王居易經(jīng)絡診察治療經(jīng)筋病的臨證經(jīng)驗

孟笑男 于海闊 孫 潔 李春穎

1.北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院針灸科，北京 100035；2.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院康復科，北京 100053；3.北京小湯山醫(yī)院中西醫(yī)結合康復科，北京 102211

經(jīng)筋作為經(jīng)絡系統(tǒng)的重要組成部分，與十二經(jīng)脈循行分布的筋肉相連，分為十二部經(jīng)筋，具有維系周身、聯(lián)絡百骸、司運關節(jié)之功。在《說文解字》，將“筋”解釋為“肉之力也”，應屬于肌肉、肌腱、筋膜、韌帶等軟組織范疇［1］。而經(jīng)筋病主要是在經(jīng)筋分布之處出現(xiàn)的筋肉攣急、疼痛、弛緩不用、強直等癥［2］。目前在臨床中治療經(jīng)筋病的原則尚無系統(tǒng)體系而言，主要治療原則受到“以痛為俞”的影響，其源自《靈樞·經(jīng)筋》，即“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為俞”，孫思邈命名為阿是穴，或者稱之為“痛點”，醫(yī)者直接在痛處針刺或手法，亦可取得一定臨床療效［3-8］。而王居易教授認為，“以痛為俞”只是針灸臨床一種具體的操作方法，本身并無錯誤，然而治療經(jīng)筋病還需系統(tǒng)地以經(jīng)絡診察為基礎，以經(jīng)絡辨證為主體［9］。

1 察辨經(jīng)絡，“原合”配穴

經(jīng)絡診察是王居易教授從《內(nèi)經(jīng)》中提煉升華所創(chuàng)立的一套屬于中國古代傳統(tǒng)醫(yī)學的物理診斷方法［9］。《靈樞·刺節(jié)真邪論》中提到“用針者，必先察其經(jīng)絡之實虛”。關于具體的操作方式它提出幾種方法，《靈樞·經(jīng)水》“審、切、循、捫、按，視其寒溫盛衰而調(diào)之，是謂因適而為之真也”。因此經(jīng)絡診察可總結成五種方法，分別為審、切、循、按、捫：醫(yī)者需要首先審視經(jīng)脈循行部位（審），用其手觸摸經(jīng)絡（切），循推經(jīng)絡循行之縫隙（循），按壓（按）和彈撥分肉之間，通過其指下的感覺（捫），察看經(jīng)絡有無異常變化［10］。經(jīng)絡內(nèi)聯(lián)臟腑，外絡肢節(jié)，因此疾患都可在與之相對應的經(jīng)絡上出現(xiàn)異常表現(xiàn)，通過人體的體表來認識經(jīng)絡，來探查疾病。外在經(jīng)絡狀態(tài)是內(nèi)在氣血注于外的重要體現(xiàn)，通過經(jīng)絡的變動從而知曉內(nèi)在臟腑異常，此為察外而知內(nèi)也。實際上這五種方法在中醫(yī)望聞問切中均涉及一部分，而最大的區(qū)別在于經(jīng)絡診察主要是從經(jīng)絡的角度來進行。

王居易教授認為十二經(jīng)筋與其對應經(jīng)脈并行，并靠經(jīng)絡氣血濡養(yǎng)，雖不直接入絡臟腑，但其若發(fā)生異常變化，亦會影響對應經(jīng)絡狀態(tài)，在經(jīng)筋及對應經(jīng)絡出現(xiàn)異常改變；除了跌打外傷所致的經(jīng)筋病外，大部分與其相對應的經(jīng)絡以及經(jīng)絡聯(lián)系的臟腑都有密切關系。因此在臨床治療時，要通過經(jīng)筋病具體部位，首先辨別其對應經(jīng)絡，然后沿其所屬經(jīng)絡循行進行經(jīng)絡診察，有可能會發(fā)現(xiàn)經(jīng)絡狀態(tài)的異常變化，多以局部細小結節(jié)，結絡及脆絡，或者某一段循行部位壓痛為著［11］。經(jīng)筋病多以筋肉攣急疼痛、或弛緩不用、或強直等癥為著，為病后必對其經(jīng)絡氣血運行產(chǎn)生阻滯作用，因此王居易教授在臨床中，除了局部取穴之外，更加注重對所屬經(jīng)絡對應的合穴及原穴選取作為經(jīng)絡辨證思路取穴。

