構(gòu)建中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體的實踐與思考

陳文鵬

河南省洛陽正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院辦公室，河南洛陽 471002

新醫(yī)改以來，為了實現(xiàn)醫(yī)療資源的不斷下沉，我國積極探索構(gòu)建分級診療服務模式［1］，而醫(yī)聯(lián)體作為分級診療的重要載體，成為優(yōu)化醫(yī)療資源配置、快速提升基層服務能力、解決醫(yī)療服務碎片化問題的重要舉措［2］。目前，作為河南省建設(shè)中醫(yī)骨傷科國家區(qū)域醫(yī)療中心主體單位，河南省洛陽正骨醫(yī)院（以下簡稱“我院”）構(gòu)建中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體，借助“平樂郭氏正骨”資源優(yōu)勢，在帶動區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)院骨科診療服務能力提升，優(yōu)化中原地區(qū)骨傷醫(yī)療資源配置，合理引導骨科患者分層次就醫(yī)等方面發(fā)揮重要作用，為中醫(yī)醫(yī)院融入新時代公立醫(yī)院綜合改革，落實好分級診療制度，振興中醫(yī)藥事業(yè)，助推“健康中國”國家戰(zhàn)略提供借鑒。

1 中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)背景

為了深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升基層醫(yī)院服務能力與質(zhì)量，破解“看病難”問題，2017 年4 月，國務院發(fā)布《國務院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導意見》，要求全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點，明確指出三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用［3］。隨后，醫(yī)聯(lián)體作為提升基層醫(yī)療服務能力、推行分級診療制度、滿足群眾健康需求的重大舉措在全國范圍內(nèi)廣泛推廣。三級公立醫(yī)院紛紛聯(lián)合基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療中心，建立多種形式的醫(yī)聯(lián)體，探索構(gòu)建資源共享、分工協(xié)作的分級就醫(yī)模式［4］。

2 中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體的運行及成效

中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體是我院聯(lián)合河南省以及周邊省份的基層醫(yī)療機構(gòu)，以骨傷專科協(xié)作為紐帶，共同組建的跨行政區(qū)域、跨資產(chǎn)所屬關(guān)系的中醫(yī)骨傷?？坡?lián)盟。2017 年11 月25 日，我院醫(yī)聯(lián)體簽約啟動，陜西、安徽、河南等8 個省份的200 多家基層醫(yī)院先后加入醫(yī)聯(lián)體，共同探索中醫(yī)骨傷學科服務、責任、利益、管理共同體，謀求資源共享、優(yōu)勢互補、共同發(fā)展。

借助中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，我院組織醫(yī)療專家深入基層醫(yī)療單位開展義診活動、科普講座500 余次，方便了基層患者就醫(yī)問診，緩解了看病難問題；先后培訓基層社區(qū)醫(yī)師753 人次，提高了基層醫(yī)院的技術(shù)水平與管理能力；將簡便廉效的中藥制劑8 個劑型35 個品種無附加條件地在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部推廣使用，整體提升了基層醫(yī)院骨科診療能力和水平。

中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體自運行以來，深化了不同層級醫(yī)院之間的合作關(guān)系，在踐行分級診療制度，轉(zhuǎn)變患者就醫(yī)模式等方面做出了有益探索，一定程度上促進了骨傷科醫(yī)療資源在各醫(yī)療機構(gòu)中良性流動，對區(qū)域內(nèi)深化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)具有重要的借鑒意義與參考范本。

3 中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體的困境與挑戰(zhàn)

作為以我院為核心，帶動基層醫(yī)院共同發(fā)展的運行模式，中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體在對口幫扶、分工協(xié)作、共享共建等方面發(fā)揮了重要作用，尤其是“平樂郭氏正骨”特色技術(shù)在醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的推廣，提升了基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)標準化水平，一定程度上滿足了基層骨病患者對非侵入性治療手段的需求。但現(xiàn)有模式基本是不同醫(yī)院之間的契約合作，在歸屬管理、利益分配和資產(chǎn)重組等方面沒有關(guān)聯(lián)，同時，也缺乏配套的制度約束與政策安排，利益協(xié)調(diào)機制尚不完善，構(gòu)建中醫(yī)骨傷科“利益共同體”、提高骨傷科醫(yī)療服務可及性還面臨諸多挑戰(zhàn)與不足。

