醫(yī)患關(guān)系視角下的共情研究綜述

楊璐，張曼華

共情(empathy)概念源自1909年，Titchener在“關(guān)于思維過程的實驗心理學”演講中提到，共情是個體主動地由內(nèi)在模擬而形成心理意向的過程，是一個把客體人性化的過程，這也是心理學界首次出現(xiàn)共情概念[1]。各國學者從共情的起源、成分和神經(jīng)生物機能等角度對共情作出了多方的定義。根據(jù)定義可將共情概括為一種心理狀態(tài)或情緒情感體驗能力。認為共情是心理狀態(tài)的學者又分為兩類，一類認為共情是一種認知過程，這類學者主張，共情是設身處地理解他人想法的過程；另一類認為共情是一種情感狀態(tài)，這類學者認為，共情是個體觀察并察覺到他人的某種情感體驗的相應情感反應。認為共情是一種情緒情感體驗能力的學者認為，共情是“了解他人的內(nèi)部感受、感受他人情緒和傾向”的能力。同時基于研究者們對共情腦機制研究成果的觀點，提出共情是可以設身處地地理解他人感受和情緒的能力，并且這種能力以區(qū)別自身所產(chǎn)生的感受和情緒為基礎(chǔ)[2-4]。目前，能被大多數(shù)人認可的概念為：共情是準確推斷他人特定想法和感受的一種能力。同時作為一種能力，共情還涉及認知與情感兩個方面[5]。而如今對于共情的研究大多數(shù)基于一般心理學角度，對其影響因素和組成成分乃至生理機制進行了解，而在共情的應用層面的研究相對較少，特別在醫(yī)學領(lǐng)域。

1 共情的成分維度研究

雙因素理論將共情主要歸結(jié)為情感共情和認知共情維度，它于1983年由Gladstein以及Feshback分別從不同方向提出。Gladstein的研究將共情分為認知和情感兩部分，對他人的想法和信念的識別是認知維度的共情，而對他人情緒和狀態(tài)的感受是情感維度的共情。Feshback認為，共情是能力層面上認知能力和情感能力的結(jié)合。認知能力指識別他人情緒狀態(tài)以及采擇觀點的能力，情感能力指對情緒的反應能力[6]。而多成分結(jié)構(gòu)理論則將共情進行了更多方面的區(qū)分。Decety等[7]認為，共情包括觸動共享、觀點采析和情緒調(diào)控三種成分，并強調(diào)個體在共情使用過程中是不斷轉(zhuǎn)換其三方面角色的。Carkhulff和Pierce把共情的行為劃分為以下五個方面，分別為內(nèi)容反饋、情感反饋、幫助性的語言、援助行為和建議。Davies建議把共情看成多種成分組成的復雜結(jié)構(gòu)，至少包括觀點采擇、共情關(guān)懷、共情幻想和切身體驗的悲傷[8]。

認知神經(jīng)科學領(lǐng)域的學者們運用fMRI、ERP、PET等技術(shù)，在共情的機制研究方面取得了很多突破與進展[8]。Walter、岳童、黃希庭等[9-10]學者從共情產(chǎn)生的神經(jīng)機制上入手，將其分為情感加知覺模式(affective-perceptual)和認知加評估模式(cognitive-evaluative)。情感加知覺模式共情可被表達情緒的基本信息(動作、表情和言語等)誘發(fā)，其誘發(fā)機制是鏡像神經(jīng)系統(tǒng)(mirror neuron system)產(chǎn)生的情感共鳴；而認知加評估模式共情則需要個體主動投射到他人的情境狀況中，對其心理狀態(tài)進行評估而產(chǎn)生，其誘發(fā)機制是心理理論系統(tǒng)(mentalizing system)對他人情緒感受將心比心的加工過程[9-10]。

2 醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及共情需求

在就醫(yī)過程中形成的醫(yī)務人員和患者之間的人際關(guān)系被稱為醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系僅限于醫(yī)療過程中，是醫(yī)療實踐關(guān)系中的最基本關(guān)系單位[11]。與改革開放初期患者對醫(yī)生權(quán)威的信服狀態(tài)不同，當下醫(yī)生與患者的溝通模式有所改變，表現(xiàn)為以下兩點：①信息與溝通模式變化。由以往醫(yī)生開具醫(yī)囑、患者服從的命令式單向溝通方式，向逐漸增多的醫(yī)患間反復交流和答疑的雙向溝通方式轉(zhuǎn)變。若在這樣雙向溝通中出現(xiàn)無效溝通和情緒誤解的現(xiàn)象，則必然會引起醫(yī)患矛盾。②患者對于就醫(yī)心理疏導需求的增加。隨著醫(yī)療服務理念不斷拓展，患者對于醫(yī)生的換位思考能力和情緒識別與安撫的需求逐漸增加，即要求醫(yī)生在診斷疾病給予治療時還需有豐富的共情行為以疏解情緒。一起醫(yī)患糾紛事件的發(fā)生，若醫(yī)生不能妥當處置，經(jīng)媒體渲染和輿論影響，則會影響整個社會的醫(yī)患關(guān)系[12]。

