運用中藥傳統(tǒng)技術提升醫(yī)院中藥飲片品質的實踐與思考

吳永林

（廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院 廣東 佛山 528200）

中藥的使用是在中醫(yī)理論指導下，遵循中醫(yī)整體觀念發(fā)揮著防病、治病的作用。古時醫(yī)藥不分家，醫(yī)生可以根據(jù)自身臨床療效反饋去評價藥材質量的好壞，經過若干時間的積累，來自于臨床的經驗上升為中藥品質優(yōu)劣的評價依據(jù)，形成了基于中藥本身形、色、氣、味等諸多因素的傳統(tǒng)評價技術。中藥材、中藥飲片、中成藥是中藥的三大支柱產業(yè)，而中藥飲片是中藥材的炮制加工品，也是中成藥生產的原料，中藥飲片品質直接關系到臨床療效和安全用藥。

筆者有幸參加由國家中醫(yī)藥管理局組織的全國中藥特色技術傳承人才培訓項目，該項目涵蓋中藥資源保護及人工栽培、中藥鑒定、炮制加工、傳統(tǒng)制藥工藝等內容，通過全國各地培訓基地游學觀摩和自主學習，將所學特色技術在實踐工作中推廣應用[1]?，F(xiàn)將三年來本人所掌握中藥特色技術在提升本單位中藥飲片品質的實踐歸納如下。

1.運用中藥傳統(tǒng)技術制定本院《中藥飲片基本用藥供應目錄》

《中藥飲片基本用藥供應目錄》是根據(jù)臨床需求、質量優(yōu)劣、合理的藥價、企業(yè)信譽度等因素制定的，是衡量醫(yī)院藥品采購監(jiān)督、用藥水平和保障安全用藥的規(guī)范性文件。

1.1 中藥飲片品種的選擇

中藥材種類繁多，長期以來存在異物同名、一藥多源的現(xiàn)象。在本草著作中多有記載，如《本草拾遺》曰：“麥冬大小有三、四種”據(jù)統(tǒng)計：《中國藥典》近幾版收載多基源品種比例約27%左右，其中2015年版藥典兩基源的89種；三基源的41種；四基源的9種；五基源以上的4種[2]。此外，還有地方藥材標準規(guī)定的品種，在常用中藥中有近1/3的品種多個來源。不同來源的中藥品種，其性狀、質量、療效甚至采購價格差異很大，如葛根包括野葛和粉葛（甘葛）兩個種源，野葛中藥典檢測指標成分葛根素的含量是粉葛的8～10倍[3]，葛根素具有抗炎解熱、降血糖、改善心腦供血等作用，因此根據(jù)葛根素活性而言，應考慮選用野葛根。據(jù)前中檢院標本館館長、資深中藥性狀鑒定專家張繼老師介紹：川貝母類藥材按商品習慣常分為松貝、青貝、爐貝，老師從貝母的歷史考證到貝母的原植物演變過程分析，雖然當前藥材市場上松貝比青貝的銷售價格高了一倍，但并不能說明松貝的品質和療效優(yōu)于青貝，從藥物經濟學的角度分析，選擇青貝性價比更優(yōu)。像這類多來源中藥品種還很多，如石斛、五味子、大黃、梔子、黨參、山楂、黃精、木通、重樓、柴胡、黃柏等。因此，對于臨床療效差異較大的多基源品種，應明確醫(yī)院采購的具體品種。

1.2 中藥飲片產地的選擇

宋.寇宗奭的《本草衍義》提出：“凡用藥必須擇地之所宜者，則藥力具，用之有據(jù)?！眹t(yī)大師金世元老先生則認為：“所謂道地藥材，就是指同一屬或種的藥材，多數(shù)地區(qū)都產，惟有某一個地區(qū)產品質量優(yōu)良，也是我國歷代醫(yī)家通過千百年來的臨床驗證總結出來，并被中醫(yī)藥界所公認的療效確切、質量穩(wěn)定的品種”[4]。道地藥材成為了優(yōu)質藥材的代名詞，在古代自然科學條件下形成的評價中藥的一種質量標準體系，具有豐富的科學內涵，醫(yī)院選擇優(yōu)質中藥飲片產地也要傾向于道地藥材。如河南懷山藥、江蘇茅蒼術、西寧大黃、寧夏枸杞、遼寧五味子、陽春砂仁、四川黃連、安徽宣木瓜、甘肅岷當歸等。據(jù)統(tǒng)計：本醫(yī)院配備使用的528種中藥飲片中，道地藥材占200種左右。由于醫(yī)院使用的是中藥飲片，根據(jù)中藥材道地性及其道地產區(qū)的歷史變遷情況，結合當前中藥材的種植和市場流通情況，對于道地產區(qū)明確的品種選擇道地藥材，若無明確的道地藥材產區(qū)，則以市場流通量大的主產區(qū)或GAP基地飲片為主。

