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    白芍總苷在自身免疫性疾病中的運用進(jìn)展

    2019-01-06 04:24:01余欣然曹峰陳云志
    中醫(yī)藥學(xué)報 2019年1期
    關(guān)鍵詞:總苷白芍免疫性

    余欣然,曹峰,陳云志

    (貴陽中醫(yī)學(xué)院,貴州 貴陽 550000)

    自身免疫性疾病是指機(jī)體免疫系統(tǒng)對自身組織細(xì)胞發(fā)生免疫應(yīng)答而造成細(xì)胞的破壞或組織的損傷而導(dǎo)致的病理狀態(tài),發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,與T、B、巨噬細(xì)胞功能異常,促炎癥作用的細(xì)胞因子過度表達(dá)、CD4+CD25+Foxp3+Treg細(xì)胞數(shù)量及功能缺失等相關(guān),大部分為原發(fā)性,危害嚴(yán)重,治療困難,目前常用的治療方法為激素及免疫抑制劑,往往存在較大的副作用。中醫(yī)藥在免疫調(diào)節(jié)上具有理想的效果,在治療自身免疫性疾病發(fā)揮了重要作用,與西藥聯(lián)用也有增效解毒的作用。白芍毛茛科多年生草本植物芍藥的干燥根,性微寒,味苦而酸,入肝、脾經(jīng),具有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽等功效,臨床用于治療頭痛、四肢攣痛、胸脅痛等癥,也是自身免疫病治療中重要的組方之一,白芍總苷是從中藥白芍中提取出的有效成份,是目前臨床運用較多的一種免疫調(diào)節(jié)劑,可以從調(diào)節(jié)Th、Treg及相關(guān)細(xì)胞因子等多方面發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用,對其臨床運用作一系統(tǒng)總結(jié),尤其是總結(jié)其作用機(jī)制,有利于為臨床進(jìn)一步運用提供堅實的理論依據(jù)。

    1 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種常見的自身免疫性慢性關(guān)節(jié)疾病,目前發(fā)病機(jī)制尚未十分明確,臨床用藥顯示,白芍總苷可以有效抑制或顯著減輕關(guān)節(jié)疼痛、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎以及炎癥程度[1],療效確切,安全性好。一項項針對白芍總苷聯(lián)合(MTX)治療RA的Meta分析顯示,TGP聯(lián)合氨甲蝶呤(MTX)治療RA具有更好的療效[2],另一項Meta分析也顯示聯(lián)合TGP治療RA起效更早,療效更好,尤其在短期療效上更具有一定的優(yōu)勢[3],其作用機(jī)制是通過多途徑實現(xiàn)的。首先,TGP在臨床運用治療RA最為關(guān)鍵的一點是可以緩解患者的關(guān)節(jié)疼痛,其主要機(jī)制與TGP可通過不同途徑抑制前列腺素E2(PGE2) 等炎性因子的產(chǎn)生相關(guān),體外實驗研究發(fā)現(xiàn),TGP 可升高大鼠滑膜成纖維樣細(xì)胞(FLS)細(xì)胞膜EP2 受體水平及cAMP 水平,從而抑制PGE2生成,同時,TGP可抑制關(guān)節(jié)滑膜基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)的表達(dá),從而有效抑制機(jī)體產(chǎn)生炎癥應(yīng)答反應(yīng)[4]。對于RA相關(guān)炎癥因子的研究表明,白芍總苷能抑制大鼠腹腔巨噬細(xì)胞產(chǎn)生 IL-1β、TNF -α,改善大鼠多發(fā)關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)[5],能降低RA患者外周血清中IL-2、IL-6、IL-10及β-END、L-ENK、SP、IgG 水平,降低足腫脹指數(shù)[6],TGP還對RA患者的B、T淋巴細(xì)胞具有調(diào)節(jié)作用,可誘導(dǎo)輔助性T細(xì)胞(Th cells)激活發(fā)揮抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用[7],同時下調(diào)可溶性CD23的水平,抑制B細(xì)胞的增殖活化,從而有效抑制腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素的釋放[8],炎癥反應(yīng)的抑制帶來的直接效益就是減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能,防止關(guān)節(jié)變形。