3.1 醫(yī)聯(lián)體運作模式亟待轉(zhuǎn)變

醫(yī)聯(lián)體主要有3 種類型：松散型、半緊密型和緊密型［5］。受囿于我國分層辦醫(yī)、分級管理的制度環(huán)境，我國探索構(gòu)建的醫(yī)聯(lián)體基本上屬于松散型的上下層級機構(gòu)的自由組合、分工協(xié)作［6-7］。同樣，中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體以我院為主導，在合作協(xié)議的基礎(chǔ)上與醫(yī)聯(lián)體成員單位在業(yè)務、技術(shù)、培訓、管理等方面開展交流合作，不涉及利益分配和資產(chǎn)組合，屬于典型的松散型醫(yī)聯(lián)體。有學者指出，松散型醫(yī)聯(lián)體是不同層級醫(yī)療機構(gòu)的一種契約關(guān)系，并不能形成良性互動的常態(tài)化機制，也不能建立調(diào)配區(qū)域醫(yī)療資源的一體化制度［8-9］。

在實際運行過程中，中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體中基層醫(yī)院往往熱衷依托洛陽正骨品牌強化自我宣傳，局限于邀請專家到醫(yī)院義診或派遣基層醫(yī)生到洛陽正骨醫(yī)院進修學習，而對落實“基層首診、分級診療、上下聯(lián)動、雙向轉(zhuǎn)診”的分層就醫(yī)模式［10］并不十分關(guān)注。同時，由于基層患者“迷信”大醫(yī)院的傳統(tǒng)思維尚未轉(zhuǎn)變，就醫(yī)模式?jīng)]有實質(zhì)性變化，洛陽正骨醫(yī)院診療任務依然較重，依靠自身力量難以在較短時間內(nèi)建立健全“平樂郭氏正骨”優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享機制，會導致醫(yī)聯(lián)體作用不穩(wěn)定、不持久，甚至在短期內(nèi)就會產(chǎn)生加大波動。

3.2 缺乏良性的利益協(xié)調(diào)機制

從當前的運行狀況來看，在松散型醫(yī)聯(lián)體中，醫(yī)療機構(gòu)之間不合理的競爭格局削弱了醫(yī)聯(lián)體的分級診療作用［11］。針對特定類別的骨科患者，中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體成員單位的競爭不可避免，如何引導合理競爭，建立良性的利益協(xié)調(diào)機制是關(guān)鍵。

目前，中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部由于缺乏轉(zhuǎn)診利益分配機制，成員之間權(quán)責不明、分工缺失造成各方都成為權(quán)益的博弈方，利益沖突不可避免。比如，基層醫(yī)院傾向于洛陽正骨醫(yī)院“輸血”式的派遣專家為本院創(chuàng)造效益；而患者考慮到設(shè)備配備、醫(yī)師水平等因素，往往更愿意到洛陽正骨醫(yī)院接受治療，造成雙向轉(zhuǎn)診無法實現(xiàn)，甚至基層醫(yī)院基于利益考量將患者轉(zhuǎn)往醫(yī)聯(lián)體以外的醫(yī)院。

3.3 醫(yī)保政策與醫(yī)聯(lián)體發(fā)展不聯(lián)動

目前，中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體屬于上下級醫(yī)院的業(yè)務合作關(guān)系，從構(gòu)建之初就缺乏社會醫(yī)療保險機構(gòu)的參與，造成醫(yī)聯(lián)體發(fā)展與當前社會醫(yī)療保險政策運行不聯(lián)動，醫(yī)保政策難以提供有效的調(diào)控管理手段，甚至制約分級診療制度下雙向轉(zhuǎn)診的有效推行。

