下肢功能不全穿通靜脈的治療進(jìn)展

陳剛，王利新,2，符偉國,2

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院 血管外科，福建 廈門 361015；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 血管外科/復(fù)旦大學(xué)血管外科研究所，上海 200032）

下肢靜脈系統(tǒng)由淺靜脈、深靜脈及穿通靜脈組成，其中穿通靜脈是穿通下肢深筋膜、連接淺靜脈和深靜脈的“橋梁”，其血流方向是由淺靜脈系統(tǒng)流入深靜脈系統(tǒng)。通常人體單側(cè)下肢約有60條穿通靜脈，可分為直接型和間接型兩種，直接型是指淺靜脈和深靜脈經(jīng)過條狀血管直接進(jìn)行流通，其在下肢的位置比較固定；間接型是淺靜脈和深靜脈通過肌肉間的靜脈竇進(jìn)行流通，其位置比較多變。在直接型穿通靜脈中，位于小腿內(nèi)側(cè)、連接后弓狀靜脈和脛后靜脈的一組穿通靜脈具有重要的臨床意義，通常可分為：遠(yuǎn)端（位于內(nèi)踝后面，也稱為Cockett I穿通靜脈）、中段（距離內(nèi)踝7～9 cm，也稱為Cockett II穿通靜脈）、近端（距離內(nèi)踝10～12 cm，也稱為Cockett III穿通靜脈）、更近端（距離內(nèi)踝18～22 cm，也稱為脛骨旁穿支或24 cm穿支）[1]。位于膝關(guān)節(jié)下的另外一組小腿內(nèi)側(cè)穿通靜脈將大隱靜脈及其屬支與脛靜脈和腘靜脈相連，稱為Boyd穿通靜脈[2]。位于小腿后外側(cè)和腓部的穿通靜脈中，比較重要的是距離外踝5～7 cm的Bassi穿通靜脈和距離外踝12～14 cm的“12 cm穿支”，其連接小隱靜脈屬支和腓靜脈。在大腿的穿通靜脈中，比較重要的是Dodd穿通靜脈和Hunter穿通靜脈（又稱為收肌管穿通靜脈），位于大腿內(nèi)側(cè)，連接大隱靜脈至腘靜脈或股靜脈[3]。一般而言，穿通靜脈在深筋膜深面是單一的血管，但在深筋膜以淺則分出若干分支。穿通靜脈通過深筋膜上下的交通靜脈彼此相連。

1 功能不全穿通靜脈（incompetent perforating veins，IPV）的發(fā)病機(jī)制

正常生理狀態(tài)下，穿通靜脈的瓣膜控制靜脈血流的方向只能從淺靜脈流向深靜脈。但當(dāng)疾病導(dǎo)致深靜脈血流壓力增高，如深靜脈瓣膜功能不全、髂靜脈壓迫綜合征、下腔靜脈壓迫等疾病，或淺靜脈的血流壓力增高，如大隱靜脈瓣膜功能不全等疾病，可引起穿通靜脈壓力增高，從而產(chǎn)生穿通靜脈異常擴(kuò)張或穿通靜脈的瓣膜功能受損，或穿通靜脈瓣膜的相對(duì)功能不全，導(dǎo)致血液從深靜脈經(jīng)穿通靜脈向淺靜脈反流，壓力傳導(dǎo)至淺靜脈導(dǎo)致淺靜脈壓力持續(xù)升高，會(huì)造成皮膚毛細(xì)血管損傷、局部微循環(huán)和組織營養(yǎng)障礙，繼而引發(fā)慢性炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)反復(fù)潰瘍不能愈合。靜脈性潰瘍和皮膚色素沉著、水腫等病變通常發(fā)生在足靴區(qū)，這一區(qū)域是小腿中段的穿通靜脈的分布區(qū)域。IPV與下肢靜脈性潰瘍的發(fā)生明顯相關(guān)，Labropoulos研究表明：在下肢潰瘍的患肢中，單純淺靜脈瓣膜功能不全占23%，單純深靜脈瓣膜功能不全占6%，淺靜脈、深靜脈和穿通靜脈均有瓣膜功能不全占28%[4]。IPV的直徑、反流時(shí)間同潰瘍的面積大小也密切相關(guān)[5]。因此靜脈性潰瘍的治療除了消除下肢深靜脈、淺靜脈的反流以外，對(duì)于IPV也需一起處理[6]。

