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    葛琳儀治療脾胃病經(jīng)驗擷菁*

    2019-01-06 03:19:47傅丹青夏濤濤王友芳
    浙江中醫(yī)雜志 2019年1期
    關鍵詞:腹脹滿胃氣中焦

    傅丹青 沈 卉 夏濤濤 陳 澄 王友芳 黃 平

    1 浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

    2 浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州 310005

    葛琳儀,第三屆國醫(yī)大師,第二批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師,浙江省名中醫(yī)。其治學嚴謹,博采眾長,學驗俱豐,臨證60年,以擅治肺系、脾胃、內(nèi)分泌及老年病、疑難病而著稱。在治療脾胃病方面,葛老謹守仲景“保胃氣,存津液”之法,又強調(diào)中焦氣機升降合宜,同時靈活運用“清”法[1]。此三法臨證多驗,現(xiàn)詳呈如下,以饗讀者。

    1 保全胃氣,留存津液

    “保胃氣,存津液”源自清代著名醫(yī)家陳修園,是其對《傷寒雜病論》中治法方藥精神實質(zhì)的總結(jié)。仲景雖無明言,但書中處處見其明證,“若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊惱”“若胃中虛冷,不能食者,飲水則噦”“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解”等等,凡此種種皆可證明“胃氣”在維持人體機能的正常運行中有著舉足輕重的作用。如《靈樞·五味》有云:“胃者,五臟六腑之海也,水谷皆入于胃,五臟六腑皆稟氣于胃?!薄端貑枴て饺藲庀笳摗费裕骸捌饺酥夥A于胃,胃者平人之常氣也,人無胃氣曰逆,逆者死?!薄吨胁亟?jīng)·論胃虛實寒熱生死逆順脈證之法第二十七》曰:“胃者,人之根本也,胃氣壯則五臟六腑皆壯?!盵2]《景岳全書·脾胃》中亦載:“凡欲察病者,必須先察胃氣;凡欲治病者,必須常顧胃氣。胃氣無損,諸可無慮。”[3]正所謂人之胃氣即土氣也,萬物無土皆不可。葛老亦深諳此法,常引《內(nèi)經(jīng)》言“胃為陽土,喜潤惡燥”,告誡我們應重視胃中陽氣,陽氣充則谷氣化,內(nèi)養(yǎng)臟腑,外充皮膚,保身長全。但胃陽土不宜過強,胃為多氣多血之腑,陽盛則熱,其火易動,爍津耗液,胃中干燥,諸害叢生?;鹗运?,故滋養(yǎng)胃中津液既可防胃陽過盛化熱,又可涵養(yǎng)胃氣,以滋生化。葛老臨證中注重舌診,因舌苔是由胃氣熏蒸谷氣上承于舌面而成[4],故胃氣津液之盛衰有賴于舌診之觀察。從苔根的有無、舌苔的色質(zhì)、潤燥等,來詳辨胃氣盛衰、胃中陰津的充盛與否,以此作為治則立法、遣方選藥及判斷病機預后的依據(jù)。如舌苔濡潤,為津液上承、胃氣充盛之象,疾病預后尚佳;舌苔燥,甚或光剝苔者,為胃氣受損、津液虧耗之兆,疾病預后不良。

    2 土木并調(diào),斡旋氣機

    古人有言:“治胃病不理氣非其治也。”脾胃位居中焦,脾喜燥惡濕,胃喜潤惡燥,燥濕適度,水谷乃化;脾為陰土,得陽則運,胃為陽土,得陰則安。胃主受納,脾主升,胃主降,脾氣升則水谷之精微得以輸布,胃氣降則水谷及糟粕得以下行,升降相因,斡旋有序,中焦運化如常。肝亦屬中焦,為陰中之陽臟,其氣主升主動,亦參與維持全身氣機的協(xié)調(diào)平衡。肝疏泄功能正常,氣機調(diào)暢,氣順則通,胃自安和,即所謂“治肝可以安胃”。若肝氣疏泄太過,會對脾胃的生理功能產(chǎn)生影響。正如唐容川《血證論·臟腑病機論》所言:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化。”[5]清·李冠仙在《知醫(yī)必辨》中談到:“肝氣一動,即乘脾土,作痛作脹,甚至作瀉。又或上犯胃土,氣逆作嘔,兩脅脹痛?!盵6]而肝氣不及,失于疏土亦會導致脾胃功能失常,如《醫(yī)學衷中參西錄》曰:“肝脾者,相助為理之臟也。人多謂肝木過盛,可以克傷脾土,即不能消食,不知肝木過弱,不能疏通脾土,亦不能消食?!盵7]葛老指出脾胃病雖有飲食不節(jié)、情志失調(diào)、寒邪客胃、脾胃虛弱等多端病因,中焦氣機升降失司是其基本病機特點,故常以土木并調(diào)、斡旋氣機為大法,從脾胃及肝出發(fā),恢復臟腑功能,使氣機運行復常。若氣機失調(diào),流通障礙,郁滯不暢,將會出現(xiàn)悶、脹、痛為特點的臨床表現(xiàn),需用理氣行通之物以消脹止痛。

    3 “清”法為要,靈活運用

    對于遷延日久的脾胃病,葛老認為多與慢性炎癥有關,如丹溪言:“病得之稍久則成郁,久郁則蒸熱,熱久必生火?!彼栽谥委熒?,葛老以“清”法為要,根據(jù)氣滯、濕阻、熱蘊及陰虛的不同,立清疏、清化、清利、清養(yǎng)四法。