現(xiàn)行的醫(yī)保支付制度下，各地醫(yī)保部門并沒有針對醫(yī)聯(lián)體建立一種統(tǒng)籌結(jié)算機制，而且各級醫(yī)院在患者享受醫(yī)保報銷時將首診、轉(zhuǎn)診等諸多因素分離開來，同時，轉(zhuǎn)診患者在醫(yī)保報銷中很難享受到連續(xù)計算起付線，增加了患者的就醫(yī)成本，常常造成患者“想上上不來，想下下不去”的困難局面［12］。

3.4 缺少互聯(lián)互通的信息共享平臺

由于資金投入短缺、信息人員配備不足、信息化研究不夠等諸多方面的因素，中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體各參與方信息化建設(shè)水平參差不齊。我院信息化建設(shè)起步較早，資金投入較大，在信息化建設(shè)中具有較強的優(yōu)勢，而基層醫(yī)療單位信息化發(fā)展緩慢、差距較大。同時，由于供應商的不同、應用軟件的差別，往往造成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員現(xiàn)有的信息系統(tǒng)兼容性差，互聯(lián)互通的的難度較大，信息“孤島”現(xiàn)象突出。從現(xiàn)實情況來看，醫(yī)聯(lián)體單位內(nèi)部無法實現(xiàn)患者的診療信息、電子病歷、檢驗結(jié)果、影像資料等方面的共享，也不具備雙向轉(zhuǎn)診、連續(xù)性遠程會診等方面的功能［13］。

4 深化中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的思考

4.1 實現(xiàn)松散型向緊密型醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)變

有學者指出，要實現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回基層”分級診療目標，必須構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體［14］。有關(guān)研究也表明，緊密型醫(yī)聯(lián)體在促進醫(yī)療人員合理流動、提升基層服務能力、提高群眾滿意度等方面有更好的效果［15］。當前，要解決區(qū)域內(nèi)骨傷科醫(yī)療資源不均衡的問題，提升醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院服務水平，引導骨科患者分層次就醫(yī)，中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)必須從松散型向緊密型運作模式轉(zhuǎn)變。一方面要通過不斷完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，以利益共享、風險共擔為準則，賦予醫(yī)聯(lián)體真正的自主經(jīng)營管理權(quán)，建立健全醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部一體化的醫(yī)療資源調(diào)配制度和上下聯(lián)動、良性協(xié)同的激勵約束機制。另一方面，要探索改變基層醫(yī)院骨科疑難病癥“接不住”、骨科學科發(fā)展“撐不起”、慢性骨病及康復患者“轉(zhuǎn)不動”的困境，以臨床帶教、科研幫扶、學科培育等為手段，推動“洛陽正骨”優(yōu)質(zhì)資源下沉，強化基層醫(yī)院“造血”功能，促進分級診療落實［16］。

4.2 構(gòu)建良性互動的責權(quán)利共同體

促進分散型向緊密型醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體良性穩(wěn)固發(fā)展，必須盡快構(gòu)建良性互動的責權(quán)利共同體［17］，著力改變基層醫(yī)院。首先要在落實分級診療制度下，明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)的之間的職責與分工，根據(jù)骨科病種結(jié)構(gòu)等指標，建立健全雙向轉(zhuǎn)診指導目錄，科學界定各級醫(yī)療機構(gòu)診療服務功能定位。其次要突破參與主體之間的博弈格局，強調(diào)資源共享、合作共贏，在結(jié)合各參與主體醫(yī)療服務量，兼顧基層醫(yī)療機構(gòu)特殊性基礎(chǔ)上，探索構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體經(jīng)濟總收益按比例分配制度，最大程度實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人、財、物的統(tǒng)籌管理，從而創(chuàng)建真正的利益共同體。此外，還要建立健全多元化的協(xié)商機制，及時回應各參與主體的利益關(guān)切，引導無序競爭向有序競爭轉(zhuǎn)變，有效化解各方利益糾葛，著力構(gòu)建良性發(fā)展的緊密型共同體。

