劉敏,閆軍堂,馬春雷,劉曉倩,王雪茜,馬小娜,王慶國*
(1.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029; 2.北京老年醫(yī)院,北京 100095)
厚樸生姜半夏甘草人參湯為臨床常用經(jīng)方之一,雖然僅有五味藥物組成,屬于經(jīng)方中的小方,但其配伍嚴謹,療效卓著,以下將本方的方證特點、配伍要義,以及合方應用、加減變化論述如下,以期對臨床有所裨益。
厚樸生姜半夏甘草人參湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》66條:“發(fā)汗后,腹脹滿者,厚樸生姜半夏甘草人參湯主之?!鄙w發(fā)汗過多損傷脾陽,或素來中虛之人,雖欲發(fā)汗,然必預護中氣,若率用汗法,最易損傷脾陽。脾司運化轉輸而主大腹,脾陽不足,則運化失職,轉輸無能,故氣滯于腹,而生大腹脹滿。據(jù)方藥組成推測,本證當以氣滯腹脹為主,脾虛次之,是乃虛實夾雜之證,故治法消補兼行,而以消法為主。腹脹一證,當辨虛實,《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》有:“病有腹?jié)M,按之不痛者為虛,痛者為實”“腹?jié)M時減,復如故,此為寒,當與溫藥”“腹?jié)M不減,減不足言,當須下之”等記載,則辨析本證虛實,可得其要領。本證虛實相兼,且以氣滯為主,腹脹較甚,然則一般按之不痛,并具有腹?jié)M時減、復如故的特點,與“腹?jié)M不減,減不足言”者,大相徑庭。
方中厚樸苦溫下氣消脹;生姜溫胃散寒,走而不守;半夏開結降逆;人參、甘草補脾之虛。五藥配合,補而不壅,消而不傷,為消補兼施之劑。從各藥用量的比例來看,厚樸、半夏、生姜各半斤,而人參、甘草只用一、二兩,說明本方以化痰開結,消除脹滿為主,而補虛扶正為輔,是為消補兼施之劑。誠如清代醫(yī)家錢天來[1]所言:“厚樸味苦辛而性溫,下氣開滯,豁飲泄實,故能平胃氣而泄腹?jié)M。張元素云:治寒脹而與熱藥同用,乃結者散之之神藥也。此雖陽氣已傷,因未經(jīng)誤下,故虛中有實,以胃氣未平,故以之為君,生姜宣通陽氣,半夏蠲飲利膈,故以之為臣。參、甘補中和胃,所以益汗后之虛耳,然非脹滿之要藥,所以分兩獨輕,由此推之,若胃氣不甚虧而邪氣反覺實者,尚當消息而去取之,未可泥為定法也。觀《金匱》之治腹痛腹?jié)M,仲景以厚樸三物、七物兩湯治之,皆與枳實大黃同用,則虛實之分自見矣?!笨傊痉剿幬飫┝看笥胁町?,如厚樸、生姜各半斤,半夏半升,知其量重力宏,而甘草二兩、人參一兩,知其量小,旨在緩補脾胃,對實多虛少之證尤為相宜。
自仲景之后,歷代醫(yī)家對本方均有所拓展發(fā)揮,在臨床實踐中靈活應用,取得顯效。例如,孫思邈《備急千金要方》之厚樸湯[2]即本方,用之治療發(fā)汗后腹?jié)M。清代醫(yī)家張璐用本方治療胃虛嘔逆,痞滿不食,《張氏醫(yī)通》[3]載:“張石頑治總戎陳孟庸,瀉利腹脹作痛。服黃芩、白芍之類,脹急愈甚,其脈洪大而數(shù),按之則濡,氣口大三倍于人迎,此濕熱傷脾胃之氣也。與厚樸生姜半夏甘草人參湯二劑,痛止脹減,而瀉利未已;與干姜黃芩黃連人參湯二劑,瀉利止而飲食不思;與半夏瀉心湯二劑而安?!比毡踞t(yī)家尾臺榕堂《類聚方廣義》[4】]則曰:“厚樸生姜半夏甘草人參湯治霍亂吐瀉之后,腹猶滿痛,有嘔氣者,腹?jié)M非所謂實滿也?!狈泊朔N種,不勝枚舉。
