陳建杰論治慢性乙型肝炎經(jīng)驗*

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院(上海，201203)

商斌儀 卓蘊慧 陳逸云 鞏安寧 張 雯△ 指 導 陳建杰

慢性乙型肝炎是我國常見的慢性傳染病之一，病情纏綿，治療困難，與肝硬化、肝癌密切相關。2006年全國乙型肝炎流行病學調(diào)查表明，我國1～59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%[1]，據(jù)此推算，我國現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例。

陳建杰教授系上海市名中醫(yī)，上海市領軍人才，主任醫(yī)師，教授，博士生導師。長期從事中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙型肝炎的臨床工作，對于中醫(yī)藥防治慢性乙型肝炎有豐富的經(jīng)驗?，F(xiàn)將陳建杰教授論治慢性乙型肝炎臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

臨證經(jīng)驗

1.顧護中州，扶正為主

由于脾胃素來被認為是后天之本和氣血生化之源，因此在臨床實踐中陳教授特別重視調(diào)攝脾胃功能，凡久病、重病的治療和病后攝生都應該顧護脾胃。正如李東垣《脾胃論·脾胃虛實傳變論》所言：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”陳教授認為脾主運化，其性喜燥而惡濕，而慢性乙型肝炎病機多為濕熱纏綿，故常常導致脾胃氣機困阻而運化功能失司，出現(xiàn)乏力、納減、脘痞、便溏、苔膩等常見癥候，臨床遣方用藥應緊緊圍繞病機，盡量恢復臟腑正常生理功能，利用健脾化濕、芳香醒脾類的藥物，開達中焦氣機，促進脾胃健運，所謂“中州固而氣機達，脾胃健則濕熱化”。

此外，由于慢性乙型肝炎多屬邪氣留戀，通常治療易偏于祛邪，重用、久用清熱化濕之品，日久反傷及陰分，損及正氣。陳教授認為：正氣系人身之本，御邪之基，如《內(nèi)經(jīng)》所言“正氣存內(nèi)，邪不可干”，而正氣之化生，無外乎先后天，對肝病而言，多濕熱為患，濕重困脾，熱重傷腎，一味祛邪，反傷正氣，若正氣不虛，則邪難久滯，故祛邪當先扶正。在臨床用藥上，健脾以六君化裁，補腎以院內(nèi)自制補腎方為主，濕重者以蒼術易白術，氣滯者加川楝子、大腹皮，熱重者加川連、黃芩，水泛者加豬苓、玉米須、陳葫蘆瓢，黃疸者加茵陳、虎杖、三金湯等等，隨證加減。

2.重視毒邪，清化為輔

陳教授認為，在慢性乙型肝炎的中醫(yī)治療實踐中，毒邪致病是極其重要的病機理論[2]。傳統(tǒng)上毒邪可分為外毒和內(nèi)毒，前者包括疫癘之毒和六淫郁火化毒，后者則屬氣血臟腑運行失常所致病理代謝產(chǎn)物蓄積之毒?？紤]到慢性乙型肝炎的疾病特點：乙型肝炎病毒當屬外毒范疇，而乙肝病毒侵入人體后，病情纏綿難愈，引起氣血運行和臟腑功能障礙等病理變化，代謝失常，病理產(chǎn)物蓄積日久蘊毒，是為內(nèi)毒，故屬內(nèi)外毒兼而有之。所以陳教授認為，對于慢性乙型肝炎的治療，解毒排毒原則亦應貫穿始終。臨床常用的清熱解毒藥有半枝蓮、垂盆草、蛇舌草、虎杖、苦參、夏枯草、蒲公英、連翹等，這些藥物既可有效改善肝臟炎癥，又能對乙肝病毒復制有一定的抑制作用。

在臨床實際應用中，陳教授提倡適時、短期的運用清熱解毒藥物，以盡可能祛邪不傷正。如在患者病情活動、肝功能不穩(wěn)定時，配伍虎杖、蛇舌草、垂盆草、苦參等以清熱祛濕解毒?，F(xiàn)代藥理研究也證實：虎杖煎劑中的大黃素、大黃素葡萄糖甙、白藜蘆醇甙、黃酮類、芪三酚甙等對多種病毒有抑制作用。近年來亦有研究認為垂盆草和苦參有保護肝細胞膜、改善炎癥及抗病毒作用。但陳教授特別提出，清熱解毒等苦寒之品，應“中病即止”，以防“傷中礙胃，徒損正氣”。

