辨體辨證結(jié)合治療風(fēng)溫經(jīng)典醫(yī)案分析*

李曉寅莊愛(ài)文盛增秀（指導(dǎo)）

1 浙江省中醫(yī)藥研究院 浙江 杭州 310007

2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

風(fēng)溫是感受風(fēng)熱之邪引起的一種以肺系病變?yōu)橹行牡拇杭径喟l(fā)疾病，葉香巖《三時(shí)伏氣外感篇》云：“風(fēng)溫者，春月受風(fēng)，其氣已溫，經(jīng)謂春病在頭，治在上焦，肺位最高，邪必先傷，此手太陽(yáng)氣分先病，失治則入手厥陰心包絡(luò)。”[1］由于具有一定傳染性，常有同一地區(qū)多人同時(shí)染病的情況，病邪常因體質(zhì)差別而產(chǎn)生不同轉(zhuǎn)化，治則治法也應(yīng)隨之改變。誠(chéng)如《醫(yī)宗金鑒》所言：“人感受邪氣雖一，因其形藏不同，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實(shí)化，故多端不齊也?！薄靶尾亍闭?，體質(zhì)也。由此可見(jiàn)，辨體論治與辨證論治結(jié)合在風(fēng)溫治療中尤為關(guān)鍵，而這種“因人制宜”診療思路，也正是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)所在。

筆者在全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家盛增秀帶領(lǐng)下，長(zhǎng)期致力于古代醫(yī)案文獻(xiàn)挖掘整理和中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)的研究，在這過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)古代文獻(xiàn)中有許多辨體辨證結(jié)合治療風(fēng)溫的經(jīng)典案例，辨證詳審，處措精當(dāng)，可師可法。現(xiàn)擷采清代名醫(yī)王孟英辨治風(fēng)溫典型醫(yī)案，加以分析論述，以饗同道。