此外，穿通靜脈瓣膜功能不全也可造成大隱靜脈曲張，通常是在與大腿中段的股靜脈相鄰的穿通靜脈發(fā)生功能不全時(shí)，其匯入點(diǎn)下方的大隱靜脈容易發(fā)生反流及曲張。有些大隱靜脈曲張同時(shí)合并穿通靜脈功能不全的患者，若手術(shù)只處理了大隱靜脈而忽略了穿通靜脈，可能導(dǎo)致術(shù)后靜脈曲張?jiān)缙趶?fù)發(fā)[7]。IPV存在的數(shù)量多少也與靜脈曲張的復(fù)發(fā)率和患者的病情嚴(yán)重程度及CEAP分級(jí)呈正相關(guān)[8]。

2 IPV與病理性穿通靜脈（pathologic perforating veins，PPV）的概念

目前認(rèn)為，并非所有的IPV都是病理性的，并不是所有的IPV都需要治療，應(yīng)當(dāng)將IPV與PPV做區(qū)分。當(dāng)穿通靜脈的反流時(shí)間＞500 ms以及穿通靜脈在深筋膜層面的直徑≥3.5 mm并伴有反流時(shí)，可定義為IPV[9]。PPV的定義應(yīng)包括：⑴穿通靜脈在深靜脈層面的直徑≥3.5 mm；⑵反流時(shí)間＞500 ms；⑶CEAP分級(jí)達(dá)5級(jí)或6級(jí)的患者；⑷IPV位于活動(dòng)性或已愈合潰瘍的深面或其臨近區(qū)域內(nèi)。上述4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)需全部滿足才能定義為PPV[10-11]。

3 異常穿通靜脈的定位方法

穿通靜脈的術(shù)前準(zhǔn)備工作中，定位是非常重要的。穿通靜脈的定位可使用彩色多普勒超聲檢查、下肢深靜脈造影等。彩色多普勒超聲檢查（color Doppler ultrasound，CDU）可以確定IPV的位置、數(shù)量、直徑、反流時(shí)間等，術(shù)中還可以為術(shù)者提供指引。使用超聲造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）可以進(jìn)一步提高IPV的檢出率[12]。也可以使用CTV檢查，顯示下肢深、淺靜脈，以及穿通支靜脈和交通支靜脈[13]。當(dāng)懷疑深靜脈有堵塞或當(dāng)深靜脈的重建手術(shù)要同穿通靜脈手術(shù)共同進(jìn)行時(shí)，可以考慮進(jìn)行靜脈造影檢查[14]。

4 IPV的手術(shù)治療

4.1 開放手術(shù)

Linton[15]于1938年首次報(bào)道筋膜下穿通靜脈結(jié)扎術(shù)成功治愈靜脈性潰瘍。此術(shù)式需要在小腿內(nèi)側(cè)作切口，結(jié)扎穿通靜脈。但此術(shù)式相對(duì)創(chuàng)傷較大，而且手術(shù)切口區(qū)域往往離脂性硬皮病變皮膚、皮炎、潰瘍等區(qū)域較近，術(shù)后往往切口愈合較緩慢，且容易發(fā)生切口感染等并發(fā)癥，而且術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率也相對(duì)較高，因而此術(shù)式現(xiàn)在已較少開展[16]。后來出現(xiàn)了改良的Linton術(shù)式，將手術(shù)切口做于小腿內(nèi)側(cè)健康的皮膚區(qū)域。除了處理功能不全的穿通靜脈之外，還要?jiǎng)兠摯箅[靜脈和小隱靜脈，以及切除部分的深筋膜。1976年，Cockett介紹了一種采取小腿內(nèi)側(cè)切口、于筋膜外離斷穿通靜脈的術(shù)式，但是由于其切口并發(fā)癥的發(fā)生率更高，因此也沒有得到進(jìn)一步推廣[14]。

上述開放手術(shù)的缺點(diǎn)在于切口是在小腿內(nèi)側(cè)的不健康皮膚，為了要克服這個(gè)問題，后來的學(xué)者們提出了各種改良的術(shù)式。1969年，F(xiàn)elder提出了于小腿后側(cè)中線作手術(shù)切口的術(shù)式。1976年，Edwards[17]發(fā)明了一種稱為“靜脈刀（phlebotome）”的手術(shù)器械，僅僅通過膝部的一個(gè)小切口，將靜脈刀深入到深筋膜下方來離斷穿通靜脈，此種靜脈刀甚至可以觸及并離斷位于內(nèi)踝處的穿通靜脈。1979年，DePalma[18]提出了順著皮膚自然紋路的走行作平行切口，并創(chuàng)建雙蒂皮瓣的術(shù)式，可以更好地促進(jìn)切口愈合，并且減少術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率。

4.2 筋膜下經(jīng)內(nèi)鏡穿通靜脈離斷術(shù)（subfascial endoscopic ligation of perforating veins，SEPS）

