關(guān)的或可疑的藥物，還要注意觀察治療中是否得以改善，不過有的患者在停止用藥幾個(gè)周內(nèi)病情仍然會繼續(xù)加重，康復(fù)的時(shí)間也會長些?；颊邞?yīng)臥床休息，減少活動，給予足夠的熱量與蛋白質(zhì)，維生素類，沒有食欲消化不良的患者靜脈輸入葡萄糖，加速藥物的排泄，除了保肝護(hù)肝的藥物不要吃任何藥物，因?yàn)榇蟛糠炙幬锒紝Ω闻K有損傷的，注意飲食，不能吃滑膩的食物。保肝護(hù)肝用的藥主要是疏肝理氣，健脾消食具有降低轉(zhuǎn)氨酶的作用，可以降低藥物對肝細(xì)胞損傷。有較強(qiáng)的修復(fù)損傷的肝細(xì)胞，降低血清轉(zhuǎn)氨酶，誘導(dǎo)肝藥酶活性，藥物性肝損傷處理及時(shí)一般大多在 1～3個(gè)月內(nèi)能逐漸恢復(fù)。

3 一般資料

1例20歲女孩，2016年因受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕、咽痛、發(fā)熱等表現(xiàn)，自行口服“感冒藥、退熱藥、抗病毒藥物”治療，效果欠佳，隨后于當(dāng)?shù)卦\所就診，予以靜滴“頭孢類藥物”治療，體溫漸降至正常，鼻塞、流涕、咽痛明顯緩解。用藥5 d后始出現(xiàn)乏力、納差、腹脹、尿黃等，癥狀漸加重，隨后就診于我院。予以查肝功、凝血、血常規(guī)、甲胎蛋白、病毒性肝炎血清標(biāo)志物、肝病自身抗體、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、腹部彩超等，結(jié)果顯示重度肝損害，凝血功能差，病毒性肝炎血清標(biāo)志物、肝病自身抗體、EB病毒、巨細(xì)胞病毒均陰性，考慮診斷藥物性肝損傷。治療上予以：①停用可能導(dǎo)致肝損傷的藥物；②囑其注意休息，補(bǔ)充足夠熱量；③并予以靜滴異甘草酸鎂、還原型谷胱甘肽、注射用腺苷蛋氨酸，口服熊去氧膽酸等保肝、降酶、退黃治療。經(jīng)上述治療，患者自覺癥狀無明顯改善，黃疸進(jìn)行性加深，病情進(jìn)一步加重。10 d后出現(xiàn)煩躁不安、胡言亂語，撲翼樣震顫陽性。查總膽紅素高于171 μmol/L，PTA% ＜40%，血氨明顯升高，診斷藥物性肝損傷、急性肝衰竭、并肝性腦病。治療上予以：①一級護(hù)理，臥床休息，高碳水化合物、低脂、低蛋白飲食；②繼續(xù)上述保肝、降酶、退黃治療，并予以促肝細(xì)胞生長素促肝細(xì)胞再生；③予以微量泵泵入門冬氨酸鳥氨酸，靜滴六合氨基酸，乳果糖口服及灌腸等降低血氨、酸化腸道、糾正肝性腦病治療；④予以抗生素預(yù)防感染治療；⑤患者白蛋白低，予以補(bǔ)充人血白蛋白注射液，因凝血功能差，予以補(bǔ)充維生素K1及病毒滅活血漿等補(bǔ)充維生素K1及凝血因子治療；⑥予以奧美拉唑等抑酸治療；⑦可予以胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)治療；⑧勤查電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治?、腎功、感染標(biāo)志物、血常規(guī)等，警惕肝腎綜合征、感染、上消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生；經(jīng)上述治療，患者病情仍進(jìn)一步加重，肝功能繼續(xù)惡化，向患者家屬交代目前情況，經(jīng)其知情同意，予以行人工肝血漿置換治療，如恢復(fù)效果欠佳，考慮肝移植治療。

4 肝功能不全時(shí)對藥物的影響

4.1 當(dāng)肝功能不全時(shí)，藥物代謝必然受到影響。肝細(xì)胞的多數(shù)藥物酶活性和數(shù)量也會減少，一些需要經(jīng)肝臟代謝分解的藥物，分解的速度和程度降低，藥效及不良反應(yīng)增加，長期應(yīng)用易蓄積中毒，如阿司匹林、普萘洛爾等。還有某些藥物口服后需要經(jīng)過肝臟的代謝才會產(chǎn)生活性，對于這部分藥物因?yàn)檗D(zhuǎn)化率降低而引起藥效降低。如可待因、依那普利、環(huán)磷酰胺等。

4.2 肝臟疾病時(shí)，肝內(nèi)血流阻力加大，門靜脈壓力增加，使主要經(jīng)肝臟代謝的藥物進(jìn)入肝臟受到影響，藥效增加，不良反應(yīng)也隨之增加。受吸收影響的常用藥物有普萘洛爾、對乙酰氨基酚、阿司匹林、硝酸甘油、哌唑嗪、氯丙嗪等。服用這類藥物需要減少劑量，并延長給藥間隔。

4.3 藥物在體內(nèi)主要通過與血漿蛋結(jié)合進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。當(dāng)肝功能受損時(shí)，肝臟蛋白功能合成減弱，血中的藥物與蛋白結(jié)合減少，游離增加，藥效及不良反應(yīng)也會有影響。

5 小 結(jié)

發(fā)現(xiàn)藥物導(dǎo)致肝功能損傷要完成以下步驟：①停用可能導(dǎo)致肝損傷的藥物。②完善肝功，血常規(guī)，凝血，病毒性肝炎血清標(biāo)志物，肝病自身抗體，腹部彩超等檢查 。③休息，補(bǔ)充足夠熱量。④給予還原性谷胱甘肽、異甘草酸鎂、腺苷蛋氨酸、優(yōu)思弗等治療。藥物導(dǎo)致肝性腦病、急性肝衰竭期：①臥床休息，一級護(hù)理，高碳水化合物、低脂、低蛋白飲食。②給予保肝，退黃等治療，并加用門冬氨酸鳥氨酸，六合氨基酸，乳果糖等糾正肝性腦病治療。③給予積極糾正低蛋白血癥，輸注病毒滅活血漿，補(bǔ)充凝血因子。④積極糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。⑤可予以免疫調(diào)節(jié)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生等治療。⑥防治各種并發(fā)癥，如予以抗生素預(yù)防感染，利尿劑促進(jìn)腹水排出等。⑦評估病情，交代病情及預(yù)后等。