淺析《溫熱論》“泄法”※

● 柴少竹 席 婷 李白雪 文 莉 馮全生

溫病學極大地豐富了中醫(yī)治法的內容，僅泄法就有透泄、走泄、苦泄、開泄、通泄、酸泄之多，體現著溫病學的理論特點和臨床特色，其中走泄、苦泄、開泄作為葉天士論述濕溫病提出的治法，對于研究葉氏思想有著重要的作用，故特別提出，做分別討論。

1 走泄

走泄是在論述濕溫病邪氣未傳營血而留于三焦時提出的治法，原文如下：“再論氣病有不傳血分而邪留三焦，猶傷寒中少陽病也，彼則和解少陽之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶可望其戰(zhàn)汗之門戶，轉瘧之機栝?！盵1]癥見胸脅滿悶，或小便不利，這里葉天士并沒有明確提出一個代表方，而是提倡在近時常用的杏、樸、苓或溫膽湯的基礎上隨證而變，治療中心始終不離分消走泄大法。所謂“戰(zhàn)汗之門戶”，即前文“其邪始終在氣分流連者，可冀其戰(zhàn)汗透邪”[1]之互文也，同本互證，可知此時邪氣位置在氣分，“轉瘧之機栝”則指明邪位在手少陽三焦，溫膽湯的一大特點就是走泄分消，因邪氣所處的位置特殊——在氣分，在三焦。何為分消？以三焦均受者，則為分消。濕溫邪氣未傳營分而獨留三焦，雖然邪氣性質為溫，但熱象不明顯，不可用寒涼，應展其氣機。溫膽湯方用陳皮、半夏燥濕化痰，理氣開郁，宣通氣分之滯；竹茹除上焦煩熱；枳實破氣行痰；茯苓滲濕；甘草助瀉邪熱，宣導三焦之痰。所謂走泄，三焦宣導并施之法也。全方辛平甘苦，使升降得利，則氣機得轉。誠如王士雄所言：“若風溫流連氣分，下文已云‘到氣才可清氣’，所謂清氣者，但宣展氣化以輕清，如梔、芩、蔞、葦等味是也；至‘轉瘧之機栝’一言，原指氣機通達，病乃化瘧，則為邪殺也，從此迎而導之，病自漸愈。”[2]由此可見三焦之治，重在分消[4]，所以已不同于傷寒和解治法。溫病所言之少陽為手少陽三焦，為上下之樞機，氣機升降出入皆賴于此，治當分消上下，而傷寒所言之少陽為足少陽膽，為表里之樞紐，三陰三陽變化所依，故治當和解表里。

2 苦泄

苦泄，是在論述痞證時提出的治法，見原文：“再人之體，脘在腹上，其位居中，按之痛，或自痛，或痞脹，當用苦泄，以其入腹進也。必驗之于舌，或黃，或濁，可與小陷胸湯，或瀉心湯，隨癥治之?！盵1]其癥見腹部疼痛、壓痛或痞脹，舌黃或濁，因邪氣所處的部位在腹部，入腹近，位置靠下，這就更便于用苦泄之法。脘居中焦，“按之痛，或自痛，或痞脹”提示濕熱互結于中焦，痰濁凝滯，阻中焦氣分，故痞脹，甚或痛。邪氣已入中焦，不能反從上焦宣泄，故借其入腹進而使之下達，用小陷胸湯或瀉心湯，兩方共同的藥物是半夏和黃連，半夏辛溫開痞，黃連苦寒降泄，二藥合用，苦泄分消之核心奠基已成。瀉心湯在此基礎上又有干姜、黃芩加強這一功效，苦辛結合，通泄?jié)駸?，使錯雜于中的邪氣外達而解。在《臨證指南醫(yī)案》中，有許多臨床應用的醫(yī)案，如濕門中，張六一痞結胸滿案，診為濕蘊氣中，用瀉心湯法，方用半夏、茯苓、川連、厚樸、通草湯煎，即在半夏、黃連苦辛開痞結的基礎上加厚樸以合半夏苦溫燥濕，佐以茯苓、通草滲濕通下。吳鞠通亦是深諳苦泄之法，《溫病條辨》中多處可見瀉心湯的加減法[3]，如半夏瀉心湯去人參干姜大棗甘草加枳實杏仁方，去掉參、草、棗諸甘藥及溫燥之干姜，加枳實辛開氣分濕熱痞結，杏仁開肺與大腸氣痹以助氣行，深合苦泄開痞之法。

3 開泄

開泄的治法主要是針對痞證熱象不重而提出的治法，原文如下：“或白不燥，或黃白相間，或灰白不渴，慎不可亂投苦泄。其中有外邪未解，里先結者，或邪郁未伸，或素屬中冷者，雖有脘中痞痛，宜從開泄，宣通氣滯以達歸于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等是，清苦微辛，具流動之品可耳?！盵1]開泄法的辨證要點在于舌象。苔白提示濕在氣分尚未化熱；苔灰白而不渴，說明濕盛；外邪未解而里先結說明里有濕濁，邪氣無法透達于外；素屬中冷者，指素體濕盛難化，以致釀痰成飲。究其本源，這里所說的痞痛，皆因濕阻氣化，中焦失運所致，葉天士在前已明確提出了不宜用苦泄，更不可亂投苦寒滑泄以傷陽，應以清苦微辛之品宣通氣滯，常用之品為杏、蔻、橘、桔。杏仁開肺氣利濕化；白蔻仁自肺及胃，疏滯化濕；橘皮理氣化痰；桔梗開肺氣之結，肺氣開則腑氣通，腹痛易解。言“達歸于肺”者，因肺主一身之氣，肺金清肅之氣下降，氣化則濕化，因此開泄法的臨床應用也大多圍繞肺氣而展開[5]。值得注意的是，開泄法雖有舌苔灰白似寒象，但卻不是由于脾胃虛寒，而是邪阻氣分所致，這從側面上提示出濕溫之邪仍在上焦，中陽未虛。吳鞠通在此基礎上進一步總結出中陽已虛，濕溫內陷之證治，創(chuàng)制出三香湯、宣痹湯等方，豐富了開泄法的內含與外延。

4 總結

從總體上看，走泄是針對濕溫病邪留氣分與三焦提出的治法，苦泄和開泄是針對痞證而提出的治法；從病機特點上看，走泄所針對的是濕留三焦，苦泄針對的是濕熱互結于中焦，而開泄對應的病機特點是濕濁內蘊[6]；從藥性上看，走泄法用藥以辛平甘苦為特點，苦泄法側重辛開苦降，開泄法則以微苦微辛見長；從邪之去向來看，走泄法以三焦為邪之出路[7-8]，苦泄法以中焦為邪之出路，開泄法以上焦為邪之出路。三法或有聯系區(qū)別，但總圍繞濕邪的不同方面展開，或兼開宣肺金，利其清肅之氣，或兼運化脾胃，或又通調膀胱之氣，種種立法制方，雖未完備，但體廓已具，如吳鞠通建立的三焦學說，遠紹河間，近承香巖，理法制備多處體現出葉氏思想所集，其中就包括對走泄、苦泄、開泄三法的發(fā)展，對后世影響巨大。