下肢大隱靜脈曲張治療的現狀和展望

于曉霞

【摘 要】下肢大隱靜脈曲張在我國發(fā)病率較高，其形成與靜脈壁薄弱、瓣膜缺陷、患者年齡性別以及所從事職業(yè)等因素有關，傳統(tǒng)的治療方法如彈力襪壓迫療法和大隱靜脈高位結扎加剝脫術等已不能滿足患者需求。伴隨著血管外科的技術發(fā)展，下肢大隱靜脈曲張的治療正在向微創(chuàng)和經濟發(fā)展，多種方法的聯合應用也大大提高了下肢大隱靜脈曲張的治療效果。

【關鍵詞】下肢靜脈曲張;現狀;微創(chuàng)外科

下肢大隱靜脈曲張是指下肢淺表靜脈發(fā)生擴張、伸長、蜿蜒屈曲成團狀，可并發(fā)慢性潰瘍等病變。與長時間站立工作、從事高強度體力活動有關。國外研究顯示歐美國家下肢靜脈曲張的發(fā)病率高達20%到40%。我國的發(fā)病率也很高，張培華等人的研究發(fā)現，15歲以上我國人群中， 該病的患病率為8.6%，45 歲以上的患病率為16.4%。[1]傳統(tǒng)的治療方法有彈力襪壓迫療法和大隱靜脈高位結扎加剝脫術。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，微創(chuàng)手術在治療下肢靜脈曲張方面取得極大發(fā)展，文章主要總結目前的治療現狀及發(fā)展前景。

1 下肢靜脈曲張的病因

1.1 靜脈壁和瓣膜疾病

靜脈壓作用于較薄弱靜脈壁，導致靜脈擴張，擴張使靜脈瓣膜無法完全閉合，血液發(fā)生倒流，從而引發(fā)疾病;瓣膜疾病如發(fā)育不良或缺失，不能有效的防止血液倒流，引發(fā)疾病。

1.2 靜脈內持續(xù)高壓

正常生理情況下，靜脈血的壓力不會對瓣膜形成損傷，然而當靜脈內持續(xù)高壓時，如長時間站立、高強度體力勞動、妊娠、慢性便秘等特殊的生理狀態(tài)，會使瓣膜承受的壓力過大，從而導致瓣膜發(fā)生松弛、脫垂、關閉不全，引發(fā)疾病。

1.3 年齡和性別

年齡因素：隨著年齡的增加，發(fā)病率逐漸升高，生長發(fā)育成熟前，身高較低，靜脈內壓力較小，靜脈不會發(fā)生擴張，但是隨年齡增大，靜脈壁和瓣膜功能逐漸下降，再加上上述原因，發(fā)病率逐漸升高。女性在妊娠的特殊生理時期發(fā)病率明顯升高，這與子宮增大，靜脈回流受阻，靜脈內壓力升高有關。

2 下肢靜脈曲張的治療方法

2.1 彈力襪壓迫療法

屬于物理療法，適用于輕癥、妊娠期女性、全身情況差且無法耐受手術的患者。目前各種型號的醫(yī)用彈力襪適用于不同的患者，不僅適用于上述患者，也可以對高危患者起到預防作用。因其具有良好的彈性，靜脈能受到有效的壓迫，治療和預防效果較好，但患者依從性較差。

2.2 大隱靜脈高位結扎加剝脫術

最經典的手術。手術將大隱靜脈匯入股靜脈處結扎，全程抽剝主干，多切口切除全部曲張的分支。重點結扎容易引起復發(fā)的旋髂淺靜脈、股外側淺靜脈、股內側淺靜脈、陰部外靜脈、腹壁淺靜脈五大分支。手術特點：療效肯定，創(chuàng)傷大，恢復慢?；颊邔@種手術治療方式不易接受，對手術的恐懼心理讓很多患者在出現明顯而嚴重的并發(fā)癥后才就醫(yī)治療，影響疾病愈后效果。[1]

