鼻咽癌咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律對放療靶區(qū)設(shè)計(jì)的影響

潘興喜 楊文 李飛龍 劉敏東 童麗華

摘要：目的? 探討鼻咽癌咽后淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律，為優(yōu)化鼻咽癌的靶區(qū)勾畫提供依據(jù)。方法? 收集我院2009年1月～2017年12月初診的190例鼻咽癌患者的臨床資料，分析咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)特征及與分期的關(guān)系。結(jié)果? 190例鼻咽癌患者中有121例出現(xiàn)咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為63.68%。121例患者咽后淋巴結(jié)均分布于外側(cè)組，無內(nèi)側(cè)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;其中單側(cè)轉(zhuǎn)移者66例（54.54%），雙側(cè)轉(zhuǎn)移者55例（45.45%）;淋巴結(jié)的中心位置最主要分布于C1椎體。不同T分期、N分期及臨床分期咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 鼻咽癌咽后淋巴結(jié)主要以外側(cè)組轉(zhuǎn)移為主，中心位置主要位于C1椎體，咽后淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移可能與分期相關(guān)。咽后淋巴結(jié)內(nèi)側(cè)組轉(zhuǎn)移率較低，IMRT時(shí)可不進(jìn)行預(yù)防性照射。

關(guān)鍵詞：鼻咽癌;咽后淋巴結(jié);放射治療;臨床靶區(qū)

中圖分類號：R739.63? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.23.029

文章編號：1006-1959（2019）23-0107-03

Effect of Post-Pharyngeal Lymph Node Metastasis on the Design of Radiotherapy Target Area

in Nasopharyngeal Carcinoma

PAN Xing-xi，YANG Wen，LI Fei-long，LIU Min-dong，TONG Li-hua

（Department of Cancer，Division One，Nanhai Hospital，Southern Medical University，F(xiàn)oshan 528200，Guangdong，China）

Abstract：Objective? To investigate the metastasis of the posterior pharyngeal lymph nodes in nasopharyngeal carcinoma and provide a basis for optimizing the target area of nasopharyngeal carcinoma. Methods? The clinical data of 190 patients with nasopharyngeal carcinoma who were newly diagnosed in our hospital from January 2009 to December 2017 were collected. The imaging features of post-pharyngeal lymph node metastasis and their relationship with staging were analyzed. Results? Of the 190 patients with nasopharyngeal carcinoma， 121 had post-pharyngeal lymph node metastasis， and the rate of post-pharyngeal lymph node metastasis was 63.68%. In the 121 patients， the posterior pharyngeal lymph nodes were distributed in the lateral group， and there was no medial lymph node metastasis. Among them， 66 patients （54.54%） had unilateral metastasis and 55 patients （45.45%） had bilateral metastasis. The central location of lymph nodes was mainly distributed in C1 vertebral body. There were significant differences in the rate of lymph node metastasis between different T stages， N stages and clinical stages （P<0.05）.Conclusion? The posterior pharyngeal lymph nodes of nasopharyngeal carcinoma are mainly metastasis in the lateral group. The central location is mainly located in the C1 vertebral body. The metastasis of the posterior pharyngeal lymph nodes may be related to the staging. The rate of metastasis in the medial group of the posterior pharyngeal lymph nodes is low， and prophylactic irradiation is not available at IMRT.

Key words：Nasopharyngeal carcinoma;Posterior pharyngeal lymph node;Radiotherapy;Clinical target area