五俞穴中之合穴，所主“逆氣而泄”，王居易教授理解，“氣”范指本經(jīng)的氣機，“逆”則為發(fā)生變動而所生逆亂，“泄”既意為瀉實，又可理解為調(diào)整逆亂之氣機；經(jīng)筋病有礙本經(jīng)氣血之正常循行，所致逆亂可取合穴來調(diào)整；王居易教授認為陰經(jīng)和陽經(jīng)原穴在治療時作用不同：陰經(jīng)原穴偏于補益本經(jīng)氣血之功，而陽經(jīng)原穴偏于行氣活血之效［12］；而對于經(jīng)筋病如若新病，取對應陽經(jīng)原穴，加強行氣血，祛淤滯之功；對于久病氣血耗傷，則可選用對應陰經(jīng)原穴補益氣血之不足；《素問·五藏生成篇》：“諸筋者，皆屬于節(jié)?！惫?jié)為關節(jié)活動之處，人體的正常運動有賴經(jīng)筋、關節(jié)的完整性及正常的功能作用，合穴與原穴所分布位置，大多位于肘膝及腕踝關節(jié)附近，這與經(jīng)筋的分布節(jié)點存在重合：全身筋肉眾多，按十二經(jīng)脈循行分布可劃分為手、足三陰三陽，共十二部經(jīng)筋；每部經(jīng)筋皆始于四肢末端，上行頭面胸腹部，在循行過程中，遇骨節(jié)部位則數(shù)筋結于此而成“聚”，而合、原之部，恰為經(jīng)筋集聚之所，因為選用此穴，在治療中也起到了提綱挈領之意［13］。因此，王居易教授在選取本經(jīng)穴位時，多會原穴與合穴同取，起到標本兼治，氣血同求之意。

2 “五節(jié)”理論，層次治療

古代中醫(yī)經(jīng)典中認為人體分為以下五種組織：皮、肉、脈、筋、骨?！鹅`樞·經(jīng)脈第十》：“人始生，先成精，精成而腦髓生。骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發(fā)長。谷入于胃，脈道以通，血氣乃行。”王居易教授將其稱之為“五節(jié)”?！拔骞?jié)”存在大小、粗細、寬窄之分。古人說的不同部位有不同形狀即為“節(jié)”，皮有皮節(jié)，脈有脈節(jié)，肉有肉節(jié)、筋有筋節(jié)、骨有骨節(jié)。

“諸筋者，皆屬于節(jié)”（《素問·五臟生成論》）。然而對于經(jīng)筋病，首先要正確理解“筋”的概念。王居易教授認為，從現(xiàn)代解剖學的角度來看，筋的實質應為筋膜、韌帶［14］，亦或神經(jīng)、肌肉［15］，或是兼而有之［16］，這是現(xiàn)代醫(yī)學對“筋”的廣義認識。這其實與祖國傳統(tǒng)醫(yī)學對于“筋”的理論范疇不謀而合。而“五節(jié)”中提到的“筋”只是狹義范疇，是一個具體的概念，而從廣義來講“筋”應該分屬于“五節(jié)”所對應的任何一節(jié)或者幾節(jié)，即凡是依附關節(jié)系統(tǒng)、維持關節(jié)穩(wěn)定、協(xié)助運動者皆可以稱之以“筋”，這個筋可以是包被著筋膜的肌肉，可以是肌腱，當然也可以是韌帶、關節(jié)囊、椎間盤［17］?！鹅`樞·經(jīng)筋》中關于十二經(jīng)筋進行了詳細描述：“足太陽之筋，起于足小指，上結于踝，斜上結于膝……”，這說明經(jīng)筋作為一個聯(lián)絡肢節(jié)、維系周身的連續(xù)性系統(tǒng)，具有系統(tǒng)分布性和完整分布性的特點。又如《針灸甲乙經(jīng)》記載“陽溪者……在腕中上側兩筋間陷者中”“天柱……大筋外廉陷者中”，陽溪穴之兩筋則為拇短伸肌腱與拇長伸肌腱；天柱穴之所臨“大筋”則相當于豎脊肌、肩胛提肌、斜方肌等肌肉組成［17］。因此“五節(jié)”中皮、脈、肉、筋、骨的概念，王居易教授認為此乃筋經(jīng)病病位的具體描述，而非特指某一個組織結構，由皮至骨，其層次逐漸加深?！端貑枴け哉摗酚性啤氨栽谟诠莿t重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒”；《靈樞·九針十二原》中就精辟地概括為“皮肉筋脈，各有所處，病各有所宜，各不同形，各以任其所宜”。