1 醫(yī)案評(píng)議

翁嘉順室，娩后發(fā)熱，竹林寺僧治之不應(yīng)，溫、龔二醫(yī)，皆主生化湯加減，病益劇。請(qǐng)孟英診之，脈軟滑微數(shù)。曰：素體陰虧，熱自內(nèi)生，新產(chǎn)血去，是以發(fā)熱。惟譫妄昏瞀，最是嚇醫(yī)之證，渴喜熱飲，宛似虛寒之據(jù)。宜其猜風(fēng)寒而表散，疑瘀血以攻通，帖帖炮姜，人人桃、桂，陰愈受劫，病乃日加。（眉批：凡痰飲內(nèi)盛之人，服寒熱藥，皆如石投水，人皆以為稟賦之異，不知皆痰飲為患也。）幸而痰飲內(nèi)盛，津液未致涸竭，與蠲飲六神湯去橘、半，加西洋參、生地、花粉、竹茹、知母、生白芍為劑。數(shù)日而瘳。逾旬復(fù)發(fā)熱，或疑涼藥之弊，或謂產(chǎn)蓐成勞，眾楚咻之，病漸進(jìn)矣！其小姑適吳氏者，向役于冥曹，俗謂之活無(wú)常，偶來(lái)探病，忽仆地而僵，口中喃喃?；騿?wèn)汝嫂病何如？答云：須服王先生藥。人皆異之。次日仍乞診于孟英。曰：脈浮數(shù)而弦，是風(fēng)溫也，與前病異。便瀉無(wú)溺，肺熱所迫，大渴無(wú)苔，胃汁受爍。亟與天生建中湯（筆者注：一般稱(chēng)“天生復(fù)脈湯”）頻灌，即蔗汁也。藥主大劑甘涼，果得津回舌潤(rùn)，漸以痊可。病染于姑，孟英診曰：高年陰氣太虧，邪氣偏盛?！队癜嬲撘吩疲翰靥撋跛?。言人之真陰甚虛，曷足以御邪熱而息燎原，可虞在兩候之期乎？至十四天果殞。而嘉順亦染焉，初發(fā)熱即舌赤而渴，脈數(shù)且澀，孟英曰：非善證也。蓋陰虛有素，值憂勞哀痛之余，五志內(nèi)燔，溫邪外迫，不必由衛(wèi)及氣，自氣而營(yíng)。急與清營(yíng)，繼投涼血，病不稍減。且家無(wú)主藥之人，旁議嘩然。幸其舊工人陳七，頗有膽識(shí)，力懇手援。孟英曰：我腸最熱，奈病來(lái)頗惡，治雖合法，勢(shì)必轉(zhuǎn)重。若初起不先覷破，早已殆矣。吾若畏難推諉，恐他手雖識(shí)其證，亦無(wú)如此大劑，車(chē)薪杯水，何益于事！吾且肩勞任怨，殫心盡力以圖之。病果日重，昏瞀耳聾，自利紅水，目赤妄言。孟英惟以晉三犀角地黃湯，加銀花、石膏、知、斛、梔、貝、花粉、蘭草、菖蒲、元參、竹瀝、竹茹、竹葉、鳧茈、海蜇等出入互用。至十余劑，舌上忽布穢濁垢苔，口氣噴出，臭難向邇，手冷如冰，頭面自汗，咸謂絕望矣。孟英曰：生機(jī)也。彼陰虛，熱邪深入，予一以清營(yíng)涼血之法，服已逾旬，始得營(yíng)陰漸振，推邪外出，乃現(xiàn)此苔。惟本元素弱，不能戰(zhàn)解，故顯肢冷，而汗僅出于頭面，非陽(yáng)虛欲脫也。復(fù)與甘寒頻灌。越三日，汗收熱退，苔化肢溫。自始迄終，犀角共服三兩許，未犯一毫相悖之藥。且賴(lài)陳七恪誠(chéng)，始克起九死于一生。繼以滋陰善后而康。（眉批：三江地氣卑濕，天時(shí)溫暖，傷寒之證絕少，最多濕溫、風(fēng)溫之證。又人體質(zhì)柔脆，不任蕩滌之藥，故惟以甘寒清解之劑，漸次搜剔，斯邪去而正不傷。若在北方，剛堅(jiān)之體，此等藥雖服百劑，亦若罔知，非加硝、黃蕩滌，邪終不去。故葉氏之法，擅譽(yù)江浙；而吳氏之方，馳名幽冀。易地則皆然，亦智者之因地制宜也。）翁嘉順之妹，亦染病，勢(shì)極危。因役于冥曹，自以為不起。孟英曰：年壯陰充，藥治不謬，焉能死乎？昔人云：見(jiàn)理明者，陰陽(yáng)五行不能拘。吾當(dāng)以理勝數(shù)。遂按法治之，病乃日減，且慎寒暄，節(jié)飲食，守禁忌，調(diào)治二旬，果然康健。又其姑亦病溫，初不服藥，七日外始迓孟英診之。曰：此病邪雖不盛，第頻吐涎沫，不能出口，須以手撩，不飲不食，不便不眠，或多言不倦，或久問(wèn)不答，是七情郁結(jié)，氣久不舒，津液凝痰，邪得依附，治之中肯，尚難即愈，不藥而待，病從何去？遂于清解方中寓蠲痰流氣、通胃舒肝之品。交十四日而熱退，又?jǐn)?shù)日痰沫漸少，又旬日大解始行，粥食日加而愈。此治一法直貫到底，不但不犯一分溫燥升補(bǔ)之藥，而滋膩入血之品，亦皆避之，尚須三十劑奏績(jī)。若病家不篤信，醫(yī)者不堅(jiān)持，旁人多議論，則焉克有濟(jì)耶！然非乃媳前車(chē)之鑒，亦未必遽爾任賢不貳也[2］。