合方,是指兩首或兩首以上固有的方劑相合而組成的方劑,亦即利用方劑各自辨治優(yōu)勢與特長,針對復雜多變的病癥而隨機應變、相互補充合用的方劑[5-6]。通過研讀經(jīng)典和臨床實踐,筆者深刻的體會到:合方不單純是兩方功效的簡單相加,合方可以產(chǎn)生新的療效,可以揚長避短,因此合方可以應對復雜多變的病證。所以,方劑相合應用則勢在必行。總之,合方解決了單方作用的不足,方與方之間有機結合,相輔相成,對復雜證候更有療效,合方是對疾病認識提高和治療措施完善的體現(xiàn)。以下將厚樸生姜半夏甘草人參湯常用的合方證治規(guī)律總結如下。
溫膽湯理氣化痰,清膽和胃,主治:膽胃不和,痰熱內(nèi)擾證,癥見心煩不寐,觸事易驚,或夜多異夢,眩悸嘔惡,或癲癇等。厚樸生姜半夏甘草人參湯與溫膽湯合方,增其行氣消脹之功,臨床用治功能性消化不良、胃食管返流、慢性淺表性胃炎、糜爛性胃炎、膽汁反流性胃炎、消化性潰瘍等辨證屬膽胃不和,濕熱內(nèi)阻,氣機壅滯者。再如,柴芩溫膽湯,是在溫膽湯基礎上加用小柴胡湯之兩味主藥柴胡、黃芩而成,具有疏肝行氣、清膽和胃、理氣化痰、除煩止嘔之效。厚樸生姜半夏甘草人參湯與柴芩溫膽湯合方,則消滿除脹之功更佳。此外,溫膽湯的其他系列化裁方[7-8],如左金溫膽湯、金鈴溫膽湯、梔豉溫膽湯、蒼樸溫膽湯、藿佩溫膽湯、砂蔻溫膽湯、菖郁溫膽湯、丹郁溫膽湯等,均可與厚樸生姜半夏甘草人參湯合方,增強原方功效,而收臨床佳效。
六君子湯益氣健脾,燥濕化痰,主治:脾胃氣虛兼痰濕證,癥見:面色痿白,語聲低微,氣短乏力,食少便溏,咳嗽痰多色白,惡心嘔吐,胸脘痞悶,舌淡苔白膩,脈虛。厚樸生姜半夏甘草人參湯與六君子湯合方,則增原方行氣消脹之功,臨床用治慢性胃炎、功能性消化不良、十二指腸球部潰瘍、化療中消化道毒副反應、貧血、慢性腎炎等辨證屬脾胃氣虛夾痰濕氣滯者。香砂六君子湯則由六君子湯加木香、砂仁而成,蓋木香與砂仁皆辛溫芳香,歸脾胃經(jīng),其中砂仁長于行氣化濕,木香長于行氣止痛,兩藥配入六君子湯中,則行氣止痛,燥濕健脾之功益著,適宜于脾胃氣虛,濕阻氣滯,脘腹脹痛之證。厚樸生姜半夏甘草人參湯與香砂六君子湯合方,其功益著。
左金丸清瀉肝火,降逆止嘔,制酸止痛,主治:肝火犯胃,癥見脅肋疼痛,嘈雜吞酸,嘔吐口苦,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。厚樸生姜半夏甘草人參湯與左金丸合方,增其消脹除滿之功,臨床用治慢性胃炎、反流性食管炎、胃潰瘍等屬肝火犯胃者。
梔子豉湯清宣郁熱,消除煩躁。方中梔子味苦性寒,泄熱除煩,屈曲下行,降中有宣;香豉體輕氣寒,宣熱和胃,宣中有降。二藥相合,清宣互濟,發(fā)散火郁,故能開郁除煩。厚樸生姜半夏甘草人參湯與梔子豉湯合方,則清宣郁熱,消痞除滿之力益增,臨床用治胃食管返流,慢性胃炎,抑郁焦慮癥,失眠,更年期綜合征等辨證屬火熱內(nèi)郁,氣機壅滯者。
