宮腔鏡下宮腔粘連分離術及預防再粘連技術的臨床效果分析

宋玲梅

（沈陽二四五醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110042）

宮腔鏡是婦產(chǎn)科檢查和治療的常用手段，具有使用方便、創(chuàng)傷小的特點。由于宮腔鏡鏡體前端直接進入宮腔內(nèi)，而且具有放大效果，可以更直觀、準確的觀察宮腔內(nèi)病變情況，因此在臨床工作中使用廣泛。官腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是指因各種原因?qū)е碌淖訉m內(nèi)膜和基層損傷，引起子宮肌壁的相互粘連，在臨床上可表現(xiàn)為月經(jīng)減少和閉經(jīng)、經(jīng)期腹痛，甚至引起流產(chǎn)、不孕等。官腔鏡下官腔粘連分離術（transcervical resection of adhesions，TCRA）可以直觀的分離或切除宮腔粘連，從而改善患者的臨床癥狀。為預防術后再次發(fā)生粘連，我們采取了放置宮內(nèi)節(jié)育器或球囊支架的措施，現(xiàn)將臨床效果加以分析和總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年1月至2018年1月我院婦產(chǎn)科收治的宮腔粘連患者68例，年齡22～43歲，平均年齡（31.2±7.5）歲，其中31例在實施了TCRA后放置宮內(nèi)節(jié)育器，其余37例在實施了TCRA后放置球囊支架。所有患者滿足宮腔粘連診斷標準并具有TCRA治療適應證，患者及家屬享有知情權并簽署手術同意書。

1.2 治療方法：治療時間點為于正常月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)進行，常規(guī)進行血常規(guī)、尿常規(guī)、白帶常規(guī)、術前傳染病檢查以及婦科檢查。靜脈麻醉患者需行心電圖檢查。宮腔鏡檢查由經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師操作，嚴格按照操作規(guī)范進行。患者仰臥于手術床上，取截石位，雙腿給予適當固定。使用碘伏棉球消毒外陰、陰道及宮頸。在進入宮腔鏡前，使用探針探明宮腔深度和方向。以5%葡萄糖作為膨?qū)m介質(zhì)，宮腔壓力控制在130～150 mm Hg。先用液體進行預充，排空鏡內(nèi)的空氣，直至鏡體前端流出連續(xù)的液體。置鏡過程應緩慢，避免其他副損傷。術后所有患者官腔形態(tài)恢復基本正常，雙側(cè)輸卵管開口可見，并置入金屬節(jié)育環(huán)或球囊支架1枚。宮腔鏡治療前閉經(jīng)患者術后第2天起每日服戊酸雌二醇3 mg，服藥3周，并在最后1周加用地屈孕酮10 mg，停藥至月經(jīng)來潮，月經(jīng)來潮后第5天繼續(xù)開始下一周期用藥。

1.3 術后隨訪：術后3個月內(nèi)對患者進行隨訪，詳細了解患者月經(jīng)時間，月經(jīng)周期，月經(jīng)量與藥物不良反應。3個月后再次行宮腔鏡檢查并取出節(jié)育環(huán)或球囊支架。

1.4 臨床效果評價標準。治愈：宮腔鏡檢查顯示宮腔形態(tài)，宮腔各部黏膜顏色正常，雙側(cè)輸卵管開口可見，月經(jīng)量基本恢復正常。好轉(zhuǎn)：宮腔鏡檢查顯示宮腔形態(tài)較術前增大，可能有部分粘連，輸卵管開口一側(cè)可見，月經(jīng)量較術前增多，但未接近正常量。無效：月經(jīng)量未恢復，宮腔內(nèi)仍有粘連。治愈和好轉(zhuǎn)為治療有效。

2 結 果

68例患者TCRA手術時間35～110 min，平均（42.3±18.4）min，手術過程順利，無水中毒、子宮穿孔等并發(fā)癥。經(jīng)定期復診及隨訪，治療過程中未見藥物不良反應，3個月后順利取出節(jié)育環(huán)或球囊支架。本研究中治愈22例，占32.3%；好轉(zhuǎn)37例，占54.4%；無效9例，占13.2%；總體有效率為86.8%。在本研究中，預防術后再粘連的不同措施，對于輕中度宮腔粘連患者，放置節(jié)育環(huán)具有更高的有效率（90.8%），而對于重度宮腔粘連患者，放置球囊支架則具有更高的有效率（85.2%）。

3 討 論

宮腔粘連主要由于宮腔操作損傷子宮內(nèi)膜基底層造成，會對患者的月經(jīng)及生育產(chǎn)生較大影響，近年來，IUA患者數(shù)量隨著人工流產(chǎn)和宮腔鏡檢人數(shù)的增加而不斷增多。目前采取的宮腔鏡下粘連分離術是治療的主要手段，通過后期藥物治療和預防再次粘連措施的實施，治療的有效率得到了極大提高。

本研究的結果提示，針對不同程度的粘連可以采取不同的預防措施，針對性更強，收益更顯著。輕、中度宮腔粘連，粘連原因多為纖細的內(nèi)膜性粘連或纖維肌性粘連，經(jīng)宮腔鏡分離后，創(chuàng)傷面較小，節(jié)育環(huán)與球囊支架均能有效地阻隔創(chuàng)面相互接觸，在雌激素作用下子宮內(nèi)膜能夠快速生長和修復瘢痕部位。重度宮腔粘連多為結締組織，粘連切開后創(chuàng)面較大，節(jié)育環(huán)面積有限，很難完全分隔創(chuàng)面，子宮內(nèi)膜的生長速度也比較緩慢，修復瘢痕需要更長的時間，球囊支架能夠很好的阻隔子宮前后壁的接觸，為子宮內(nèi)膜生長爭取了更長的時間，能夠有效預防再粘連發(fā)生。有文獻[1]報道，一些醫(yī)療機構將新型的防粘連膜應用于臨床，也取得了滿意的治療效果，但仍需要大量的臨床病例來驗證總有效率。

綜上所述，對于輕、中度宮腔粘連患者，我們可以傾向選擇使用節(jié)育環(huán)，在保證療效的同時可以盡量減輕患者的經(jīng)濟負擔。而對于重度宮腔粘連患者，我們建議選擇球囊支架。在研究中，我們還發(fā)現(xiàn)二者對于宮腔形態(tài)的恢復沒有明顯差異性。但長時間的放置球囊支架增加了逆行性感染的機會，因此我們主張在3個月時將其取出[2]。同時我們也一直在尋找更安全有效和針對性的治療措施來滿足治療的需要。