按語(yǔ)：一族之中，五人病溫，因體質(zhì)稟賦不同，而轉(zhuǎn)歸迥然相異。翁嘉順室產(chǎn)后發(fā)熱，其素體陰虧，加之產(chǎn)后“陰血驟虛，陽(yáng)氣易浮”，以致內(nèi)閉外脫，神昏譫妄，前醫(yī)猜瘀而攻，病反增劇。王孟英予蠲飲六神湯，此方載于《女科撮要》，功能開(kāi)泄宣通，因性偏溫燥，王氏去橘、半之燥，加入西洋參、生地等益氣養(yǎng)血、清熱潤(rùn)燥之品，數(shù)日而愈。之后復(fù)發(fā)熱，與前癥不同，為外感風(fēng)溫，產(chǎn)后氣血大虧，“外而六氣，稍有感觸，即足致病”，在感受風(fēng)溫病邪后，可迅速化燥入營(yíng)血分，故應(yīng)速以清營(yíng)涼血之法清營(yíng)熱、養(yǎng)營(yíng)陰，以防壞證，以蔗汁大劑頻灌，可謂方簡(jiǎn)功著。后病染于姑，雖病邪相同但體質(zhì)有別，素體陰虛，加之年事已高，陰水枯竭不足以熄燎原之火，終不治。翁嘉順亦染病，同為陰虛之體，且憂勞哀痛，五志內(nèi)燔，溫邪外迫，故初發(fā)熱即舌赤而渴，所幸正值壯年，予清營(yíng)涼血之法，服十余日方汗收熱退。翁嘉順之妹亦染病，因年壯陰充，按法治之，便獲痊效。其姑亦病溫，病邪之盛雖不及前述幾例，但情志郁結(jié)，故單予清解溫邪則難愈，加入疏肝理氣之品方獲效。案中數(shù)人同染溫邪，因各人體質(zhì)不同，“邪氣因人而化”，故而治法迥然。本案包羅辨體辨證多種情形，加之?dāng)⑹鲈敱M，分析精當(dāng)，方藥完備，頗為經(jīng)典，值得細(xì)細(xì)參詳。

2 體質(zhì)與風(fēng)溫

“風(fēng)溫”相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的流行性感冒、急性支氣管炎、支氣管肺炎、病毒性肺炎、大葉性肺炎、麻疹合并肺炎等病[3］。不同體質(zhì)患者的疾病發(fā)生發(fā)展、傳變、轉(zhuǎn)歸都有不同的表現(xiàn)，治法、預(yù)后及病后調(diào)理均有所區(qū)別，詳述如下。

2.1 體質(zhì)與風(fēng)溫發(fā)?。赫绿摴扔醒裕骸傲鶜庵?，有陰陽(yáng)不同，其傷人也，又隨人身之陰陽(yáng)強(qiáng)弱變化而為病?！蓖酗L(fēng)溫之邪，發(fā)病卻因人而殊，乃因體質(zhì)不同使然。須知人體正氣在外感病發(fā)病中有決定性的作用，而人體正氣的強(qiáng)弱由體質(zhì)狀況決定[4］。如壯年體健者，氣血旺盛，溫邪不易侵入人體，而年老體弱者，正氣不足，則易感溫邪而致病。《溫病條辨·上焦篇》謂“病溫者，精氣先虛”“溫病之人，下焦精氣已久不固”，此之謂也。