    2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

    系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的發(fā)病機(jī)制與體液免疫失調(diào)導(dǎo)致補(bǔ)體系統(tǒng)功能異常密切相關(guān),患者機(jī)體可產(chǎn)生大量自身抗體,形成免疫復(fù)合物引起多組織、多器官的病變[9]。目前臨床治療仍以激素與免疫抑制劑為主,研究顯示,配合TGP治療不僅可以提高療效[10],且可以減少SLE患者治療過程中激素與免疫抑制劑的使用劑量,降低不良反應(yīng)發(fā)生率、感染發(fā)生率及疾病復(fù)發(fā)率,具有一定的臨床運用價值[11]。一項針對白芍總苷治療SLE的Meta分析結(jié)果顯示,聯(lián)合運用TGP后,治療的有效率、復(fù)發(fā)率、激素治療前后差值、治療后激素量、ESR、CRP、ANA均優(yōu)于對照組,TGP 較對照組對SLE 各項指標(biāo)的改善更有效[12]。梁小紅等[13]研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)用TGP可在更短時間內(nèi)降低SLE患者血清IL-8、TNF-α和INF-α水平。李智等[14]采用白芍總苷聯(lián)合他克莫司治療SLE,聯(lián)合組患者血清各項抗體轉(zhuǎn)陰率主于對照組,且復(fù)發(fā)率更低。動物實驗研究發(fā)現(xiàn)TGP 可降低狼瘡性腎炎模型小鼠的尿蛋白含量和血清抗dsDNA 抗體、抗核抗體水平,明顯改善腎組織病理損害[15]。近年研究發(fā)現(xiàn),白芍總苷可抑制兒紅斑狼瘡患者Toll 樣受體-9 的上調(diào),阻遏B 細(xì)胞活化和免疫復(fù)合物的沉積[16];TGP可顯著提高活動期SLE患者低表達(dá)水平的CD4+CD25+T細(xì)胞[17],提高免疫耐受能力,減輕自身免疫反應(yīng)[18],并通過升高ITGAL 基因啟動子甲基化水平降低SLE 患者外周血CD4+T 細(xì)胞中CD11a 表達(dá)水平[19],抑制自身免疫反應(yīng)的發(fā)展[20];近年來研究發(fā)現(xiàn)來自B淋巴細(xì)胞的CpG-ODN 可以促進(jìn)外周血PBMC中B淋巴細(xì)胞內(nèi)TLR9 的表達(dá),與SLE病情嚴(yán)重程度相關(guān),而TGP 可以減弱CpG-ODN 對TLR9 的表達(dá)上調(diào)作用[16],從而緩解病情,是TGP治療SLE的潛在靶點。

    3 皮膚病

    臨床上常見的慢性皮膚病有相當(dāng)一部分屬于自身免疫性疾病,運用TGP也獲得了較好的療效,本文針對發(fā)病率較高,運用TGP效果較為明顯的銀屑病、慢性蕁麻疹及白癜風(fēng)做一綜述。

    3.1 銀屑病

    銀屑病俗稱牛皮癬,是一種慢性炎癥性皮膚病,TGP已廣泛用于治療銀屑病,對延長銀屑病緩解期起到積極的作用[21]。Cai等[22]研究認(rèn)為銀屑病的發(fā)生與T 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)密切相關(guān),尤其是輔助性T細(xì)胞的各類亞群,TGP 可以通過降低患者外周血中Thl7、Th22細(xì)胞水平,減少其相關(guān)細(xì)胞因子IL-17A、IL-22的釋放,從而減輕Thl7、Th22細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)[23]。有研究顯示銀屑病的發(fā)生與機(jī)體STAT3mRNA 表達(dá)異常升高相關(guān),在使用TGP治療后,STAT3mRNA的含量顯著降低,因此推測,TGP 可能抑制了STAT3 的過度表達(dá)從而發(fā)揮治療作用[24]。最新的一項研究表明,角質(zhì)形成細(xì)胞生長因子(KGF)可能參與角質(zhì)形成細(xì)胞分化和發(fā)育的調(diào)節(jié),KGF可以劑量依賴性方式促進(jìn)T細(xì)胞的增殖,經(jīng)KGF處理的細(xì)胞血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的表達(dá)水平顯著升高,與疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān),TGP可以通過誘導(dǎo)G1期細(xì)胞周期的停滯來抑制T細(xì)胞的過度增殖,下調(diào)IL-22與VEGF的表達(dá),此外,與單獨用KGF處理的細(xì)胞相比,用p38MAPK抑制劑和KGF或TGP和KGF的組合處理后,ILα22和VEGF的mRNA和蛋白質(zhì)表達(dá)水平下降,表明TGP對銀屑病的治療作用可能是通過調(diào)節(jié)p38 MAPK /NFκBp65信號通路實現(xiàn)的[25]。