放射治療是鼻咽癌最主要的治療手段。近年來，調(diào)強(qiáng)適形放療（intensity-modulated radiationtherapy，IMRT）已逐步取代常規(guī)放療成為鼻咽癌的主要放療技術(shù)[1]。IMRT技術(shù)的開展和應(yīng)用，先決條件是正確勾畫靶區(qū)，以達(dá)到使腫瘤組織在得到準(zhǔn)確劑量照射的同時(shí)保護(hù)正常組織的目的。理論上縮小臨床靶區(qū)能減少照射體積，從而減輕放療不良反應(yīng)[2，3]。因此了解鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律，有助于鼻咽癌頸部臨床靶區(qū)勾畫的優(yōu)化及規(guī)范化。已有研究表明[4，5]，避開咽后淋巴結(jié)內(nèi)側(cè)組區(qū)域的照射，可減少咽縮肌和咽后壁黏膜的照射劑量，從而減少黏膜炎及吞咽疼痛的發(fā)生率。本研究通過對190例鼻咽癌咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律進(jìn)行研究，為鼻咽癌IMRT頸部臨床靶區(qū)的優(yōu)化提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集2009年1月～2017年12月南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院經(jīng)初診的190例鼻咽癌患者的臨床資料。其中男141例，女49例，年齡15～81歲，中位年齡46歲。根據(jù)鼻咽癌2017版分期[6，7]，T1～T4期分別為23例、93例、39例和35例;N0～N3期分別為6例、45例、86例和53例;Ⅰ～Ⅳ期分別為5例、26例、76例和83例。

1.2方法? 所有患者均進(jìn)行MRI掃描。采用GE公司1.5 T超導(dǎo)型磁共振成像設(shè)備。常規(guī)SE序列，掃描方向?yàn)闄M斷面、矢狀面和冠狀面。橫斷面掃描范圍自為額竇上緣至鎖骨下緣。平掃后，靜脈注射軋噴酸葡胺，重復(fù)平掃層面行T1WI橫斷面、矢狀面和冠狀面增強(qiáng)掃描。所有MRI資料上傳至PACS圖像系統(tǒng)。

1.3咽后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)? ①外側(cè)組咽后淋巴結(jié)最小橫徑≥5 mm;②任何可見的內(nèi)側(cè)組咽后淋巴結(jié);③存在中心壞死或者淋巴結(jié)被膜外侵犯[8]。

1.4 MRI分析及臨床判斷方法? 由2名高年資放療醫(yī)師對MRI圖像進(jìn)行分析，分析咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)特征，并記錄咽后淋巴結(jié)的最大橫斷面長短徑、中心位置及上下界、轉(zhuǎn)移數(shù)目、單側(cè)或雙側(cè)轉(zhuǎn)移。意見不一致時(shí)由課題組討論決定。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1鼻咽癌咽后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分布情況? 190例鼻咽癌患者中有121例出現(xiàn)咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為63.68%。121例患者咽后淋巴結(jié)均分布于外側(cè)，無內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中心、上界、下界多位于C1，其次是C2及枕骨，鼻咽癌咽后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的具體位置分布見表1;其中單側(cè)轉(zhuǎn)移者66例（54.54%），雙側(cè)轉(zhuǎn)移者55例（45.45%）。共219枚咽后淋巴結(jié)，其中1枚轉(zhuǎn)移者53例，2枚42例，3枚22例，4枚4例。

2.2咽后淋巴結(jié)與鼻咽癌2017版分期的關(guān)系? 按照鼻咽癌2017版分期，T1～T4期咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為30.43%、75.26%、66.67%、51.43%，不同T分期咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。N1～N3期咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為51.11%、62.79%、83.02%，不同N分期咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;Ⅰ～Ⅳ期咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為0、46.15%、65.79%、71.08%，不同臨床分期咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

鼻咽癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，早期即可伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目前鼻咽癌的前哨淋巴結(jié)是咽后淋巴結(jié)，但Ⅰ或Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)仍有爭議，有研究顯示[9]，咽后淋巴結(jié)與Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)同時(shí)是鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站。本研究結(jié)果表明，共190例鼻咽癌患者中有121例出現(xiàn)咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為63.68%，與Yue D等[10]研究結(jié)果相似。

鼻咽癌咽后淋巴結(jié)分為外側(cè)組（即Rouviere's 淋巴結(jié)）和內(nèi)側(cè)組，外側(cè)組位于椎前肌和咽縮肌外側(cè)、頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè);內(nèi)側(cè)組位于體中線附近，椎前肌的前方，緊貼咽后壁。本研究結(jié)果顯示，咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與T分期、N分期及臨床分期可能存在一定相關(guān)性。所有患者咽后淋巴結(jié)均分布于外側(cè)組，淋巴結(jié)的中心位置最主要分布于C1椎體，C2、枕骨、C3水平依次降低。咽后淋巴結(jié)內(nèi)側(cè)組轉(zhuǎn)移較為罕見，臨床上只要發(fā)現(xiàn)其腫大即可診斷，但本研究中190例患者均未見咽后淋巴結(jié)內(nèi)側(cè)組轉(zhuǎn)移。