百合烏藥散是治療陰虛氣滯之脘腹疼痛的名方,本方出自《時方歌括》,原書主治:“心口痛諸藥不效,亦屬氣痛者?!狈街邪俸弦鏆庹{(diào)中,潤肺和胃,佐以烏藥辛溫行氣止痛以防其滯重,二藥相合,一涼一溫,一辛一潤,潤而不滯,辛而不燥,疏調(diào)胸腹氣滯,共奏養(yǎng)陰和胃、行氣止痛之功[9]。厚樸生姜半夏甘草人參湯與百合烏藥散合方,則行氣止痛之功更佳。
金鈴子散疏肝瀉火,活血止痛,主治心胸脅肋脘腹諸痛,時發(fā)時止,口苦,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。厚樸生姜半夏甘草人參湯與金鈴子散合方,則行氣除滿,活血止痛之功增強,臨床用治慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性肝炎、膽囊炎、膽石癥等。
旋覆代赭湯降逆化痰,益氣和胃,主治:胃氣虛弱,痰濁內(nèi)阻證,癥見心下痞鞕,噫氣不除,或反胃嘔逆,吐涎沫,舌淡苔白滑,脈弦而虛。厚樸生姜半夏甘草人參湯與旋覆代赭湯合方,則降逆下氣,消痞除滿之功益著,臨床用治胃食管返流、慢性胃炎、胃及十二指腸球部潰瘍、幽門不全梗阻、功能性消化不良、神經(jīng)性呃逆等多種疾病。
枳術湯出自《金匱要略·水氣病脈證并治》:“心下堅,大如盤,邊如旋盤,水飲所作,枳術湯主之?!狈街需讓崬榫袣馍?,佐以白術健脾化飲。二者相配,功在行氣散滯,健脾化飲,消中兼補,使氣行飲化,則心下痞堅得消。方中枳實量倍白術意在以消為主,除心下痞滿。厚樸生姜半夏甘草人參湯與枳術湯合方,則健脾理氣,消滯除滿之功益佳,臨床用治功能性消化不良、胃下垂、術后便秘腹脹、習慣性便秘等。
半夏瀉心湯寒熱平調(diào),消痞散結,主治:寒熱錯雜,胃氣不和之痞證,癥見:心下痞,但滿而不痛,或嘔吐,腸鳴下利,舌苔白膩微黃,脈弦滑等。厚樸生姜半夏甘草人參湯與半夏瀉心湯合方,用治中氣虛弱,寒熱錯雜,升降失常,而致腸胃不和者,以心下痞滿,嘔吐瀉利,苔膩微黃為證治要點[10-11]。厚樸生姜半夏甘草人參湯與生姜瀉心湯合方,則功在散水氣,和胃止嘔,對于水氣偏重,嘔逆較突出,并伴干噫食臭者頗為適宜。而厚樸生姜半夏甘草人參湯與甘草瀉心湯合方,則補中益氣之力益增,主治胃虛益甚,脘腹脹滿,下利日數(shù)十行,完谷不化等。
王某,女,47歲,2016年12月3日初診。非萎縮性胃炎伴糜爛。刻診:最近一月余胃疼胃脹,打嗝、返酸、燒心不多,口干,無口苦口氣,食欲可,大便日1次,順暢,排氣正常,小便可。寐差,嘴唇紫。舌青暗,苔白黃厚膩,脈沉緊。子宮切除,血壓140/90 mmHg,咽炎病史。抑郁焦慮病史,曾經(jīng)服用黛力新、后停用,2016年11月7日胃鏡:非萎縮性胃炎伴糜爛。中醫(yī)診斷:胃痛,痞滿。西醫(yī)診斷:非萎縮性胃炎伴糜爛。辨證:肝胃不和,濕熱內(nèi)阻,氣滯血瘀,治法:疏肝和胃,清利濕熱,行氣活血,降逆止呃。處方:厚樸生姜半夏甘草人參湯、溫膽湯、梔子豉湯、金鈴子散等合方加減。藥物:梔子10 g,淡豆豉15 g,清半夏10 g,陳皮10 g,茯苓30 g,炙甘草10 g,竹茹10 g,枳殼10 g,白豆蔻15 g(后下),生薏苡仁30 g,川楝子10 g,醋元胡20 g,醋三棱15 g,醋莪術15 g,厚樸18 g,黨參10 g,煅牡蠣30 g,焦神曲30 g,7劑,日3次。早中晚飯后半小時加熱服用。