    3.2 慢性蕁麻疹

    慢性蕁麻疹目前尚未明確其病因,通常認(rèn)為與肥大細(xì)胞釋放過多白三烯、白介素、組胺、花生四烯酸等活性遞質(zhì)、IgE 高親和力抗體受體相關(guān),目前證實患者普遍存在Th1/Th2細(xì)胞失衡,TGP可增高Th1 細(xì)胞占比,可降低Th2 細(xì)胞占比,增高Th1/Th2 比值[26],對TGP的藥理學(xué)研究也證實,TGP可調(diào)節(jié)Th1 和Th2 之間的平衡。一項基于白芍總苷治療蕁麻疹的Meta分析顯示,白芍總苷聯(lián)合抗組胺藥治療慢性蕁麻疹療效更佳,但也應(yīng)注意其導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生率也增加[27]。

    3.3 白癜風(fēng)

    白癜風(fēng)是一種病因不明的色素脫失性皮膚病,與Treg水平相關(guān),葉蓉等[28]通過研究發(fā)現(xiàn)白芍總苷對白癜風(fēng)患者具有免疫調(diào)節(jié)功能,可能通過升高白癜風(fēng)患者外周血中CD4+/CD8+T 細(xì)胞比值和CD4+CD25+Treg水平,從而提高患者對維持機(jī)體免疫自穩(wěn)和免疫耐受的能力,進(jìn)而促進(jìn)皮損的愈合。

    4 自身免疫性甲狀腺炎

    自身免疫性甲狀腺炎(AIT)的主要特征是甲狀腺組織內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤,血清甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)及甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)的升高,在臨床上,TGP并未廣泛用于AIT的治療,但在動物實驗中,已證實TGP對AIT具有很好的免疫調(diào)節(jié)作用。牧亞峰等[29]發(fā)現(xiàn)TGP可以能夠減少AIT大鼠甲狀腺組織間質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤,減少甲狀腺組織中Fas、FasL的表達(dá),減輕炎性反應(yīng),減少甲狀腺細(xì)胞的凋亡,降低AIT大鼠血清TGAb和TPOAb的滴度,調(diào)節(jié)Th1/Th2免疫偏移。王萍等[30]發(fā)現(xiàn)高劑量TGP 可顯著抑制AIT 小鼠脾細(xì)胞IFN-γ 和IL-4其治療作用可能與調(diào)節(jié)AIT小鼠亢進(jìn)的細(xì)胞免疫和體液免疫功能及平衡細(xì)胞因子表達(dá)有關(guān)。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)TGP可以提高AIT大鼠脾臟中CD4+CD25+Foxp3+Treg比例從而維持機(jī)體免疫耐受,防止自身免疫性損傷[31],童芳等[32]證實TGP可調(diào)節(jié)AIT小鼠Treg/Th17軸平衡,提高Treg比例,降低Th17比例。將來在臨床上,TGP或可成為治療AIT的有效藥物。