2.3 經皮淺靜脈環(huán)形縫扎術

其基本操作是高位結扎大隱靜脈，隔皮縫扎曲張淺靜脈。隔皮縫扎得方法跟傳統(tǒng)手術對比，該術式無手術切口，且術后不需包扎彈力繃帶。該手術符合微創(chuàng)治療原則，創(chuàng)傷少，術后恢復快，長期治療效果較好。[1]趙紅林等人認為較傳統(tǒng)的高位結扎抽剝法該術式具有手術時間短，出血量少，住院時間少，并發(fā)癥少等優(yōu)點，建議臨床廣泛推廣應用。[2]

2.4 點式剝脫術

該手術方式是高位結扎并剝脫大隱靜脈的主干，采取多處約1cm 的小切口切除病變靜脈，術后切口不縫合。具有手術時間短，術中出血少，疤痕小，復發(fā)率低的特點，患者可早期下床活動，手術耐受性較好，缺點是手術疤痕較多。徐亦熊等人研究認為采用小切口手術，除大腿根部切口稍長2～3cm，余切口均小于lcm，創(chuàng)傷小，失血少，瘢痕小，外形美觀，且縮短手術時間，符合近年提倡的微創(chuàng)觀念。而且該技術難度不大，故完全可以在基層醫(yī)院開展。[3]

2.5 大隱靜脈瓣膜成形術

該手術是環(huán)縮大隱靜脈套疊皺襞，使其呈倒漏斗狀。基本原理是利用環(huán)縮大隱靜脈形成的倒漏斗狀， 從而阻擋股靜脈血液倒流。大隱靜脈瓣膜成形術具備以下特點：

（1）效果可觀，復發(fā)率較低;

（2）并發(fā)癥少;

（3）切口少而小;

（4）手術時間短，操作簡單;

（5）恢復快，值得推廣。[4]

2.6 硬化劑注射壓迫療法（CST）

此法是向曲張靜脈內注射硬化劑，目前常用泡沫硬化劑。硬化劑能使曲張靜脈血管逐漸收縮機化，進而使曲張靜脈閉合，從而達到治療目的。[1]該療法具有療效好、操作簡單、疼痛輕、費用較低的優(yōu)點，尤其對術后復發(fā)及殘留的局部靜脈曲張的治療效果較好，同時也滿足了患者畏懼手術傷口的心理，患者接受程度和依從性較好。有研究也表明硬化劑外溢、組織壞死等可能出現的并發(fā)癥也極為少見。[5]鑒于該技術的優(yōu)點和可推廣性，研究者們認為可以通過多種途徑改良該治療方式，如應用超聲多普勒監(jiān)控注射過程，開發(fā)新一代的硬化劑等等，從而進一步提高該術式的療效和安全性。[6]但這一技術有發(fā)生栓塞的潛在可能。未來期待能有更多的研究來不斷改進技術，確保治療的安全性和可行性。[7]

2.7 電凝法

該方法利用電凝破壞曲張的靜脈內膜，加以局部壓迫，從而使管腔閉死，通過血栓栓塞和纖維化進而閉塞管腔，從而達到治療目的。[1]電凝術有創(chuàng)傷小，外觀無瘢痕，美觀術后恢復快，療效可靠，復發(fā)率低，治療費用低廉的優(yōu)點，是治療下肢靜脈曲張的好方法。[8]電凝治療法因其有上述優(yōu)點，因此在國內醫(yī)院逐漸推廣。據目前國內醫(yī)院利用電凝法的治療情況來看，電凝法閉合大隱靜脈效果可靠，治療小腿的曲張靜脈更具有其他治療方式如激光、射頻等，不能超越的優(yōu)點。相信這一具有簡單、實用、可靠、費用低廉的治療方式會應用于更多的適應癥患者。綜上所述，電凝術是一種可靠的治療方法，可通過進一步的實踐研究證實。[9]

