北京市社區(qū)冠心病患者心臟康復(fù)獲得情況

李文瑾 王慧麗 杜娟

摘要：目的? 了解北京市社區(qū)冠心病患者心臟康復(fù)實際獲得情況。方法? 選取2018年2月～6月對中關(guān)村、學(xué)院路及萬壽路三個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的277例冠心病患者進(jìn)行心臟康復(fù)獲得情況的問卷調(diào)查。結(jié)果? 社區(qū)冠心病患者主要獲得的心臟康復(fù)內(nèi)容分別是生活方式指導(dǎo)、危險因素評估、其他慢性病指導(dǎo)，獲得率分別為83.03%、68.59%、66.06%;而用藥指導(dǎo)、運動計劃、睡眠指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、心功能運動風(fēng)險評估獲得率僅分別為52.35%、36.82%、17.33%、6.14%、4.69%。結(jié)論? 心臟康復(fù)具體內(nèi)容在對社區(qū)冠心病患者心臟康復(fù)實施中有差異。社區(qū)冠心病患者對生活方式指導(dǎo)、危險因素評估、其他慢性病指導(dǎo)獲得率較高，而對睡眠指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、心功能運動風(fēng)險評估獲得率較低，要全面實施社區(qū)心臟康復(fù)，應(yīng)加強同?？漆t(yī)院合作，同時對全科醫(yī)師行睡眠、心理等內(nèi)容的系統(tǒng)培訓(xùn)，提高重視程度并配備適用的康復(fù)設(shè)備。

關(guān)鍵詞：冠心病;心臟康復(fù);院外康復(fù);社區(qū)

中圖分類號：R541.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.23.037

文章編號：1006-1959（2019）23-0126-04

Study on the Status of Cardiac Rehabilitation in Patients with Coronary Heart Disease in Beijing

LI Wen-jin，WANG Hui-li，DU Juan

（College of General Medicine and Continuing Education，Capital Medical University，Beijing 100069， China）

Abstract：Objective? To Understand the actual acquisition of cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease in Beijing. Methods? From February to June 2018， a questionnaire survey was conducted on 277 patients with coronary heart disease at three community health service centers in Zhongguancun， Xueyuan Road and Wanshou Road. Results? The main cardiac rehabilitation contents of patients with coronary heart disease in the community were lifestyle guidance， risk factor assessment， and other chronic disease guidance. The acquisition rates were 83.03%， 68.59%， and 66.06%， respectively. Medication guidance， exercise planning， sleep guidance， and psychological counseling were used. The rate of cardiac function exercise risk assessment was only 52.35%， 36.82%， 17.33%， 6.14%， and 4.69%， respectively. Conclusion? The specific content of cardiac rehabilitation is different in the implementation of cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease in the community. Community coronary heart disease patients have higher rates of lifestyle guidance， risk factors assessment， and other chronic disease guidance， while the rate of sleep guidance， psychological counseling， and cardiac function exercise risk assessment is low. To fully implement community cardiac rehabilitation， the same specialist should be strengthened. The hospital cooperates， and at the same time， systematic training of general practitioners on sleep， psychology， etc.， to increase the importance and equip with appropriate rehabilitation equipment.

Key words：Coronary heart disease;Cardiac rehabilitation;Out-of-hospital rehabilitation; Community