3.剿撫并舉，各因制宜

臨床常見久病之人，濕熱與傷陰并見，苔干厚膩，舌面少津，口干口苦，時有潮熱?；瘽駝t恐傷陰，養(yǎng)陰則虞邪戀，似為矛盾，但陳教授細析病機后認為：濕濁為邪盛，陰虧為正虛，總屬正虛邪實。故臨床上秉承“扶正與祛邪并舉”的思想，采用化濕藥與養(yǎng)陰藥同用，剿撫兼施，有是證用是藥，濕盛者雖舌紅少津猶可投蒼術、半夏，陰虧者雖苔膩肢困猶可用生地、石斛。同時注意養(yǎng)正存真，多用田基黃等利濕不傷陰的藥物，在使用清熱藥時，常配炒谷芽顧護胃氣。

此外，各人先天稟賦不同，故臨床用藥亦應隨之變化，肝病患者若屬陽虛體質(zhì)，則雖有濕熱內(nèi)擾，仍可重投桂枝、巴戟，溫陽益腎，祛濕外出。藥性各異，當隨令斟酌：春令風盛，慎投燥品；夏令暑濕，重用化濕；秋令屬燥，慎投澀劑；冬令寒濕，補腎為先。

4.四診合參，重視舌象

陳教授認為，望、聞、問、切四診是中醫(yī)診斷疾病的主要方法，在臨床診治疾病過程中，不可孤立地看待某一方面，應該四診合參，相互配合。而在四診中首重望診，即察神態(tài)、癥狀、舌象等整體情況，尤重舌象的變化。舌象與臟腑經(jīng)絡的功能狀態(tài)與氣血津液的盈虧、運行有著密切關系，舌象的變化在一定程度上可以反映疾病的證型歸屬和病邪輕重，從而指導辨證施治。陳教授臨床上觀察大部分慢性乙型肝炎患者都表現(xiàn)為淡紅舌白膩苔，說明體內(nèi)多濕，乃脾胃濕濁之邪上泛所致，治當健運脾胃，化濕和中。

此外，若舌色淡紅苔薄白，屬脾虛為主，濕邪不甚，治宜健脾益氣，多用黨參、炒白術、茯苓等；若舌淡胖兼有齒痕苔白厚膩，屬氣虛濕盛，治宜益氣健脾，燥濕祛邪，多重用蒼術、茯苓，薏仁等；若舌偏紅苔白膩欠潤，屬陰分不足，水濕內(nèi)滯，治宜養(yǎng)陰祛濕并舉，養(yǎng)陰多用玉竹、麥冬、生地等，祛濕多用半夏、陳皮、薏仁等；若舌色紅苔白膩，屬濕郁化熱，治宜清熱化濕，多用黃芩、黃連、黃柏、梔子等；若舌色紅苔黃膩，屬濕熱并盛，治宜清熱利濕，多用茵陳、虎杖、大黃等。

5.中西結(jié)合，病證互參

陳教授衷中而參西，尊古而創(chuàng)新，提倡利用現(xiàn)代醫(yī)學的檢測技術來拓展中醫(yī)四診的外沿，比如將實驗室檢查結(jié)果作為中醫(yī)望診的延伸，為臨床辨證提供參考，通過多年臨床實踐觀察，發(fā)現(xiàn)若谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素升高，多為濕熱并重，治療當以清熱利濕為主，多選茵陳、虎杖、金錢草、苦參等，若白蛋白降低、球蛋白增高、肝纖維化指標增高，多為氣滯血瘀，治療當以行氣活血為主，多用川楝子、枳殼、鱉甲、桃仁等，收效甚著。此外，陳教授還提倡在慢性乙型肝炎的治療中應注重西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，中西醫(yī)合理分工，各司其長，將中西醫(yī)結(jié)合的療效發(fā)揮到最大值。比如，目前慢性乙型肝炎的西醫(yī)治療主流方向是抗病毒治療，但還面臨著抗病毒藥物療效有限(尚不能完全清除病毒)、治療周期長、不良反應多等等問題，此時聯(lián)合中醫(yī)中藥不僅可以增加抗病毒療效，縮短治療周期，還可以減輕不良反應，大大增加患者治療信心和依從性。陳教授以拉米夫定聯(lián)合健脾清化方(炙黃芪、炒白術、蒼術、陳皮、黃連、黃芩)治療慢性乙型肝炎患者，以單獨使用拉米夫定患者作對照，治療周期1年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可提高慢性乙型肝炎患者乙肝病毒定量(HBV-DNA)陰轉(zhuǎn)率，同時降低了乙型肝炎病毒變異(耐藥)的發(fā)生[3]。

