淺議閉合性脛骨骨折

李衛(wèi)東

(烏海市蒙中醫(yī)院 內(nèi)蒙 古烏海 016000)

淺議閉合性脛骨骨折

李衛(wèi)東

(烏海市蒙中醫(yī)院 內(nèi)蒙 古烏海 016000)

介紹了閉合性脛骨骨折的成因和分類，并總結(jié)了此類骨折的手術治療和非手術治療的指征，對比了手術治療和非手術治療的效果，發(fā)現(xiàn)了石膏外固定法和髓內(nèi)釘法各自的優(yōu)勢。

閉合性脛骨骨折;手術和非手術療法;石膏外固定;髓內(nèi)釘

閉合性脛骨骨折是臨床最常見的長骨骨折，占所有長管狀骨骨折的35%，成年人每年大約是7/10000:最多見年青人，運動必損傷，交通事故，其次是中老年人跌倒后損傷。通常都是簡單骨折，很少是粉碎性骨折，粉碎性骨折多見開放脛骨干骨折，還多見于老年人、骨質(zhì)疏松、體重較輕的患者。

脛骨干骨折的分類:

閉合性脛骨骨折有幾種分類方法，不管是否有骨感染，軟組織損傷，可簡單分為近端骨折、中端骨折、遠端骨折、橫斷骨折、斜形骨折、螺旋骨折、粉碎骨折，這種分類優(yōu)勢是通俗易懂，缺點是主觀，不明確，很少用于出版物和調(diào)查報告。

目前應用最多是普遍的二種分類是AO/OTA，Tscherne and Gotzen閉合性骨折軟組織損傷分類。AO/OTA骨折分類包括字母和數(shù)字，通過A、B、指明骨折的嚴重程度，每一型再通過數(shù)字1、2、3細分為三組A1、A2、A3，B1、B2、B3，C1、C2、C3;Tscherne and gotzen 閉合性骨折的軟組織損傷分類分為四級。閉合性骨折0級:沒有或只有很輕微的軟組織損傷，包括由任何間接性外力所引起的單純性骨折;閉合性骨折Ⅰ級:由內(nèi)部骨折斷片壓迫而引起的淺表磨損或鈍挫傷，骨折的嚴重程度為單純或中度;閉合性骨折ⅠⅠ級:由直接外力引起的深部污染性擦傷及局部皮膚或肌肉鈍挫傷，臨界期筋膜間室綜合征也屬于此級，損傷通常為由直接外力引起之中至重度骨折;閉合性骨折ⅠⅠ級:廣泛性皮膚挫傷，肌肉組織破壞，皮下組織撕脫，明顯的筋膜間綜合征及血管損傷都屬于此級，骨折的類型嚴重且多為粉碎性骨折。此級骨折的軟組織處理通常較ⅠⅠ型開放性骨折更為困難。

手術與非手術指征:

對于這些損傷，除了確定恰當治療外，醫(yī)生應該考慮，在閉合性骨折以后導致殘疾的諸多因素，如骨折延遲愈合、骨不連、感染、神經(jīng)損傷、成角畸形等等。整形外科醫(yī)生對解剖對位不良，功能良好這一結(jié)果，有著不同的看法。有一組成37例脛骨干骨折用石膏固定治療，長期隨訪。Merchant and dietz得出結(jié)論"臨床和X線結(jié)果不受向前或向后和內(nèi)、外翻成角度的影響"。由此必須反思我們的診療方案，外科醫(yī)生選擇治療時還必須考慮另外目標，包括簡單處理，早期負重，早期膝、踝關節(jié)運動，早日恢復工作，醫(yī)療效價等。

Littenberg et al.分析文獻中閉合性脛骨干骨折，嘗試就是否選擇手術治療還是選擇非手術治療，最為恰當治療方法。2372報告中只有19篇有嚴格分型標準。由其是缺少軟組織分型標準。這項研究中有非常多的資料說明非手術治療可以防止感染，開放復位，內(nèi)固定有利于骨折愈合。

對于新鮮的單純閉合性脛骨骨折，進行手法復位并小夾板治療并不困難［1－2］。1995年，sarmiento et al.報告用功能夾具治療1000例閉合性脛骨骨折。他們經(jīng)驗提示骨折最初移位程度預示晚期畸形的程度。選擇功能夾具治療的前提條件是骨折移位復位，最初短縮小于15mm，長腿石膏治療平均3.7周，骨折愈合時間平均為18.1周，不愈合率為1.1% 。雖然有65%的脛骨短縮，但是只有10%的大于1cm。48%脛骨有成角畸形，但是只有5%的脛骨有超過8度的內(nèi)翻角。近三分之一的脛骨有向前或向后成角畸形，但是只有小于10度的知狀位的成角畸形。有2.4%的骨折因為有進行性成角，而停止功能夾具治療。Sarmiento et al.提出了幾個與骨折愈合有關聯(lián)的影響因素，粉碎性骨折、大塊骨折、完整的腓骨都要影響骨折快速愈合，增加骨折成角畸形的風險。移位程度、粉碎性程度、、軟組織損傷程度，手術治療增加了患者的痛苦和感染的機會［3］?？傊?，有嚴重的軟組織損傷，很少有用石膏治療能夠得到好的結(jié)果。

對一個閉合性脛骨骨折首先治療方法應是髓內(nèi)釘。髓內(nèi)釘治療閉合性脛骨干骨折己經(jīng)了非常成功的報告。有非常高的愈合率和低的并發(fā)癥。對無位移的脛骨干骨折用髓內(nèi)釘治療好，還是用石膏治療好，仍然存在爭論，無明確結(jié)論。

總之，用石膏固定治療比用髓內(nèi)釘治療優(yōu)勢是無感染，很少有膝關節(jié)疼痛的問題，不需要取內(nèi)固定物，可是用髓內(nèi)釘治療在控制解剖對位，早期膝、踝關節(jié)運動，不需要頻繁復診，早日恢復工作具有優(yōu)勢。

目前，治療脛骨干骨折，非手術治療的指征是:

1.低能量骨折，0級或1級閉合性骨折;

2.穩(wěn)定骨折，具體定義為:冠狀位成角小于5度，矢狀位成角小于10度，旋轉(zhuǎn)小于5度，知縮小于1cm;

3.具備重力石膏或功能夾板固定的能力。

手術治療脛骨干骨折的指征是:

1.高能量骨折

2.中等到嚴重軟組織損傷

3.不穩(wěn)定骨折具體定義為:冠狀位成角大于5度，矢狀位成角大于是10度，旋轉(zhuǎn)大于5度，短縮小于大于1cm;

4.開放骨折

5.筋膜間室綜合癥

6.身體同側(cè)的股骨骨折

7.無力保持骨折復位

8.完整腓骨(相對指征)

［1］周輝，吳東明，吳志等.組合式四肢骨折通用型外固定器治療脛腓骨骨折.中國骨傷，2008，21(8):626－628.

［2］裴國獻，任高宏.長管狀骨骨折治療進展.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(1):10 －14.

［3］曾蔚林，林義忠，曾明亮.克氏針加小夾板治療脛骨骨折的生物力學研究.中國骨傷，2000，13(6):339－340

R274.1

B

1009－6019(2015)11－0287－02

李衛(wèi)東(1964－)，男，山西省大同市人，本科醫(yī)學學士，副主任醫(yī)師