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是全球重大健康問題，在全世界15～59歲人群死亡原因中處于第2位，是60歲以上人群死亡原因的第1位[1]。心臟康復(fù)大大降低了患者心血管事件的發(fā)生率，有助于提高冠心病患者的運動能力，改善預(yù)后，促進(jìn)其社會心理的健康，提高生活質(zhì)量[2，3]。但由于我國醫(yī)療資源有限，患病人數(shù)多，醫(yī)保政策支持力度較小，缺乏心臟康復(fù)人才以及缺乏對心臟康復(fù)的理論和實踐缺乏理解等因素，導(dǎo)致我國心臟康復(fù)實施較困難，因此開展社區(qū)院外康復(fù)勢在必行。本研究旨在通過對北京社區(qū)冠心病患者心臟康復(fù)獲得現(xiàn)狀的調(diào)查與分析，了解社區(qū)冠心病患者心臟康復(fù)的獲得情況以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供心臟康復(fù)相關(guān)服務(wù)的現(xiàn)狀，為社區(qū)開展心臟康復(fù)服務(wù)提供相應(yīng)的資料和依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象? 采用目的抽樣方法抽取2018年2月～6月海淀區(qū)3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（中關(guān)村、學(xué)院路、萬壽路）的冠心病患者進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①近5年內(nèi)因冠心病住院治療，包括住院單純藥物治療、冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）和冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）者;②無精神、智力障礙，無運動障礙，生活能夠自理，能夠有效溝通、明確表達(dá)的冠心病患者;③愿意配合本次調(diào)查的冠心病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神障礙或精神疾病者;②語言表達(dá)不清楚，或態(tài)度上不能很好配合完成本次調(diào)查者。

1.2方法? 面對面進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括患者一般情況和社區(qū)冠心病患者心臟康復(fù)服務(wù)獲得情況兩大部分?；颊咭话闱闆r包括性別、年齡、是否有PCI或者CABG病史、是否曾因冠心病住院病史以及吸煙飲酒史、是否合并其他慢性病、是否了解心臟康復(fù)等。社區(qū)冠心病患者心臟康復(fù)獲得內(nèi)容主要包括心血管相關(guān)危險因素的干預(yù)/管理、心血管相關(guān)危險因素評估、合并慢性疾病的處理/指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、睡眠指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)以及心臟功能和運動風(fēng)險評估。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法? 使用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫，采用雙錄入糾錯，進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料采用（x±s）表示，計數(shù)資料使用（%）表示。

2結(jié)果

2.1研究對象一般資料? 本研究共發(fā)出問卷283份，回收問卷283份，有效問卷277份，問卷有效率97.88%。有效調(diào)查問卷中，年齡38～91歲，平均年齡（65.74±8.05）歲，見表1。

2.2冠心病患者伴隨患其他慢病情況? 7例冠心病患者中，只有2例（0.72%）患者未伴隨其他慢性疾病，伴隨其他慢性病者占99.28%（275/277），見表2。

2.3心臟康復(fù)知識了解來源? 對于心臟康復(fù)的內(nèi)容，只有54例（19.49%）患者表示聽說過心臟康復(fù)的相關(guān)內(nèi)容，而高達(dá)80.51%（223/277）表示未聽說過;患者聽說/知道心臟康復(fù)相關(guān)內(nèi)容的來源順位見表3。

2.4冠心病患者社區(qū)心臟康復(fù)獲得情況? 社區(qū)冠心病患者獲得的心臟康復(fù)內(nèi)容前3位的分別是心血管相關(guān)危險因素的干預(yù)/管理、心血管相關(guān)危險因素評估和合并慢性疾病的處理/指導(dǎo)，見表4。

2.4.1心血管相關(guān)危險因素的干預(yù)/管理情況? 16.97%（47/277）的患者表示未在社區(qū)接受過心血管相關(guān)危險因素的干預(yù)/管理，表示接受過相關(guān)干預(yù)/管理的患者有230例（83.03%），對于冠心病以外的慢性疾病，66.06%（183/277）的患者表示過全科醫(yī)生也給予相關(guān)的處理/指導(dǎo)，其中17.33%（48/277）的患者表示接受過全科醫(yī)生給予的睡眠方面的指導(dǎo)。具體危險因素干預(yù)/管理內(nèi)容見表5 。