1985年Hauer[19]首次報(bào)道應(yīng)用腔鏡技術(shù)在深筋膜下方結(jié)扎功能不全的穿通靜脈手術(shù)稱為SEPS。此術(shù)式一般于脛骨粗隆下方作一約10 mm長的切口，置入內(nèi)鏡，在直視下切開深筋膜，在深筋膜深面進(jìn)行鈍性分離，使用CO2充氣；然后在第1個(gè)戳孔后下方的位置作第2個(gè)戳孔（這2個(gè)通道在術(shù)中可互換器械以利于操作），置入內(nèi)鏡剪，大部分穿通靜脈沿著脛骨內(nèi)側(cè)面走行，從入路開始直到腳踝內(nèi)側(cè)，分離出所有穿通靜脈并離斷。這可通過使用鈦夾夾閉、電凝或超聲刀來完成。超聲刀的創(chuàng)傷更小，對(duì)靜脈的閉合效果更好，對(duì)神經(jīng)損傷更少。其中，腳踝周圍的穿通靜脈是最難分離的，這是因?yàn)榉蛛x的空間不足，難以辨認(rèn)和分離[14]。

SEPS手術(shù)能有效治療由于穿通靜脈功能不全引起的下肢潰瘍，減少潰瘍的復(fù)發(fā)。統(tǒng)計(jì)顯示，SEPS術(shù)后的潰瘍愈合率達(dá)88%，潰瘍復(fù)發(fā)率是13%[20]。與Linton手術(shù)相比，SEPS手術(shù)的一大優(yōu)勢(shì)是切口遠(yuǎn)離小腿不健康的皮膚，因而切口感染率、切口延遲愈合、皮膚壞死發(fā)生率更低。Vashist等[21]統(tǒng)計(jì)，開放手術(shù)術(shù)后3個(gè)月隨訪的切口并發(fā)癥的發(fā)生率是16%，而SEPS手術(shù)是0%。然而，這一術(shù)式也有一定的局限性。SEPS手術(shù)仍需要對(duì)患者施行區(qū)域阻滯麻醉或全麻；容易遺漏內(nèi)踝后下方等區(qū)域的穿通靜脈[14,22]；若使用鈦夾夾閉穿通靜脈，手術(shù)中遺留在腿部的鈦夾易造成患者的異物感，影響生活質(zhì)量[22]。常見的并發(fā)癥包括：感染、出血和血腫形成、神經(jīng)痛、靜脈血栓形成、肌肉疝、皮下氣腫等[6,14]。Gloviczki等[23]指出，SEPS手術(shù)在C3～C6級(jí)的患者中取得了良好的效果，1年的累計(jì)潰瘍愈合率達(dá)88%，1年的累計(jì)潰瘍復(fù)發(fā)率是16%，2年的累計(jì)潰瘍復(fù)發(fā)率是28%，然而對(duì)于PTS的患者，潰瘍復(fù)發(fā)率就顯著升高：PTS患者的5年潰瘍復(fù)發(fā)率達(dá)56%，而非PTS患者只有15%[10]。

4.3 經(jīng)皮穿通靜脈閉合術(shù)（percutaneous ablation of perforating veins，PAPS）

當(dāng)前已出現(xiàn)了許多通過超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺對(duì)IPV進(jìn)行治療的微創(chuàng)手術(shù)，這類手術(shù)被稱為PAPS。PAPS手術(shù)的特點(diǎn)在于：⑴在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺建立靜脈腔內(nèi)通路；⑵使用藥物或某種能量（如射頻或激光等）作用于靜脈腔內(nèi)使靜脈壁收縮和/或閉合；⑶通常只需要局部麻醉，必要時(shí)或可配合一些鎮(zhèn)靜藥物（口服或靜脈內(nèi)給藥）；⑷在門診手術(shù)即可完成，而且手術(shù)切口極??；⑸若需要再次手術(shù)處理只需簡(jiǎn)單的操作即可[16]。

最早在20世紀(jì)70年代即有了PAPS手術(shù)的概念。在1974年，液體硬化劑即已被應(yīng)用于治療IPV，并且取得了良好的效果[24]。大部分的PAPS手術(shù)只需要局部麻醉即可，克服了以往術(shù)式需要全麻或區(qū)域阻滯麻醉的不足。如果出現(xiàn)復(fù)發(fā)，PAPS手術(shù)可以很容易進(jìn)行再次手術(shù)。對(duì)于SEPS手術(shù)來說，最大的困難是處理踝周的穿通靜脈，然而這些區(qū)域?qū)τ赑APS手術(shù)來說并不成為障礙，只要超聲能探查得到的穿通靜脈，PAPS手術(shù)就能進(jìn)行閉合。PAPS手術(shù)還可實(shí)施于合并多種基礎(chǔ)疾病的老年患者和合并肥胖、下肢水腫等手術(shù)困難情況的患者[14]。Dillavou等[25-28]建議，對(duì)于CEAP分級(jí)是C5和C6級(jí)的患者，當(dāng)穿通靜脈直徑＞3.5 mm時(shí)，建議選擇PAPS手術(shù)。