驗案舉隅

蔡某，男，35歲。2005年6月14日初診。主訴：右側(cè)脅肋部隱痛4月余，加重1周?，F(xiàn)病史：10余年前入職體檢發(fā)現(xiàn)表面抗原陽性，未予重視。2005年2月，患者加班勞累后出現(xiàn)右側(cè)脅肋部隱痛，休息后可緩解，因無其他明顯不適，故未及時就診。近1周來，右側(cè)脅肋部時時脹痛，安靜時尤為明顯，故來就診?？滔掳Y見：全身乏力，右側(cè)脅肋部脹痛，欲大透氣，納谷欠馨，口苦，脘腹痞脹，夜寐尚安，小溲偏黃，腑行日二次，質(zhì)偏溏。舌色偏紅，苔薄黃膩，脈小弦。

輔助檢查：乙肝五項：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)，HBsAb(-)，HBeAb(-)；乙肝病毒定量3.68×106copies/mL；肝功能：ALT 103 IU/L，AST 68 IU/L，γ-GT 83 IU/L，TBil 36.7umol/L，余均正常。上腹部B超提示：肝回聲粗糙，膽囊炎，脾臟稍大，胰腺、雙腎未見異常。中醫(yī)診斷：脅痛病(肝郁脾虛，濕熱內(nèi)蘊證)，西醫(yī)診斷：慢性乙型肝炎。西醫(yī)治療：建議患者長期服用拉米夫定片抗乙肝病毒治療，患者因有顧慮而不愿服用西藥抗病毒，只接受單純中醫(yī)藥治療。

中醫(yī)治擬疏肝健脾，佐以清化。方藥如下：柴胡9g，枳殼9g，制香附12g，蒼術12g，炒白術30g，茵陳15g，金錢草15g，木香 9g，炒谷芽30g，玄胡12g，14劑。

二診：2005年6月28日?；颊叻幒?，肝區(qū)脹痛明顯減輕，稍覺不耐勞，休息后可緩解，胃納轉(zhuǎn)馨，小溲晨起色黃，日間正常，腑行日一次0，成形。舌色偏紅，苔薄白膩，脈細弦。上方加 炙黃芪12g，14劑。

三診：2006年7月12日。近2周內(nèi)肝區(qū)基本不覺脹痛，偶有隱痛亦能旋即緩解，因工作壓力致睡眠欠酣，二便調(diào)暢。舌尖偏紅，苔薄白，脈細數(shù)。復查乙肝五項：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)，HBsAb(-)，HBeAb(-)；乙肝病毒定量2.53×104copies/ml；肝功能：ALT 50 IU/L，AST 38 IU/L，γ-GT 42 IU/L，TBil 26.1 umol/L。B超示：肝光點略粗，膽壁毛糙。上方加黃連3g，珍珠母30g(先煎)，靈磁石30g(先煎)， 14劑。

按：《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！敝赋龈尾　皩嵠ⅰ敝^之上工之舉。故陳教授臨證中強調(diào)治病求本，注重人體內(nèi)在因素，重視氣血化生之源、運濕之樞紐的后天之本——脾胃功能，提出“清熱祛濕為主，固護中州為要”的治則，以固“后天之本”。本案主癥脅肋脹痛，屬肝氣郁結(jié)，不通則痛，以柴胡、枳殼、木香配伍制香附、玄胡，疏肝理氣，行氣止痛；乏力納減，脘痞便溏，屬脾胃虛弱，以蒼術、白術配伍炒谷芽養(yǎng)胃益脾；口苦舌紅，溲黃苔膩，屬濕熱郁結(jié)，以茵陳、金錢草為伍，清熱化濕，利膽退黃。二診、三診隨癥斟酌，按需化裁，辨證準確，組方輕靈，藥力精專，獲效甚確。