3 從醫(yī)患關(guān)系角度進行的共情研究

3.1 醫(yī)務人員共情的界定

醫(yī)務人員的共情是指醫(yī)務人員站在患者的角度，正確識別和理解患者的情緒，并能將這種理解傳達給患者，作出適當回應，使患者感受到的一種能力。Hojat[13]的研究指出，共情在醫(yī)務人員領(lǐng)域指一種認知屬性，包括醫(yī)生對患者的經(jīng)歷和想法的識別，并以此為基礎(chǔ)進行的溝通。Steinhausen等[14]認為，共情行為可以加強醫(yī)患雙方的溝通，拉近醫(yī)患距離，提高醫(yī)療服務滿意度，促進患者緩解病痛與盡快康復。由此可見，醫(yī)務人員的共情以識別認知為主，同時正確運用恰當?shù)墓睬樾袨?，促進醫(yī)患溝通與醫(yī)療服務同樣至關(guān)重要。學者王娟等[15]在其研究中指出，共情可以讓患者感覺到自己被理解與尊重，促進患者表達自我，增進醫(yī)患溝通；使患者更加遵守醫(yī)囑，也可讓醫(yī)生從患者的角度理解疾病過程，有助于其及時發(fā)現(xiàn)診療過程中的問題。

3.2 醫(yī)務人員共情的相關(guān)研究

針對醫(yī)務人員共情能力現(xiàn)狀的調(diào)查，國內(nèi)外也有相應研究。如劉小珍用杰弗遜共情量表和自編問卷分別對當?shù)匾?、二、三級醫(yī)院的356名醫(yī)護人員進行調(diào)查，揭示了護士的共情能力僅觀點采擇維度明顯高于醫(yī)生的共情能力(P<0.05)，其共情能力總分和情感護理維度僅稍高于醫(yī)生，此結(jié)論與Hojat、Fields等的研究結(jié)論相似。Hojat與Fields等[16-18]學者的研究均發(fā)現(xiàn)護士比醫(yī)生更善于從患者的角度去分析思考，更相信共情能力可以影響醫(yī)護人員的醫(yī)療行為，并且采擇患者觀點的能力更強。而與其觀點相反的Kliszcz等[19]對醫(yī)護及學生等五類群體進行共情相關(guān)的研究顯示，醫(yī)生共情能力得分最高，而護士得分最低。本調(diào)查結(jié)果不同的原因可能為其他非職業(yè)類型的因素造成的影響。如馬莉等[20]學者在研究中發(fā)現(xiàn)，職業(yè)態(tài)度對醫(yī)務人員共情能力存在影響，對自己職業(yè)滿意的護理工作者的共情能力高于不滿意者，國外也有研究與此觀點一致。Gut-sel等[21]指出醫(yī)患間存在的共情鴻溝是影響醫(yī)生共情能力的因素之一，共情鴻溝指醫(yī)者處于“冷”的平靜狀態(tài)下，無法切實體驗到正處于“熱”的苦難狀態(tài)下的患者的情緒和感受，往往會忽略患者的痛苦感受，引起醫(yī)療決策和措施的失恰當。

由此可以看出，醫(yī)務人員的共情能力存在地域性差異和職業(yè)種類的差異，同時職業(yè)態(tài)度和狀態(tài)仍影響著醫(yī)務人員在工作中的共情行為，其具體情況還需有針對性地進行研究。目前國內(nèi)現(xiàn)有的調(diào)查中，多以護士群體為主，針對醫(yī)生群體的研究稍顯不足。