2.4.2心血管相關(guān)危險因素的評估? 68.59%（190/277）患者表示接受過相關(guān)危險因素評估，針對抽煙（包括目前仍抽煙和曾經(jīng)抽煙現(xiàn)在戒煙）人群，37.76%（54/143）的患者接受過吸煙狀況評估;針對目前仍在抽煙的人群，50.85%（30/59）的患者接受過吸煙狀況評估。對于197例高血壓患者，29.95%（59/197）的患者未接受過任何心血管相關(guān)危險因素的評估，接受過血壓評估、血脂評估、血糖評估、體重評估的患者分別為67.01%（132/197）、43.65%（86/197）、36.55%（72/197）、27.92%（55/197）。對于183例高血脂患者，33.33%的患者未接受過任何心血管相關(guān)危險因素的評估，接受過血壓評估、血脂評估、血糖評估、體重評估的患者分別為54.09%、44.26%、32.79%、24.59%。對于107例糖尿病患者，33.64%（36/107）的患者未接受過任何心血管相關(guān)危險因素的評估，接受過血壓評估、血脂評估、血糖評估、體重評估的患者分別為53.27%、47.66%、65.42%、32.71%，見表6。

2.4.3合并慢性疾病的處理/指導(dǎo)? 冠心病合并其他慢病的275例患者中，66.55%（183/275）患者接受過冠心病以外的其他慢病指導(dǎo)，33.45%的患者未接受過其他慢病指導(dǎo)。

2.4.4冠心病用藥指導(dǎo)? 277例患者中，除1例患者（0.36%）數(shù)據(jù)缺失之外，131例（47.29%）患者表示未接受過社區(qū)全科醫(yī)師的用藥指導(dǎo)，其余145例（52.34%）患者接受過社區(qū)全科醫(yī)師用藥指導(dǎo)，具體用藥指導(dǎo)見表7。

2.4.5運動指導(dǎo)? 277例患者中，175例（63.18%）患者表示未接受過社區(qū)全科醫(yī)師的運動指導(dǎo)，其余102例（36.82%）患者接受過社區(qū)全科醫(yī)師運動指導(dǎo)，具體運動指導(dǎo)詳見表8。

2.4.6睡眠指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)? 277例患者中，僅有48例（17.33%）患者表示接受過睡眠指導(dǎo)，其余表示均未接受過的患者有229例（82.67%）;僅有17例（6.14%）患者表示接受過心理疏導(dǎo)，其余260例（93.87%）患者表示均未接受過心理疏導(dǎo)。

2.4.7心臟功能和運動風(fēng)險評估? 277例患者中，264例（95.31%）患者表示未接受過社區(qū)全科醫(yī)師的心臟功能和運動風(fēng)險評估，僅有13例（4.69%）患者接受過社區(qū)全科醫(yī)師的心臟功能和運動風(fēng)險評估，其中8例接受過運動負(fù)荷試驗，7例接受過無創(chuàng)運動心排檢測，6例接受過6 min徒步試驗，4例接受過平衡性、柔韌性評估，2例接受過肌力和耐力評估。

3討論

本研究結(jié)果顯示，社區(qū)冠心病患者心臟康復(fù)相關(guān)內(nèi)容的知曉率低，只有不到20%的患者聽說過心臟康復(fù)，這可能與我國住院期（Ⅰ期）康復(fù)的開展率較低有關(guān)[4]，患者在因冠心病住院期間，很少接受到關(guān)于心臟康復(fù)的相關(guān)知識，出院之后回歸社區(qū)，也難以主動去尋求Ⅱ期和Ⅲ期的心臟康復(fù)服務(wù)[5]。而且社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員對于冠心病患者心臟康復(fù)的宣教也不夠[6]，本研究54例聽說過心臟康復(fù)的患者中，僅有22.22%的患者是從社區(qū)全科醫(yī)生處獲知心臟康復(fù)的相關(guān)知識。

