二尖瓣機械瓣膜置換術后三尖瓣重度關閉不全行全胸腔鏡下三尖瓣生物瓣置換

鄭富臻 翁國星 賴寶春 鮑家銀 王 歡 陳智群 謝 琦 嚴李程

(福建省立醫(yī)院心血管外科 福建省立金山醫(yī)院，福州 350001)

經過幾十年的發(fā)展，左心瓣膜(二尖瓣和主動脈瓣)機械瓣置換術后的近期療效令人滿意，遠期療效總體也是滿意的，但是仍有部分患者出現(xiàn)遠期三尖瓣反流(tricuspid regurgitation，TR)、心房纖顫、合并心肌病變等[1～3]。三尖瓣反流的主要結果是右心超負荷和體循環(huán)淤血，如不治療，逐步出現(xiàn)心力衰竭、肝淤血、肺淤血、腎臟淤血衰竭、腸道淤血等嚴重并發(fā)癥，嚴重降低生存質量并縮短患者生存期[4]。處理左心瓣膜機械置換術后孤立性三尖瓣反流非常必要，主要手段是行二次手術置換三尖瓣[5]。我院2016年4月～2017年12月對15例風濕性心臟病二尖瓣機械瓣置換術后出現(xiàn)三尖瓣重度關閉不全，再次行完全腔鏡下三尖瓣生物瓣置換，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男3例，女 12例。年齡 48～73歲，(56.2±8.4)歲。2次手術間隔時間12～26年，(17.2±3.3)年，3例第1次手術同期行三尖瓣Devega成形術。15例均有活動后氣促等心功能不全癥狀，術前心功能分級 (NYHA)Ⅱ級2例，Ⅲ級11例，Ⅳ級2例。查體輕度下肢水腫4例，頸靜脈充盈或怒張11例，肋下捫及肝脾腫大8 例。胸片顯示心胸比(cardiothoracic ratio，CTR)0.55～0.84，0.62±0.09。超聲心動圖顯示術前左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)48%～65%，(57.4±9.0)%(正常值>55%)；右心房直徑(四腔觀)4.87～7.65 cm，(5.42±1.86)cm (正常值4.0 cm)；右心室面積變化率35%～40%,(39.0±0.4)%(正常值>35%)；三尖瓣收縮速度9～12 cm/s，(10.27±1.53)cm/s(正常值>12 cm/s)；三尖瓣環(huán)平面收縮期運動幅度(tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE)10～20 mm，(16.9±2.7)mm(正常值>12 mm)；肺動脈收縮壓 22～85 mm Hg,(40.5±13.0)mm Hg；三尖瓣反流程度半定量分析均為4+。

病例選擇標準：①經心電圖、X線胸片、超聲心動圖確診為三尖瓣重度關閉不全；②LVEF>35%,TAPSE>10 mm。排除標準：①合并其他心臟疾病需要正中開胸手術；②合并腫瘤或放療后。

1.2 方法

雙腔氣管插管，靜脈聯(lián)合吸入麻醉。左側30°臥位。右肩胛下方和左季肋區(qū)放置體表除顫膜，取右側鎖骨中線至右側腋前線第4肋間切口，長約3.5 cm，為主操作孔；腋中線第3肋間切口為副操作口，右側腋中線第5肋間為觀察口。取右腹股溝豎切口，靜脈肝素化后股動、靜脈插管，必要時行頸內靜脈插管，行股-股轉流建立體外循環(huán)恒溫轉流，心臟不停跳。于膈神經前方2 cm，將心包與右心房直接縱行切開，切口上下緣絲線懸吊，若上下腔回血較多可加負壓，或者必要時使用紗布或球囊導尿管封堵上下腔靜脈口，副操作孔放置右房引流于冠狀靜脈竇口下，暴露三尖瓣后不剪除三尖瓣，測瓣器測量瓣環(huán)大小后， 2-0 Ethibon 帶墊片縫線間斷褥式縫合Edwards牛心包生物瓣[69000PTFX，國食藥監(jiān)械(進)字2012第3463995號]在傳導束危險三角區(qū)(Koch’s 三角)附近縫合瓣膜線時，特別注意勿縫入心房組織，三尖瓣瓣環(huán)組織進針，保留的瓣葉組織出針。由于右心室腔壓力較小，較少出現(xiàn)縫合組織撕裂引起瓣周漏。換瓣線間斷縫合將三尖瓣生物瓣膜固定在三尖瓣瓣環(huán)上后，檢查瓣葉啟閉是否良好，4-0 Prolene帶墊片連續(xù)縫合將房切口與心包一并縫閉，完成三尖瓣置換。