因此，王居易教授在治療經(jīng)筋病時，注重使用“五節(jié)”來定位經(jīng)筋病的病位。而病位的確定則是需要靠經(jīng)絡診察來確定經(jīng)絡異常出現(xiàn)的位置，如果壓痛，結節(jié)、結絡等異常出現(xiàn)皮脈肉筋骨不同深度層次，則針刺時則要刺至相應的層次，切不可過之或不及［18-20］，正如《靈樞·終始》描述到：“在骨守骨，在筋守筋”。

3 注重針刺、手法結合

王居易教授在臨床上治療筋經(jīng)病的手法思路，主要受到《史記·扁鵲倉公列傳》“一撥見病之應，因五藏之輸，乃割皮解肌，訣脈結筋，搦髓腦，揲荒爪幕，湔浣腸胃，漱滌五藏，練精易形”之影響，在臨床應用中將其精煉為“割皮解肌”“揲法”“結筋法”“解肌法”和“訣脈法”，且王居易教授提倡若條件允許可在針刺后，即刻進行局部手法治療，針對患處氣血形成最直接有效的調(diào)整恢復，逐步形成了筋經(jīng)病治療中針刺和手法并用的特色。

“割皮法”在古文中，指割開解剖局部肌肉，而在臨床中，王居易教授并不是真正將局部皮肉切開，而是用手法模擬割開的效果，達到所需的臨床療效。其具體操作為拇指末端和食指前段提捏少量皮膚并迅速向上提拉，到一定程度兩手指松開皮膚，局部皮膚受到手法刺激會形成痧，具有良好的疏通氣血之功?！稗榉ā敝饕糜诩∪廨^為豐厚之處。主要是利用醫(yī)者的拇指及其與四指將皮下個結構包括經(jīng)筋，肌肉等分離，改善局部經(jīng)絡狀態(tài)，加快氣血運行的一種手法。具體操作：拇指末端和同其余四指從局部肌肉組織深層，提捏并使用一定力度向上提拉，到一定程度五指松開，局部皮膚受到手法刺激會感覺局部強烈酸痛感，甚者可成痧?！敖Y筋法”是在揲法的基礎上，將發(fā)生粘連或移位的經(jīng)筋解開。具體操作主要是在肌肉的起止點或關節(jié)附近，重按粘連部位或者有結塊、結節(jié)、結絡等部位，同時在深層組織部位來回捏提，使粘連散開?！敖饧》ā敝饕淖饔貌课徊皇窃诩‰旄街c，而是在肌肉的肌腹處，用一定的力度將粘連的肌纖維分離。具體操作方法：用拇指指腹作用于肌腹，并將一定的力度在其上反復循撥，使粘連的肌肉得以分離?！霸E脈法”就是在患者經(jīng)絡循行之處出現(xiàn)異常瘀阻之處，進行局部放血，從而“宛陳則除之”。具體操作：在經(jīng)絡診察中，利用“審”，發(fā)現(xiàn)異常之處，利用放血針點刺放血，達到活血化瘀之功。