國外心臟康復(fù)已經(jīng)經(jīng)過了幾十年的發(fā)展，服務(wù)模式和內(nèi)容相對成熟和穩(wěn)定，國內(nèi)的心臟康復(fù)發(fā)展時間較短，盡管目前還沒有形成成熟的心臟康復(fù)模式和規(guī)范的分階段康復(fù)內(nèi)容體系，但是已于2013年發(fā)布了《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識》[7]，為我國心臟康復(fù)服務(wù)的主要內(nèi)容提供了建議和參考。

本研究中社區(qū)冠心病患者獲得心臟康復(fù)服務(wù)前3位的分別是心血管相關(guān)危險因素的干預(yù)/管理、心血管相關(guān)危險因素評估和合并慢性疾病的處理/指導(dǎo)，所占百分比分別為83.03%、68.59%和66.06%。雖然目前北京社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)沒有開展心臟康復(fù)項目，但是冠心病患者以上3方面服務(wù)項目的獲得情況較為可觀，考慮其原因主要有：①這3方面的康復(fù)內(nèi)容，與社區(qū)慢性病管理中的部分內(nèi)容交叉，高血壓、冠心病規(guī)范化管理的措施中均包括生活方式指導(dǎo)、病情評估、健康教育等，而生活方式指導(dǎo)即是改善吸煙、肥胖、高鹽高油飲食等不良生活方式，而這些不良生活方式均是心血管病的獨立危險因素[8];②大多冠心病患者常合并其他慢性病，如血脂異常、高血壓或糖尿病等，因此醫(yī)務(wù)人員更側(cè)重于心血管危險因素干預(yù)、評估及對慢性病的指導(dǎo)[9]。

本研究結(jié)果顯示，睡眠指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、心臟功能和運動風(fēng)險評估等方面的心臟康復(fù)服務(wù)提供不足，僅分別為17.33%、6.14%和4.69%。抑郁癥已成為冠心病的獨立危險因素，冠心病患者中超過一半以上伴有不同程度的焦慮抑郁問題[10]，盡管社區(qū)冠心病患者生活方式的指導(dǎo)內(nèi)容[8-10]中也明確提到了睡眠指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)，但由于心理疏導(dǎo)、睡眠指導(dǎo)專業(yè)性相對較強，社區(qū)全科醫(yī)生較少經(jīng)過相關(guān)內(nèi)容的系統(tǒng)培訓(xùn)[11，12]，因此難以有效提供心理疏導(dǎo)和睡眠指導(dǎo)的服務(wù)。另外，社區(qū)全科醫(yī)生對冠心病患者合并失眠、心理障礙情況重視程度不夠[13]，也是導(dǎo)致冠心病患者較少能夠獲得相關(guān)服務(wù)的原因之一。

由于運動康復(fù)需要配備相應(yīng)的康復(fù)設(shè)備和專業(yè)人員[14]，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)目前缺乏專業(yè)的心臟康復(fù)人員以及相關(guān)的監(jiān)測儀器設(shè)備，難以對病人進(jìn)行更為專業(yè)的心臟功能和運動風(fēng)險評估，從而無法為患者開具有效的運動處方，不能對冠心病患者進(jìn)行全面的心臟康復(fù)。針對這些問題，可在培養(yǎng)專業(yè)人員、增加康復(fù)設(shè)備的同時，積極與三級醫(yī)院合作，開展三級醫(yī)院指導(dǎo)下的社區(qū)心臟康復(fù)服務(wù)[15]。

綜上所述，在社區(qū)進(jìn)行心臟康復(fù)有優(yōu)勢也有不足，需要加強同?？漆t(yī)院的合作，同時提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員的相關(guān)專業(yè)素質(zhì)，形成專業(yè)的康復(fù)團(tuán)隊以及配備適用的康復(fù)設(shè)備，才能全面實施社區(qū)心臟康復(fù)服務(wù)，切實改善冠心病患者的預(yù)后。

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收稿日期：2019-10-17;修回日期：2019-10-28

編輯/肖婷婷