2016年12月10日二診:服藥有效,胃脹胃疼減輕,燒心有,不返酸、打嗝,食欲可,無口干口苦,大便日1次,順暢,小便可,寐差,睡眠不實。舌暗紅,有齒痕,苔白膩,脈沉緊。血壓130/80 mmHg。處方:清半夏10 g,陳皮10 g,茯苓30 g,炙甘草10 g,竹茹10 g,枳殼10 g,百合30 g,烏藥15 g,川楝子10 g,醋元胡20 g,醋三棱10 g,醋莪術10 g,蒲公英30 g,連翹10 g,厚樸20 g,黨參10 g,煅牡蠣30 g,焦神曲30 g,7劑,日2次。
2016年12月17日三診:胃脹胃疼輕微,燒心,無返酸、打嗝,食欲可,口氣有,無口干口苦,大便日1次,排氣正常,小便可,睡眠改善,體力精力均可,舌淡紅,苔白厚膩,脈沉緊。處方:百合30 g,烏藥15 g,川楝子10 g,醋元胡20 g,清半夏10 g,陳皮10 g,黨參15 g,茯苓30 g,炒白術15 g,炙甘草10 g,白豆蔻15 g(后下),生薏苡仁30 g,蒲公英30 g,連翹10 g,厚樸20 g,焦神曲30 g,7劑,日2次。
2016年12月24日四診:服藥有效,胃脹胃疼減輕,無燒心返酸,食欲可,口氣有,無口苦口干,大便日1次順暢,小便可,體力精力均可,晚上睡眠改善,休息6~7 h,舌暗紅,有齒痕,苔白膩,脈沉緊。血壓120/70 mmHg。處方:百合30 g,烏藥15 g,川楝子10 g,醋元胡20 g,醋三棱10 g,醋莪術10 g,清半夏10 g,陳皮10 g,黨參15 g,茯苓30 g,炒白術15 g,炙甘草10 g,白豆蔻15 g(后下),生薏苡仁30 g,蒲公英30 g,白花蛇舌草20 g,厚樸18 g,焦神曲30 g,4劑,日2次,兩天1劑。
其后患者以四診方為基礎服藥兩月余,胃疼胃脹消失,食欲好,大便日1次順暢,諸癥穩(wěn)定,遂囑其停藥觀察,后隨訪無復發(fā)。
蘭某,女,51歲,2016年1月7日初診。萎縮性胃炎伴糜爛,自訴服用中藥一年余,效果一般??淘\:胃脹無胃疼,無燒心反酸,口苦口酸,口黏口干,食欲可,大便日1次,成形,小便黃,寐差。舌暗紅苔白黃膩,脈沉弦滑。體重116斤,月經(jīng)49歲無,烘熱汗出有。2015年6月2日胃鏡:胃竇病變性質待定,慢性萎縮性胃炎伴糜爛。2015年6月7日病理:慢性萎縮性胃炎伴腺體腸化。B超:脂肪肝。中醫(yī)診斷:痞滿。西醫(yī)診斷:萎縮性胃炎伴糜爛,脂肪肝。辨證:膽胃不和,濕熱內(nèi)阻,氣機壅滯。治法:清利濕熱,利膽和胃,行氣消脹。處方:厚樸生姜半夏甘草人參湯、柴芩溫膽湯合方加減。藥物:柴胡10 g,黃芩10 g,清半夏10 g,陳皮15 g,茯苓30 g,生甘草15 g,竹茹10 g,枳殼10 g,白豆蔻15 g(后下),薏苡仁30 g,蒲公英30 g,白花蛇舌草20 g,石斛30 g,厚樸20 g,黨參10 g,煅牡蠣30 g,焦麥芽30 g,7劑,日2次。早晚飯后半小時加熱服用。