PAPS手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)包括皮膚損傷、神經(jīng)損傷、深靜脈損傷，以及IPV的復(fù)發(fā)和再通。由于穿通靜脈直徑較小，而且初次穿刺失敗容易造成血管痙攣，因此要求手術(shù)醫(yī)師對(duì)超聲引導(dǎo)下的穿刺技術(shù)非常熟練。PAPS手術(shù)包括：穿通靜脈射頻閉合術(shù)、穿通靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)、超聲引導(dǎo)下的穿通靜脈泡沫硬化劑注射術(shù)等。

4.3.1 下肢病理性穿通靜脈射頻閉合術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）穿通靜脈RFA所使用的主要手術(shù)器械是RFA射頻探針（ClosureFast radiofrequency ablation catheter，Medtronic)。在超聲引導(dǎo)下將RFA射頻探針直接穿刺穿通靜脈（也可以使用直徑為0.035 inch的導(dǎo)絲引導(dǎo)），并推進(jìn)到筋膜下1～2 mm，主機(jī)顯示阻抗范圍在200～400 Ω為宜（若阻抗＞400 Ω，表示有電極在血管外或血管邊緣處，若阻抗＜200 Ω，需核實(shí)探針頭端是否穿刺進(jìn)入深靜脈系統(tǒng)內(nèi)），環(huán)繞穿通靜脈周圍注射腫脹麻醉液以隔開深靜脈，分別于靜脈內(nèi)4個(gè)象限（0°、90°、180°、270°）各進(jìn)行射頻治療30～45 s。然后回撤RFA射頻探針，每隔1～2 mm重復(fù)進(jìn)行1次，直到整條穿通靜脈都進(jìn)行了射頻治療[25]。術(shù)前應(yīng)先使用超聲探查穿通靜脈，注意選取最佳的穿刺角度[14]。直接穿刺需要較豐富的超聲引導(dǎo)下的穿刺操作經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)榭蓢L試的機(jī)會(huì)只有1～2次，一旦初次穿刺失敗，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)血管痙攣，這時(shí)RFA探針再進(jìn)入穿通靜脈就非常困難了[29]。穿通靜脈射頻閉合術(shù)的閉合率達(dá)64%～100%，術(shù)后穿通靜脈再通率達(dá)18%，潰瘍愈合率達(dá)63%～100%，潰瘍復(fù)發(fā)率為 4%～16%[25,30]。Aurshina等[31]指出，IPV射頻術(shù)后再通與IPV的位置和射頻探針的工作溫度相關(guān)，位于小腿中下段的IPV比踝部的IPV射頻術(shù)后更容易再通，射頻探針工作溫度設(shè)為85 ℃時(shí)比90 ℃和95 ℃時(shí)更容易發(fā)生再通。穿通靜脈射頻閉合術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥包括：神經(jīng)失用癥（12.0%），脛后靜脈血栓（0.6%），靜脈炎（0.6%），蜂窩織炎（0.6%）[29-30]。

4.3.2 穿通靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)（endovenous laser ablation，EVLA）EVLA是將激光纖維經(jīng)鞘導(dǎo)入穿通靜脈腔內(nèi)，利用激光的高熱作用，破壞血管內(nèi)膜，使血管腔閉合，從而消除病理性穿通靜脈的反流，達(dá)到治療的目的。Boersma等[32]研究表明，EVLA應(yīng)用于IPV的治療是相對(duì)安全、有效的。若使用810 nm波長激光，術(shù)后1個(gè)月閉合率可達(dá)90%[33]。若使用1 470 nm波長激光，術(shù)后1個(gè)月閉合率可達(dá)95.6%[34]。術(shù)后IPV的再通率為18.7%，術(shù)后1年隨訪的潰瘍愈合率為93.0%[35]，潰瘍的復(fù)發(fā)率為18%[36]。并發(fā)癥包括：瘀斑和硬結(jié)（68.6%），疼痛（13.5%，需口服止痛藥緩解），感覺異常（10.8%），靜脈炎（11.5%），小腿深靜脈血栓（1.9%），皮膚壞死（1.3%）[35]。