2 結果

手術時間(4.3±1.4)h，體外循環(huán)時間(1.5±0.4)h，ICU 滯留時間(3.6±2.9)d，呼吸機使用時間(65±7)h，術后 24 h引流量(448±127)ml，住院時間(9.2±7.6)d。無死亡。1例術前有肝大、腹水、頸靜脈怒張等右心功能衰竭表現(xiàn)，且超聲評估右房>7.0 cm，右心室面積變化率35%，三尖瓣收縮速度9 cm/s，TAPSE 10 mm，呼吸機輔助呼吸期間從氣管插管內吸出大量血性分泌物，且出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫、頸靜脈怒張、肝大等右心功能衰竭的表現(xiàn)，經積極止血及強心、利尿等對癥處理后，循環(huán)及肺部逐漸穩(wěn)定，但出現(xiàn)少尿(24 h尿量<400 ml),經腎臟替代治療后，恢復自主尿量，肌酐恢復正常，監(jiān)護室時間28 d，住院時間43 d。1例術前不明原因出現(xiàn)血細胞三系輕度減少，請血液科會診治療，達到指征后手術，術后出現(xiàn)骨髓抑制，血細胞三系減少，繼發(fā)真菌感染，經積極抗感染等治療后痊愈。15例隨訪6～30個月，(8.3±6.7)月，三尖瓣均未見明顯返流，右房直徑(四腔觀)4.19～5.82 cm，(4.93±2.31)cm；右心室面積變化率40%～42%,(41.1±0.3)%；三尖瓣收縮速度11～13 cm/s，(11.95±1.17)cm/s；TAPSE 15～20 mm，(18.3±1.8)mm。4例輕度下肢水腫術后下肢水腫消失,8例腹脹者出院后無再發(fā)腹脹,術后心功能恢復至Ⅰ級 3例，Ⅱ級8例，Ⅲ級4例，無并發(fā)癥及死亡。

3 討論

心血管外科微創(chuàng)手術是21世紀心臟外科的發(fā)展方向，電視胸腔鏡在該領域的應用是心血管外科的又一次重大技術革命[6]。左心瓣膜置換術后三尖瓣反流并不少見，即使是左心系統(tǒng)瓣膜手術時三尖瓣完好，也有遠期出現(xiàn)三尖瓣反流的現(xiàn)象。三尖瓣病變尤其是三尖瓣關閉不全病程較長，患者對三尖瓣引起的臨床癥狀耐受性強，接受手術時患者的心功能已經受到明顯影響，手術效果不甚理想[7]。我們認為對于二尖瓣置換術后出現(xiàn)的重度三尖瓣關閉不全應盡早行手術治療，以維持正常的右心功能及右心房、右心室的正常形態(tài)，對遠期患者的預后至關重要。