以上五法王居易教授在臨證治療筋經(jīng)病時會選擇其一或幾種手法同時操作進行，使得臨床療效錦上添花。

4 驗案舉隅

病案1：患者，女，法國籍，31 歲，主訴為“右小臂下疼痛2 年余加重6 個月”，于2013 年1 月在王居易經(jīng)絡研究中心門診就診。患者因長期伏案工作，逐漸出現(xiàn)右側小臂外側疼痛，無放射痛，無頸項不適感，曾于北京大學第一醫(yī)院行頸椎核磁未及特殊異常，考慮“局部軟組織損傷”，目前無特殊用藥，刻下癥見：右小臂下疼痛，勞累后明顯，納眠尚可，二便尚調(diào)，舌質暗，苔白，脈細。西醫(yī)診斷：局部軟組織損傷，中醫(yī)屬筋經(jīng)病。察經(jīng)：右側手少陰心經(jīng)神門至少海段廣泛壓痛，其中神門下可及脆絡，少海處可及明顯壓痛及結節(jié)；余察經(jīng)未及明顯經(jīng)絡異常變化?？紤]患者手少陰心經(jīng)異常，取本經(jīng)神門，少海穴。神門穴采用0.25 mm×25 mm毫針直刺，垂直皮膚進針約15 mm；少海穴位均采用0.25 mm×40 mm 毫針直刺，垂直皮膚進針約25 mm；所有穴位行提插手法，平補平瀉得氣后留針30 min，同時少海采用艾條懸起灸15 min，起針后患者訴疼痛基本消失，后囑患者勞逸結合同時加重艾灸少海，隨訪3 個月未再復發(fā)。

按語：此筋經(jīng)病患者屬青中年，經(jīng)絡診察未及其他經(jīng)絡異常，故病變經(jīng)絡可鎖定在局部?；颊咴V右小臂下疼痛，在經(jīng)絡循行可累計手少陰心經(jīng)及手太陽小腸經(jīng)，而在察經(jīng)中，手太陽小腸經(jīng)并未出現(xiàn)明顯異常，而手少陰心經(jīng)異常明顯，因此病在手少陰心經(jīng)。同時患者諸多痛點，并無悉數(shù)全取，而取本經(jīng)原穴及合穴，神門雖多用做補益心經(jīng)氣血，調(diào)整睡眠，而在此案中，經(jīng)筋病日久氣血不足，亦可造成局部疼痛不適，因此原穴補益本經(jīng)氣血，活血化瘀通絡；少海為心經(jīng)合穴，可調(diào)整本經(jīng)逆亂之氣機，原合同用，調(diào)補兼施，再加之合穴艾灸，加強調(diào)整氣機之功，收效甚佳。同時在針刺諸穴時注重針刺層次，“皮脈肉筋骨”之中，此病位位于筋肉之間，因此根據(jù)俞穴結構不同［12］，針刺深度亦不盡相同，總之務必針刺達到病位所處層次。