    5 免疫性肝損傷

    現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實了白芍總苷的護(hù)肝作用,免疫性肝損傷小鼠對白芍總苷的吸收速度較正常小鼠加快,吸收量較大,消除減慢[33]。TGP對小鼠免疫性肝損傷具有減輕作用,對肝損傷大鼠體外KC促HSC增殖具有抑制作用,其機(jī)制可能與抑制脂質(zhì)過氧化等作用有關(guān)[34]。邵芙蓉等[35]證實TGP聯(lián)合黃芪總皂苷能降低免疫性肝損傷小鼠血清中升高的ALT、AST水平及降低肝勻漿MDA水平、降低TNF-α水平。一項體外研究顯示,TGP可提高大鼠體外循環(huán)后肝損傷后大鼠肝細(xì)胞中膽鹽轉(zhuǎn)運蛋白:鈉/牛黃膽酸鹽共轉(zhuǎn)運子(NTCP)、膽鹽輸出泵(BSEP)、類法尼醇X受體(FXR)的水平發(fā)揮護(hù)肝作用[36],另外戴俐明等[37]給藥物性肝損傷小鼠預(yù)防性給TGP,結(jié)果發(fā)現(xiàn)TGP有明顯的護(hù)肝作用。萬琦兵等[38]使用白芍總苷聯(lián)合潑尼松片治療干燥綜合征所致的肝損害73 例,取得良好的臨床效果。

    6 小結(jié)與展望

    總而言之白芍是一類具有多種生理與藥理活性的中藥,中醫(yī)在臨床運用中通過不同的配伍可發(fā)揮其不同的效用,除了運用在肝病、疼痛等疾病,也逐漸成為了治療自身免疫性疾病的重要藥物,且有著不良作用較少的優(yōu)點,其主要有效成份TGP的作用更加引起學(xué)者重視。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實TGP對免疫細(xì)胞的增殖和免疫活性物質(zhì)的產(chǎn)生有著雙向調(diào)節(jié)作用,既可促進(jìn)也可抑制,與藥物濃度和自身免疫狀態(tài)相關(guān),但在自身免疫反應(yīng)中,多表現(xiàn)為對于免疫活性物質(zhì)的抑制,總結(jié)TGP對于自身免疫性疾病的作用機(jī)制,其共同點主要集中在以下幾個方面:①減少相關(guān)炎癥因子的表達(dá)。TGP下調(diào)炎癥因子的表達(dá)是其治療自身免疫性疾病的根本依據(jù),機(jī)制較為復(fù)雜,可直接作用,也可通過作用于T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞而發(fā)揮作用。②下調(diào)Th的表達(dá),Th在機(jī)體介導(dǎo)免疫應(yīng)答中發(fā)揮了重要的作用,其不同亞型可分泌各類有促炎作用的細(xì)胞因子,自身免疫性疾病患者往往存在Th的過表達(dá),而TGP可顯著抑制Th,從而發(fā)揮免疫抑制作用。③調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞平衡,自身免疫性疾病患者普遍存在Th1/Th2細(xì)胞失衡,TGP可增高Th1 細(xì)胞占比,可降低Th2 細(xì)胞占比,維持Th1/Th2細(xì)胞平衡。④可上調(diào)Treg的表達(dá)及調(diào)節(jié)Treg/Th17細(xì)胞軸平衡,Treg是機(jī)體中的一種具有負(fù)向免疫調(diào)節(jié)的T細(xì)胞亞群,可維持機(jī)體的自身免疫耐受,自身免疫性疾病患者機(jī)體中可存在Treg功能及數(shù)量的缺失,以及Treg/Th17細(xì)胞軸失衡,而TGP可上調(diào)Treg表達(dá),下降Th17表達(dá),調(diào)節(jié)Treg/Th17細(xì)胞軸平衡??偠灾琓GP可在多個環(huán)節(jié)可以影響細(xì)胞免疫、體液免疫及炎癥過程,可調(diào)節(jié)B細(xì)胞功能及T細(xì)胞功能,抑制巨噬細(xì)胞活化,調(diào)節(jié)相關(guān)炎癥因子表達(dá),控制介導(dǎo)變態(tài)反應(yīng),使其恢復(fù)到正常狀態(tài),降低炎癥反應(yīng),維持機(jī)體的免疫耐受,從而減輕自身免疫反應(yīng)。臨床運用安全性好,毒副作用小,但應(yīng)注意其有促進(jìn)腹瀉的作用,臨床運用時需掌握用藥的適應(yīng)癥。相信隨著對TGP藥理研究的深入及臨床運用的推廣,將來在免疫調(diào)節(jié)及自身免疫性疾病治療領(lǐng)域?qū)懈訌V闊的前景。

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