    葛老注重運用“清”法還體現(xiàn)在處方用藥原則上,處方輕清靈巧、藥味精簡,善用甘平緩和的柔潤之品,處處顧護脾胃之氣,所謂液生于氣,惟清潤之品可以生之。且她主張用柔忌剛,善用質(zhì)薄味淡的花類藥,在治療胃脘痛之病證時,常以芍藥甘草湯加味玫瑰花、玳玳花、綠梅花、合歡花、旋覆花、川樸花、扁豆花等質(zhì)輕甘平之藥,以輕撥氣機,緩急止痛。治療肝氣犯胃之胃脘痛時,常于柴胡疏肝散中加入枸杞、當歸等生津養(yǎng)血以制理氣藥之香燥。葛老很少使用金石類、蟲類以及動物類等藥,她認為這類藥易傷脾胃且味道不易為病人所接受。此外,辛竄、香燥、苦寒之品亦為葛老臨證處方所忌,以防其傷津耗氣,攻伐脾胃。

    4 驗案舉隅

    4.1 胃痛案:朱某,女,43歲。2018年4月17日因“胃脘疼痛二三年,再發(fā)1月”前來就診。患者近二三年來胃脘疼痛反復發(fā)作,1月余前,癥狀又作,胃痛隱隱,以饑餓及半夜為甚,得食可稍緩解,伴乏力神疲,口干欲飲,脾氣急躁,易怒,大便干燥,胃納尚可,夜寐欠安。查體:體溫:37℃,血壓:126/80mmHg,心率:80次/分,呼吸:20次/分。其它:形體偏瘦,心肺無殊,腹平軟。舌質(zhì)偏紅、舌苔薄,脈弦。輔助檢查:當?shù)匚哥R示:慢性淺表性胃炎。病理示:胃竇慢性炎,灶性腸上皮化生伴局限萎縮。西醫(yī)診斷為慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷為胃痛,治擬養(yǎng)陰益胃,方用芍藥甘草湯合沙參麥冬湯加減:生白芍、南沙參、北沙參、枸杞、淮山藥、茯苓、生地、玉竹、川楝子各15g,鮮石斛30g,麥冬、炙生草、佛手片、玫瑰花各9g。7劑。二診:藥后癥減,氣陰兩虛為本,故而神疲乏力,酌加益氣健脾,方用前方合四君子湯加減:南沙參、北沙參、淡芩、蒲公英、枸杞、淮山藥、太子參、茯苓、生地、玉竹、川楝子各15g,鮮石斛30g,炒白術、麥冬、佛手片各9g。14劑。14天后復診,癥減未除,原方加減調(diào)理。

    按:患者病程二三載,胃痛日久,郁熱傷陰,胃失濡養(yǎng),故胃痛隱隱,陰虧津少,無以上承,則口干欲飲,津虧腸燥,因而大便干燥,胃虛生化乏源,可見乏力神疲,陰虛內(nèi)熱,故脾氣急躁易怒?;颊卟∫褌帲舨患皶r治療,陰虛日久,可生虛勞諸癥??偛C為虛實夾雜,氣陰兩虛為本,急則治其標,故以芍藥甘草緩急止痛[8],同時以沙參麥冬湯養(yǎng)陰和胃。復診陰虛內(nèi)熱稍減,氣虛神疲乏力明顯,故繼前方養(yǎng)陰和胃之外,酌加四君子以健脾益氣,少佐玫瑰花、佛手片輕撥氣機,此皆輕清質(zhì)潤之品,補氣而不壅中,理氣而不耗氣,清養(yǎng)而無攻伐之虞。藥后癥減,因病來已久,難以遽去,故而守方而治,鞏固調(diào)理之后,諸癥緩解,脾胃漸復。

    4.2 痞滿案:盛某,男,73歲。2017年9月5日因“脘腹脹滿不適半月余”就診?;颊呓朐聛頍o明顯誘因出現(xiàn)脘腹脹滿不適,伴噯氣,咽喉似有物阻,痰多,無泛酸,納谷不馨,大便數(shù)天一次,不干,口不渴,夜寐不安。既往有慢性萎縮性胃炎史十余年。查體:體溫:37℃,血壓:130/90mmHg,心率:90次/分,呼吸:20次/分,其它:形體偏胖,心肺無殊,腹平軟。舌質(zhì)紅、苔薄黃膩,脈弦。西醫(yī)診斷為慢性胃炎。中醫(yī)診斷為痞滿,治擬理氣寬中、祛濕化痰,方以旋覆代赭湯加減:旋覆花(包)、姜半夏、枳殼、淡芩、郁金各12g,陳皮6g,鮮石斛30g,川樸花、制蒼術、佛手片各9g,代赭石、蒲公英、生米仁各15g。7劑。二診:脘腹脹滿不適減而未凈,痰少,但仍感咽喉有物阻,舌脈同前。仍以原法出入,酌加化痰降氣利咽:旋覆花(包)、姜半夏、枳殼、茯苓、郁金各12g,陳皮6g,川樸花、制蒼術、佛手片、石菖蒲各9g,代赭石、蒲公英、炒米仁各15g。上方加減調(diào)理近1月,諸癥悉除。

    按:本例患者脘腹脹滿不痛,觸之無形,屬痞滿范疇??捎捎诟螝庥艚Y(jié),氣機不暢,橫逆犯脾,脾失健運,谷反為滯,水反為濕,釀生痰濁,痰氣壅塞中焦,清陽不升,濁陰不降,發(fā)為脘腹脹滿不適,噯氣;痰氣上逆咽喉,則咽喉似有物阻,痰多?;颊吣暧夤畔?,臟器功能日衰,虛實夾雜,治療較費時日?;静C為虛實夾雜,脾虛痰凝氣阻。以旋覆代赭湯行氣降逆,平胃散化濕和胃,辛開散結(jié),升降有度,氣機樞紐得利,故而痞滿得開,疾病可愈。

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