病案2：患者，男，65 歲，主訴為“左肩關節(jié)疼痛伴活動受限3 年余加重1 個月”，于2018 年12 月在北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院針灸門診就診?；颊? 年前因居住濕地后出現(xiàn)左側肩關節(jié)疼痛，并逐漸出現(xiàn)活動受限，曾于北京大學第三醫(yī)院行肩關節(jié)核磁“肩關節(jié)退行性改變”，曾間斷局部理療及外用藥物治療（具體不詳），癥狀時有反復，1 個月前因勞累后上述癥狀加重，刻下癥見：左肩關節(jié)疼痛伴活動受限，向前抬舉受限，勞累后明顯，納稍差，夜眠尚可，小便尚調(diào)，大便稍干，兩日一行。舌暗紅，苔少，脈沉細。西醫(yī)診斷：肩關節(jié)周圍炎，中醫(yī)屬筋經(jīng)病。察經(jīng)：左側手太陰肺經(jīng)經(jīng)渠脆絡，太淵處空虛感，尺澤處可及明顯壓痛及結節(jié)；雙側足太陰脾經(jīng)三陰交處可及壓痛及結節(jié)，陰陵泉處可及結節(jié)，余察經(jīng)未及明顯經(jīng)絡異常變化?？紤]患者手太陰肺經(jīng)異常，取左側太淵，尺澤穴。太淵穴采用0.25 mm×25 mm 毫針直刺，垂直皮膚進針約15 mm；尺澤穴位均采用0.25 mm×40 mm 毫針直刺，垂直皮膚進針約25 mm；所有穴位行提插手法，平補平瀉得氣后留針30 min，同時太淵采用艾條懸起灸15 min。隔日1 次，第3 次復診時，患者自述局部疼痛較前緩解不明顯，考慮患者應為手足太陰經(jīng)同病，在上述穴位基礎上加左側太白及陰陵泉，太白針刺同太淵，陰陵泉針刺同尺澤，同時在患者太淵至經(jīng)渠段行“揲法”至出痧，同時患者左肩關節(jié)向前抬舉受限，在左側中府和云門處行“揲法”及“解肌法”各15～20 次直至患者局部肌肉放松。連續(xù)治療2 個半月后患者自覺左側肩部疼痛基本消失，同時活動受限較前明顯改善。隨訪2 個月未再復發(fā)。

按語：此筋經(jīng)病患者屬中老年，經(jīng)絡診察可及手足太陰經(jīng)異常，故病變經(jīng)絡在太陰經(jīng)。期初獨取手太陰經(jīng)原穴及合穴，太淵雖多用做補益肺氣，而在此案中，經(jīng)筋病日久氣血虧虛，局部疼痛不適，因此原穴補益本經(jīng)氣血；尺澤為肺經(jīng)合穴，調(diào)整本經(jīng)氣機。然而收效不佳，此時關注患者久居濕地，而手足太陰經(jīng)異常，提示濕邪甚重。一為由表而入外感濕邪；二為脾失健運，內(nèi)生濕邪。而太陰經(jīng)主“濕”［18］，可散外界之濕，亦可健利內(nèi)濕。故后取尺澤、陰陵泉二穴，一則為手足太陰經(jīng)經(jīng)氣聚合之所，能調(diào)整太陰經(jīng)之氣；二則兩穴五行屬水，可疏導水液積滯以化濕。后病程日久，氣血瘀滯局部所致軟組織粘連，于病變經(jīng)絡行直接行“揲法”與“解肌法”使粘連得解，肌肉復松，諸癥皆減。

5 小結

經(jīng)筋病與臟腑病病因病機不盡相同，因此在針灸治療經(jīng)筋病時診療思路也不盡相同。然而王居易教授50 余年的臨床實踐中，不拘泥于“以痛為俞”的理論束縛，反復強調(diào)無論針灸治療何種疾病，都必需體現(xiàn)針灸理論的核心與特色，即應在經(jīng)絡診察基礎上進行經(jīng)絡辨證，從而更加準確地選經(jīng)取穴提高臨床療效［21-22］。在治療經(jīng)筋病時首先明確“筋”的廣義范疇，注重整體與局部結合，即重視經(jīng)筋病所累經(jīng)絡，整體辨經(jīng)，同時根據(jù)經(jīng)絡特定穴的不同特性及區(qū)域分布特點，選取相應的“原合”特定穴組；同時局部將“五節(jié)”理論作為評價病變層次深淺的重要指導，借鑒“天、人、地”之“三才”理論，進一步細化層次治療，有的放矢；最后強調(diào)在臨床中針刺與手法的結合，根植經(jīng)典，創(chuàng)新古法，在臨床中逐步積累了一套行之有效的手法治療經(jīng)筋病，極大地提高了臨床療效，也為臨床中治療經(jīng)筋病提供了系統(tǒng)的診療思路。