4.3 探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌機制

探索建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌機制，推進醫(yī)保支付制度改革，對于促進中醫(yī)骨傷科緊密型醫(yī)聯(lián)體良性發(fā)展具有重要意義。目前，江蘇省鎮(zhèn)江市創(chuàng)建了以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)聯(lián)體，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)開展以總額預算、按病種付費、按人頭付費等方式相結(jié)合的醫(yī)保支付方式改革；上海市構(gòu)建了以技術(shù)和管理為紐帶的緊密型醫(yī)聯(lián)體，則推行對醫(yī)聯(lián)體參與主體實行統(tǒng)一總額預付制度［18］。從具體運行情況來看，這些針對醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌機制在轉(zhuǎn)變患者就醫(yī)模式，落實分級診療制度方面發(fā)揮著重要作用。筆者認為，構(gòu)建中醫(yī)骨傷科緊密型醫(yī)聯(lián)體進程中，要積極探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)總額預付機制以及醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌機制，落實骨科患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診報銷只收取一次門檻費的制度，以便在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部形成順暢的轉(zhuǎn)診機制［19］。

4.4 打造中醫(yī)骨傷科信息共享平臺

在“互聯(lián)網(wǎng)+”新時代背景下，網(wǎng)絡(luò)信息是推動醫(yī)聯(lián)體高效協(xié)作的重要抓手，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診、雙向流動、內(nèi)部資源調(diào)配、同質(zhì)化醫(yī)療服務、藥品流通、內(nèi)部治理、醫(yī)保部門的監(jiān)管等，都需要信息平臺支持［20］。因此，推動中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體良性發(fā)展，構(gòu)建互聯(lián)互通、實時共享的信息化平臺不可或缺。

當前，河南省衛(wèi)生健康委員會正在建設(shè)全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理信息系統(tǒng)（云計算模式）、全省全民健康信息平臺等項目，擬在規(guī)范統(tǒng)一、互聯(lián)互通的基礎(chǔ)上，全面推行涵蓋基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、基本藥物、綜合管理以及醫(yī)療保障等方面的管理信息系統(tǒng)，引入“互聯(lián)網(wǎng)+”提升區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體高質(zhì)量發(fā)展，建立健全城鄉(xiāng)居民健康電子檔案，開展好慢病管理、分級診療和健康扶貧工作［21］。此外，我院參與建設(shè)的全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）健康信息平臺建設(shè)項目，載入治未病、中醫(yī)特色電子病歷、遠程醫(yī)療、遠程教育、辨證論治等基本功能，并實現(xiàn)與國家級中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享?；诖髷?shù)據(jù)理念建設(shè)的涉及醫(yī)院監(jiān)管、內(nèi)涵管理、質(zhì)量安全等領(lǐng)域的共享信息平臺正在強力推進，未來必將推動醫(yī)聯(lián)體發(fā)展趨向深入，各成員單位將共同步入醫(yī)療大數(shù)據(jù)時代，實現(xiàn)彼此之間的互聯(lián)互通、共享互補［20］。

綜上，中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)取得了一定的成效，尤其在提高基層醫(yī)院服務水平，緩解基層群眾“看病難”問題，減輕骨科患者就醫(yī)成本等方面成績顯著。但是，在現(xiàn)有分層辦醫(yī)、分級管理體制下，僅僅依靠醫(yī)聯(lián)體各參與方努力顯然不夠，以政府為主導的頂層制度設(shè)計不可或缺，中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體的良性發(fā)展取決于合理高效、共享協(xié)作的運作模式。在這方面，各級政府參與支持的緊密型醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建，以及責權(quán)利約束機制、醫(yī)保資金統(tǒng)籌管理、信息化建設(shè)等方面的制度重塑與再造對于整合中醫(yī)骨傷科醫(yī)療資源，有效落實分級診療制度，引導骨科患者轉(zhuǎn)變就醫(yī)模式將發(fā)揮著關(guān)鍵性的作用［17］。