2.8 射頻消融療法

射頻消融療法的治療機理是通過射頻消融系統(tǒng)使與發(fā)射電極接觸的小于1cm范圍內的局部組織高熱，從而破壞曲張靜脈內膜，達到治療目的。張煜程等人的研究認為射頻消融聯合泡沫硬化劑閉合、點狀剝脫術治療大隱靜脈曲張，能加快患者術后康復，有效減少并發(fā)癥發(fā)生。[10]

2.9 靜脈曲張刨吸術

它是隨著血管外科創(chuàng)新發(fā)展出現的一項新技術。該術式的實施方法是：在曲張靜脈的近端和遠端分別切一小口， 兩小口小到可以插入刨刀頭或者冷光源即可。通過帶灌注功能的冷光源注入充盈液來達到顯現曲張靜脈的目的， 同時分離周圍組織。再通過另一切口的刨刀頭刨吸出曲張靜脈。完全刨吸后，徹底沖洗創(chuàng)腔。手術完成后，封閉切口，用彈力繃帶包扎患肢，并抬高患肢。喻俊彪等人的研究表明，刨吸術聯合應用高位結扎、腔內激光治療大隱靜脈曲張效果療效確切，手術時間明顯縮短，術后患肢切口少，較傳統(tǒng)剝脫術美觀。[11]李樂等人的研究表明，腔內激光閉合術聯合刨吸術治療大隱靜脈曲張安全有效，創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復快，無疤痕，手術時間短，住院時間短，值得臨床推廣。[12]

2.10 靜脈腔內激光治療術

該術式不需要剝脫主干，在血管腔內就可以完成治療，具有損傷低、無手術瘢痕、痛苦少的優(yōu)點，該術式適合推廣。其原理是利用激光使血液沸騰，從而產生的蒸汽氣泡，熱損傷靜脈壁，血液高凝狀態(tài)進而形成廣泛血栓，從而達到閉鎖靜脈的目的。激光閉塞聯合旋切術治療下肢靜脈曲張使下肢靜脈曲張的治療進入微創(chuàng)手術時代。[13]李光澤等人的研究表明，靜脈腔內激光介入術與傳統(tǒng)剝脫術治療相比，出血量少、切口長度小、手術后24小時疼痛小、疼痛時間和恢復時間短，可更有效促進患者康復，且安全性高。[14]

2.11 中西醫(yī)結合

西醫(yī)手術加藥物治療，配合中醫(yī)中藥治療，李建軍等人的研究結果顯示，在56例研究對象中，24例治愈，28例有效，2 例好轉，2 例無效，中西醫(yī)結合治療總有效率為96.43%。結果表明，內服中藥湯劑可以降低患者的血液粘稠度，從而改善血液循環(huán);外敷中經煎湯具有清潔創(chuàng)面、抗菌消炎和促進潰瘍愈合的作用，明顯改善下肢潰瘍瘡面及其周邊的皮膚血運情況;中西醫(yī)結合的治療方法大大提高了下肢潰瘍瘡面的的愈合能力，縮短了瘡面愈合時間，疾病復發(fā)率也明顯下降。[15]

3 總結與展望

下肢大隱靜脈曲張的治療以手術為主，傳統(tǒng)手術因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復慢、手術疤痕大的缺點，不被患者接受，從而導致患者貽誤病情，治療效果差。隨著國內外血管外科的創(chuàng)新發(fā)展，近年來下肢大隱靜脈曲張的治療方案越來越多元化。新的治療方式具有創(chuàng)傷小、手術時間短、患者痛苦少、恢復快、費用少的優(yōu)點。綜上所述：對于下肢大隱靜脈曲張的治療，伴隨著血管外科的技術發(fā)展， 下肢大隱靜脈曲張的治療正在向微創(chuàng)和經濟發(fā)展，同時多種方法的聯合應用也大大提高了下肢大隱靜脈曲張的治療效果。

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