2.2 體質(zhì)與風(fēng)溫傳變：風(fēng)溫傳變受感邪性質(zhì)和輕重、治療及體質(zhì)三方面因素的影響，而體質(zhì)因素又為其中的主要因素[3］?！稖?zé)嵴摗诽岢觥皽匦吧鲜埽紫确阜?，逆?zhèn)餍陌?，反映了溫病傳變過(guò)程中的常和變的規(guī)律，乃溫病傳變的總綱。常指順傳，即病邪循“衛(wèi)之后，方言氣，營(yíng)之后，方言血”之次第，由淺入深向里傳化；變指逆?zhèn)鳎缤趺嫌⑺裕骸靶安煌饨猓植幌滦?，易于襲人，是以內(nèi)陷營(yíng)分者為逆?zhèn)??！盵5］兩種傳變方式均與體質(zhì)強(qiáng)弱密切相關(guān)，一般而言，體質(zhì)較強(qiáng)，正氣尚旺者，治療得當(dāng)，疾病可較快向愈，多見(jiàn)順傳；邪盛而體質(zhì)“不甚壯實(shí)”，尤其是心陰素虛者，多見(jiàn)逆?zhèn)鳎覀髯冄杆?。值得注意的是，體質(zhì)與風(fēng)溫傳變的關(guān)系，在老人與小兒患者身上表現(xiàn)尤為明顯[6］。

2.3 體質(zhì)與風(fēng)溫治療：葉天士云：“凡論病先論體質(zhì)、形色、脈象，以病乃外加與身也?！笨马嵅嘣疲骸爸尾”厍笥诒?，本者，其人平日稟氣之虛實(shí)?！斌w質(zhì)是辨證的基礎(chǔ)，也是施治的依據(jù)。陰虛體質(zhì)陰液虧損，燥熱內(nèi)生，多發(fā)溫?zé)犷?lèi)溫病[4］，比如風(fēng)溫，本例醫(yī)案中也有所體現(xiàn)。吳鞠通嘗謂：“溫病最易傷津，用藥又復(fù)傷陰，豈不為賊立幟？”顧護(hù)陰液對(duì)于陰虛體質(zhì)病溫者確為第一要?jiǎng)?wù)。而溫病后期亦不乏陽(yáng)虛寒化之例，治療當(dāng)建補(bǔ)中焦陽(yáng)氣。痰濕體質(zhì)易成結(jié)胸或痞證，治當(dāng)苦辛通降；濕熱體質(zhì)患者，用藥則宜祛濕清熱并舉，分利濕熱。至于氣虛體質(zhì)者，吳鞠通曰：“勞倦內(nèi)傷，復(fù)感溫病，六七日以外不解者，宜復(fù)脈法”，當(dāng)驅(qū)邪與益氣并行[7］。

2.4 體質(zhì)與風(fēng)溫預(yù)后及調(diào)理：體質(zhì)與風(fēng)溫預(yù)后關(guān)系密切，體壯者多預(yù)后良好；體弱者往往預(yù)后較差。陰虛之人陰液素虧，內(nèi)有虛火，感邪之后，更傷陰液，預(yù)后多為不良；陽(yáng)虛、氣虛者正氣不足，邪易深入，若陽(yáng)氣耗損嚴(yán)重則預(yù)后較差。溫病解后，多見(jiàn)陰傷，吳鞠通《溫病條辨》有云“調(diào)理大要，溫病后以養(yǎng)陰為主”，但養(yǎng)陰時(shí)，又當(dāng)“據(jù)質(zhì)而調(diào)”[6］。要而言之，素體陰虛者，自當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)陰液；而素體陽(yáng)虛者，“熱病一退，即露舊虧，又不可固執(zhí)養(yǎng)陰之說(shuō)，而滅其陽(yáng)火”[8］。神而明之，存乎其人。

3 小結(jié)

中醫(yī)醫(yī)案文獻(xiàn)中留存了許多治療風(fēng)溫的名案。研究此類(lèi)辨體辨證有機(jī)結(jié)合治療風(fēng)溫醫(yī)案，對(duì)于豐富中醫(yī)診療體系、提高臨床防治效果意義重大。盛師認(rèn)為，在疾病過(guò)程中應(yīng)以治“證”為主，兼顧“因人制宜”，適當(dāng)調(diào)“體”，有利于疾病的康復(fù)；病情緩解或善后之治，則應(yīng)著重調(diào)理體質(zhì)，以防止和減少疾病的發(fā)生和復(fù)發(fā)[9］。