4.3.3 超聲引導(dǎo)下的穿通靜脈泡沫硬化劑注射術(shù)（ultrasound-guided foam sclerotherapy，UGFS）當(dāng)前，對(duì)穿通靜脈的硬化劑治療主要是使用UGFS。制備泡沫的主要方法是Tessari法，將液體硬化劑（如聚多卡醇）和空氣按照1:4的比例進(jìn)行反復(fù)混合以制備泡沫。在此基礎(chǔ)上，研究[29,37]做了進(jìn)一步改良，使用3個(gè)無硅注射器來制備泡沫，使泡沫更穩(wěn)定，也更不容易堵塞針頭。然后在超聲引導(dǎo)下、使用18～23 G的針頭將泡沫硬化劑緩慢注射入穿通靜脈或其連接的曲張靜脈或分支靜脈中，應(yīng)注意避免硬化劑進(jìn)入動(dòng)脈[16]。泡沫硬化劑進(jìn)入穿通靜脈內(nèi)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生炎癥，激活凝血過程，使穿通靜脈管腔閉合，從而消除反流，達(dá)到治療的目的[38]。注射完成后建議按壓穿通靜脈和深靜脈的匯合點(diǎn)2 min，以避免硬化劑進(jìn)入深靜脈。每一處治療所使用的泡沫硬化劑不應(yīng)超過10 mL，以降低空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[29]。

泡沫硬化劑注射術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)包括深靜脈血栓形成和肺栓塞，腦卒中或短暫性腦缺血（TIA），一過性視覺障礙等[39-40]。對(duì)硬化劑療法（包括液體硬化劑和泡沫硬化劑）的研究表明，其IPV閉合率可達(dá)90%，但血管再通率也高達(dá)33.3%[16]。Hager等[41]認(rèn)為，熱閉合術(shù)（特別是射頻閉合術(shù)）對(duì)IPV閉合效果的可靠性要優(yōu)于泡沫硬化劑注射術(shù)，但泡沫硬化劑注射術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于操作更簡(jiǎn)單、費(fèi)用更低廉。

5 結(jié)論

長期以來，對(duì)IPV的手術(shù)治療一直是臨床上討論的熱點(diǎn)問題。在下肢的穿通靜脈當(dāng)中，位于小腿內(nèi)側(cè)的穿通靜脈是臨床上最為重要的。在實(shí)施穿通靜脈閉合手術(shù)之前，應(yīng)先消除所有的靜脈血反流的病因（如靜脈曲張、髂靜脈壓迫等），在上述病因消除后，一部分的IPV可能也會(huì)隨之恢復(fù)正常。如果在上述病因消除后，患者的癥狀仍無明顯改善或潰瘍?nèi)苑磸?fù)發(fā)作，就應(yīng)當(dāng)再次對(duì)穿通靜脈進(jìn)行檢查和評(píng)估，如果仍然達(dá)到了PPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)，就可以考慮對(duì)穿通靜脈實(shí)施手術(shù)[16]。由于開放性手術(shù)的切口并發(fā)癥發(fā)生率較高，這一類術(shù)式的應(yīng)用越來越少。SEPS手術(shù)曾經(jīng)作為治療靜脈性潰瘍的一種重要的術(shù) 式，對(duì)于C5～C6級(jí)患者的治療效果是令人鼓舞的，但是對(duì)于PTS患者的治療效果就明顯變差[14]。PAPS手術(shù)是血管腔內(nèi)技術(shù)在穿通靜脈治療中的成功應(yīng)用，因其微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，近年來這一術(shù)式發(fā)展迅速，并已逐漸成為治療IPV的重要術(shù)式。而且，新的技術(shù)，如超聲引導(dǎo)下的穿通靜脈氰基丙烯酸酯栓塞術(shù)（ultrasound guided cyanoacrylate adhesive perforator embolization，CAPE）進(jìn)一步豐富了PAPS手術(shù)的內(nèi)容，這種術(shù)式使用基于氰基丙烯酸酯的醫(yī)用粘合劑，注射入病理性穿通靜脈中，使穿通靜脈閉合，術(shù)后3個(gè)月閉合率達(dá)76%[42]。目前，從短期隨訪結(jié)果來看，PAPS手術(shù)的閉合率是較高的。然而潰瘍復(fù)發(fā)率、穿通靜脈再通率等數(shù)據(jù)還需要長期隨訪才能取得。可以相信，伴隨著PAPS手術(shù)開展的時(shí)間延長和病例數(shù)的積累，可望將來能有長期的隨訪數(shù)據(jù)來評(píng)估和比較PAPS手術(shù)和其他手術(shù)的臨床療效。