目前，二次心臟手術置換三尖瓣主要有經正中開胸、股股轉流經右胸、股股轉流(或股動脈頸靜脈轉流)胸腔鏡輔助等方式。經正中開胸需要全面游離心臟與心包以及前縱隔內的粘連帶，創(chuàng)傷巨大，手術風險和操作難度也相對較大，正逐漸被其他創(chuàng)傷更小的方式所代替。對于再次手術三尖瓣關閉不全患者，常規(guī)再次正中開胸處理三尖瓣病變30 d病死率高達5%～26%[8，9]。手術主要困難是心臟術后的心包粘連所導致的解剖關系不清，分離粘連創(chuàng)傷大、出血多；其次，手術時間長及胸骨切開時心臟和縱隔組織所引起的創(chuàng)傷也不可忽視，患者如合并巨大的右心房、右心室，菲薄的部分右心房壁，在建立體外循環(huán)的過程中及術畢心臟復跳后可出現(xiàn)不能控制的切口出血和低心排血量而死亡。胸腔鏡下三尖瓣置換術可最大限度確保視野及手術空間，術中可根據需要交替副操作孔與觀察孔的功能，使術中操作及視角變換更為靈活。入路我們選擇經心包直接切開右心房，該方法不僅節(jié)省時間，更加避免分離心包粘連所造成的出血、心房破裂的可能，同時一并縫閉右心房及心包后保證縫合的切口周圍組織強度，使術后出血的概率大大降低。通過單根F24腔靜脈插管+負壓引流，或加頸內靜脈引流，或通過上下腔靜脈口填塞紗條，或通過球囊導尿管封堵的方式，可以得到充分引流，加之經腋中線第5肋間的觀察口于冠狀竇口下方放置右房引流管，可減少手術操作野的回血，獲得較好的暴露。因此，與傳統(tǒng)正中開胸手術相比，胸腔鏡三尖瓣生物瓣置換具有良好的暴露，少分離，少創(chuàng)傷，少出血等優(yōu)點。

對于三尖瓣瓣膜的處理，我們主張不予切除三尖瓣的瓣膜，目的是盡可能保持三尖瓣的的瓣下結構完整。這是由于右心室呈不規(guī)則的幾何形狀，且較左心室室壁薄，三尖瓣的瓣下結構對于右心室的收縮是重要的力學支點，保留三尖瓣腱索及乳頭肌的結構完整，有利于維持右心房的生理解剖結構，降低因為剪除瓣下組織而出現(xiàn)出血、心肌損失乃至右室破裂的風險；有利于右心室收縮的向心性，固定各個幾何面的收縮方向符合生理特征，提高右心室的收縮效率；有利于發(fā)揮瓣下結構對右室壁的固定作用，防止右心室進一步擴大。同時保留瓣葉組織，使我們在傳導束危險三角區(qū)(Koch’s 三角)附近縫合瓣膜線時，可在保留的瓣葉組織出針，盡量避免損傷傳導束。基于以上原因，我們認為保留三尖瓣瓣膜是必要的。

相比生物瓣，機械瓣具有較高的機械強度，耐久性高，但在右心低壓的環(huán)境下，機械瓣發(fā)生血栓附著的概率增大，容易發(fā)生心內膜組織長入，引起瓣膜關閉不全[10，11]。我們認為三尖瓣跨瓣壓力較小，開啟機械瓣困難，發(fā)生栓塞的風險大，生物瓣能較好地避免這種情況的發(fā)生，且生物瓣在生物親和性和開口面積等方面更具優(yōu)勢。同時，當發(fā)生遲發(fā)性的Ⅲ度房室傳導阻滯時，我們可以通過三尖瓣的生物瓣膜開口放置起搏導線，而機械瓣則無法放置起搏導線。隨著介入瓣膜技術的發(fā)展，我們相信遠期生物瓣瓣衰的問題可以通過更微創(chuàng)的介入技術解決，而機械瓣瓣衰必須再次開胸手術治療。基于以上原因，對于二尖瓣置換術后再次行三尖瓣置換的患者，我們更愿意選擇生物瓣。

通過以上方法可最大限度地減小手術的創(chuàng)傷、出血及術后感染發(fā)生的幾率，改善手術視野，有效縮短患者術后ICU停留時間及呼吸機使用時間。本組15例術中見三尖瓣出現(xiàn)不同程度的瓣葉粘連及攣縮變形，這種情況下如果勉強行成形術，不僅成形后不能有效糾正三尖瓣口返流，而且還會出現(xiàn)成形術后切割瓣環(huán)、縫線斷裂等風險，此時不建議勉強成形，故均選擇生物瓣置換。15例隨訪三尖瓣均未出現(xiàn)返流，右心功能的癥狀、體征取得明顯改善，手術效果良好。

本研究例數少，結論有一定局限性，尚需進一步大病例、隨機對照研究進一步驗證。綜上所述，左心瓣膜置換術后行完全胸腔鏡下三尖瓣生物瓣置換術效果可靠，方法重復性強，具有很好的實用性，值得推廣。