2016年1月21日二診:服藥有效,胃脹減輕,右側脅肋脹滿,口苦口黏,口氣有,口中返酸減少,食欲可,打嗝,大便日1次,成形,小便黃,寐差,睡眠4~5 h,睡眠不實,烘熱汗出日3~4次。舌尖紅,苔薄白,黃膩,脈沉緊。處方:柴胡10 g,黃芩10 g,清半夏10 g,陳皮10 g,茯苓30 g,生甘草10 g,竹茹10 g,枳殼10 g,蒲公英30 g,白花蛇舌草20 g,黃連10 g,制吳茱萸5 g,厚樸20 g,黨參10 g,煅牡蠣30 g,焦神曲30 g,7劑,日2次。
2016年3月4日三診:胃脹基本消失,右側脅肋脹滿,打嗝,口苦減輕,口黏,口中反酸,食欲香,大便日1次偏干,小便黃。寐差,睡眠不實。烘熱汗出有,后背、頸部汗出多,舌暗紅苔白黃膩,脈沉緊。處方:清半夏15 g,陳皮10 g,茯苓30 g,炙甘草10 g,竹茹10 g,枳殼10 g,白豆蔻15 g(后下),薏苡仁30 g,厚樸20 g,黨參10 g,煅牡蠣30 g,煅龍骨30 g,醋三棱10 g,醋莪術10 g,浮小麥30 g,炒麥芽30 g,7劑,日2次。
其后患者以三診方為基礎服藥一年余,胃脹無,食欲好,大便日一次正常,2017年底復查胃鏡提示:非萎縮性胃炎伴糜爛,遂囑其停藥觀察,以觀長效。
左某,女,49歲,2017年1月7日初診。自訴最近2月余胃脹,脹甚則疼,飯后明顯,反酸,不打嗝,無燒心,食欲可,晨起口苦口干,大便2日一行,偏干,排氣正常,小便黃,舌暗紅苔白膩,脈沉弦緊。2015年子宮切除。中醫(yī)診斷:痞滿。西醫(yī)診斷:功能性消化不良。辨證:脾氣虛弱,氣滯濕阻。治法:健脾益氣,消脹除滿,制酸止痛。處方:厚樸生姜半夏甘草人參湯、柴芩六君子湯、左金丸等合方加減。藥物:柴胡10 g,黃芩10 g,清半夏10 g,陳皮15 g,黨參15 g,茯苓30 g,生白術30 g,生甘草10 g,厚樸20 g,煅牡蠣30 g,黃連10 g,制吳茱萸5 g,焦麥芽30 g,7劑,日3次。早中晚飯后0.5 h加熱服用。
2017年1月14日二診:服藥有效,胃脹減輕,無反酸燒心,無脅肋脹滿,不打嗝,晨起口苦減輕,口干,無口氣口黏,大便日一次偏干粘膩,排氣少,小便可,睡眠可。舌淡紅苔白膩,脈沉緊。處方:柴胡10 g,黃芩10 g,清半夏10 g,陳皮15 g,黨參10 g,茯苓30 g,生白術30 g,生甘草10 g,厚樸20 g,枳殼15 g,炒決明子30 g,焦麥芽20 g, 7劑,日2次。
2017年1月21日三診:服藥有效,胃脹基本無,食欲香,無口干口苦,大便2~3天一行偏干,排氣有,肛門下墜有,小便可,睡眠可,舌淡紅有齒痕苔白膩,脈沉緊。處方:柴胡10 g,黃芩10 g,清半夏10 g,陳皮15 g,茯苓30 g,生甘草15 g,竹茹10 g,枳殼15 g,厚樸30 g,火麻仁30 g,炒苦杏仁10 g,白芍30 g,生大黃10 g(后下),生白術30 g,炒決明子30 g,焦麥芽20 g,7劑,日2次。
其后電話隨訪:患者胃脹無,食欲好,大便1~2日一行順暢,遂囑其停藥觀察,并節(jié)制飲食,少食辛辣油膩、腥膻發(fā)物等品。