IMRT提高了鼻咽癌患者的療效，改善了鼻咽癌患者治療后生活質(zhì)量，已逐漸成為鼻咽癌放療的主流技術(shù)。鼻咽癌IMRT初期的靶區(qū)勾畫主要參照RTOG0025試驗(yàn)及RTOG0615治療規(guī)范。RTOG0025試驗(yàn)及RTOG0615治療規(guī)范明確規(guī)定了鼻咽癌的CTV包括顱底至舌骨上緣的咽后淋巴結(jié)引流區(qū)[11]。由于內(nèi)側(cè)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生概率非常低，不少學(xué)者認(rèn)為CTV可不包括內(nèi)側(cè)組淋巴結(jié)。林少俊等[12]研究通過分析鼻咽癌小靶區(qū)調(diào)強(qiáng)放療及化療的遠(yuǎn)期療效，結(jié)果顯示其5年總生存率、局部控制率、無區(qū)域復(fù)發(fā)生存率、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率分別為80%、93%、96%和81%，其中413例患者中有19例出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，但該研究未提及是否出現(xiàn)咽后淋巴結(jié)區(qū)域的復(fù)發(fā)。易俊林等[13]總結(jié)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院鼻咽癌IMRT靶區(qū)勾畫及個(gè)體化處理經(jīng)驗(yàn)時(shí)指出，為加強(qiáng)對口咽粘膜的的保護(hù)，建議CTV1的下界在GTV下方1.0～1.5cm處分開，不包括從該處以下的口咽粘膜，以避免咽部嚴(yán)重放療早晚反應(yīng)的出現(xiàn)。如果腫瘤局限于頂壁，GTV下一層下放1.5 cm不足以包全鼻咽粘膜時(shí)，則建議CTV1在第一頸椎下緣分開，該層面以下只包括咽旁間隙，不包括咽后壁粘膜。王孝深等[14]應(yīng)用MRI研究3100例鼻咽癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律，結(jié)果顯示咽后淋巴結(jié)外側(cè)組轉(zhuǎn)移率為64.90%（2012/3100），僅有6例內(nèi)側(cè)組淋巴結(jié)腫大（均同時(shí)合并外側(cè)組轉(zhuǎn)移）?；谘屎罅馨徒Y(jié)內(nèi)側(cè)組轉(zhuǎn)移概率較低，該學(xué)者認(rèn)為沒有必要把內(nèi)側(cè)組咽后淋巴結(jié)作為CTV;并報(bào)道該院自2005年開始采用IMRT技術(shù)治療鼻咽癌，靶區(qū)設(shè)計(jì)時(shí)只把外側(cè)組咽后淋巴結(jié)作為CTV，而內(nèi)側(cè)組咽后淋巴結(jié)僅從顱底到第二椎體上1/3范圍作為CTV，至今未發(fā)現(xiàn)咽后淋巴結(jié)內(nèi)側(cè)組淋巴結(jié)失敗病例。中國鼻咽癌臨床分期工作委員會在總結(jié)前期治療結(jié)果的基礎(chǔ)上，制定了《鼻咽癌IMRT靶區(qū)及劑量設(shè)計(jì)指引專家共識》，推薦原發(fā)灶（咽后淋巴結(jié)按原發(fā)灶處理）CTV2的下界為第二頸椎椎體下緣[15]。為規(guī)范鼻咽癌CTV的勾畫，國內(nèi)外鼻咽癌專家經(jīng)過文獻(xiàn)審閱及專家投票形成了鼻咽癌CTV勾畫的國際指南，該指南指出僅需對咽后淋巴結(jié)外側(cè)組進(jìn)行預(yù)防性照射（77%同意），從而避免對咽縮肌進(jìn)行不必要的照射[16]。本研究亦認(rèn)為，鼻咽癌咽后淋巴結(jié)內(nèi)側(cè)組轉(zhuǎn)移率較低，IMRT靶區(qū)勾畫時(shí)可不進(jìn)行預(yù)防性照射，但其是否對生存有影響仍需進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。