3.3 共情能力培養(yǎng)的研究

共情能力可分為有意識的、習得的治療性共情和自發(fā)的基本共情兩類。對于醫(yī)務工作者而言，僅基本共情對于復雜緊張的醫(yī)患溝通是不夠的，只有通過訓練和培養(yǎng)治療性共情才能應對[15]。對共情能力的培養(yǎng)大多針對的是普遍性的共情能力，研究對象為幼兒或公眾群體而非醫(yī)務人員。而Sanson-Fisher等[22]在1978年就建議在醫(yī)學領(lǐng)域?qū)⒐睬槟芰Φ呐囵B(yǎng)加入到對醫(yī)學生的教育之中，并且國內(nèi)外對共情能力的培養(yǎng)與訓練的研究也在近幾年逐漸被重視。近年來對于治療性共情培養(yǎng)方式的研究較多，主要分為以下幾種形式。

3.3.1 模擬游戲或角色扮演模擬游戲的方法可以讓學生參與體驗并作出真實的反應，且不會造成實際后果，此概念和應對的體驗在共情培養(yǎng)的教學中很有價值。Chen等[23]以大二年級的學生為被試，通過扮演老年人就診游戲(GMG)后發(fā)現(xiàn)，被試學生對老年人的共情能力有顯著的提高趨勢。同樣，Lor等[24]以模擬游戲的形式進行了3天的短期干預，旨在提高藥學專業(yè)大二學生的共情能力。該研究證實干預組較對照組的共情分數(shù)顯著提高，但半年后的復測證實，如此進行的短期干預所提高的共情能力并未持續(xù)有效。

3.3.2 巴林特小組巴林特小組的目的是加強醫(yī)生與患者之間的理解，促進和諧醫(yī)患關(guān)系，其理論基礎(chǔ)是客體關(guān)系理論，目前已經(jīng)證實可作為醫(yī)務人員和醫(yī)學生共情能力培養(yǎng)的訓練方式[25]。Turner等[26]以社區(qū)醫(yī)生為被試，將其隨機分為干預組及對照組，干預組采用巴林特小組的形式進行為期9個月的培養(yǎng)。結(jié)果顯示，干預組被試共情能力高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3.3 認知神經(jīng)科學的方法Riess 等[27]通過認知神經(jīng)科學的理論和方法教授被試：①情緒產(chǎn)生的生理機制；②從微表情識別情緒；③如何適宜的進行言語和行為共情，并指導其進行自我調(diào)節(jié)與放松如膈式呼吸運動法。結(jié)果證明，實驗組的共情能力高于對照組，并且可正確快速地解讀微表情背后的情緒。

3.3.4 現(xiàn)象學方法陳晰敏等[28]使用現(xiàn)象學的方法以新上崗護士為被試，通過分析及體驗等措施干預，得出結(jié)論為：干預組的被試能更快適應工作，并給予患者更全面的看護性。

3.3.5 綜合類李麗紅等[29]的研究對象為護理本科生，給隨機抽取的被試進行交流技巧和共情能力的課程學習16學時。培訓內(nèi)容包括觀看視頻、討論特定情景、傾聽技術(shù)培訓、提升交流技巧以及角色扮演等。結(jié)果顯示，被試的共情能力經(jīng)過培訓得到一定程度的提高。彭司淼等[30]綜合運用對案例詳細分析探討、特殊情境模擬練習和身份角色扮演的方法，以新上崗護士為被試進行研究，證實綜合培養(yǎng)可將被試共情能力有效提升。

綜上所述，關(guān)于共情的概念研究，目前國內(nèi)外學者普遍聚焦于兩方面：一方面是從理論入手，對共情的概念和機制進行研究；另一方面從應用入手，研究共情能力在不同領(lǐng)域中的影響。在概念研究中關(guān)于共情成分的研究也分為幾派：認知取向認為共情的主要成分是對心理狀態(tài)的認知結(jié)果，情感取向認為認知只是喚醒和轉(zhuǎn)換情感的不同機制，多維取向則認為認知既可以作為產(chǎn)生機制，也可以作為轉(zhuǎn)化機制，還可以成為共情的認知性結(jié)果體現(xiàn)[1]。在關(guān)于共情概念的應用研究中，醫(yī)療領(lǐng)域的研究對象多數(shù)集中在護理人員身上，針對醫(yī)生群體的研究相對較少。當今醫(yī)患關(guān)系日益緊張，而加強醫(yī)生的共情能力，是增進醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展的重要方式，也是推動遵醫(yī)環(huán)境的重要手段。探討醫(yī)生共情能力影響醫(yī)患關(guān)系的機制，并從相關(guān)因素和實踐訓練等方面進行探索，可對增進和諧醫(yī)患環(huán)境的建設有所助益。