1.3 明確中藥飲片的規(guī)格、等級

中藥材及飲片的規(guī)格、等級是其品質的標識，等級的劃分是評價其質量優(yōu)劣最直觀和簡單的方法。中藥歷史悠久，在長期的應用和商品交易過程中逐漸形成了一些約定俗成的分級方法，并以此作為中藥商品分等論價的基礎。如三七因采收季節(jié)不同常分為“春七”和“冬七”，“春七”是在開花結子前采收其根充實飽滿而優(yōu)于“冬七”。等級是指同種規(guī)格的藥材，按加工部位、形態(tài)、色澤、大小等性質要求制定若干標準，每一標準即為一個等級，如甘草頂端直徑1.5cm以上為一等，1.0cm以上為二等，0.7cm以上為三等；不分規(guī)格等級的稱為“統(tǒng)貨”。藥材的采購可以分等論價，但藥材必須炮制成飲片后才能供中醫(yī)臨床配方用藥，而中藥飲片在醫(yī)院使用一直沒有統(tǒng)一的、系統(tǒng)的分級方法，導致中藥飲片質量的不穩(wěn)定。中國中醫(yī)科學院中藥研究所的肖永慶老師，以傳統(tǒng)的藥材分級方法為依托，建立了一種傳統(tǒng)與現(xiàn)代相結合的飲片分級及質量評價方法[5]，具有較好的實用性和示范性，其它品種可參考中藥材規(guī)格等級進行標示。

1.4 明確中藥飲片的炮制要求

中藥炮制是中醫(yī)藥應用的關鍵環(huán)節(jié)，是體現(xiàn)中醫(yī)藥特色的一項制藥技術。同種中藥經炮制或減毒、或增效、或產生新的療效、或引藥歸經，不同制法作用不同，擴大了中藥臨床應用范圍，如姜半夏、蜜黃芪、膽南星、酒大黃等[6]。因此，在制定醫(yī)院的基本用藥供應目錄中，根據(jù)臨床用藥需求，應明確采購品種的炮制要求，以達到患者用藥有效的目的。如自然銅、磁石、代赭石等礦石類中藥以及石決明、牡蠣等貝殼類中藥，由于質地堅硬，短時間內難以煎出有效成分，因此須經過煅制，使其質地變脆變酥。又如活血藥一般以生品入藥為佳，但欲加強其活血止痛作用宜醋制，如醋乳香、醋沒藥、醋延胡索等。綜上，在國家和地方炮制規(guī)范范圍內選擇適合醫(yī)院的炮制品種用于臨床，以達到減毒增效的目的。

2.中藥傳統(tǒng)技術在中藥飲片質量驗收中的應用

湖南省首批名中醫(yī)藥專家劉紹貴老師認為中藥質量控制方法主要有三種：一為性狀鑒定，亦稱經驗鑒別；二為化學成分控制，以成分或含量的多少或有無作為質量標示；三為生物效價檢測[2]。但現(xiàn)階段醫(yī)療機構仍以性狀鑒別最為普遍，是較便捷、經濟、適用的特色技術。傳統(tǒng)經驗鑒別對于中藥質量真?zhèn)蔚脑u判主要運用眼看、手摸、鼻聞、口嘗、水試、火試等方法，鑒別飲片的外觀性狀，如形狀、大小、顏色、表面特征、質地、折斷面、氣味等，以區(qū)分藥材的真、偽、優(yōu)、劣，是中藥工作者必須具備的基本功。貴陽中醫(yī)學院周漢華教授講授了中藥成像鑒別法的思路和方法，即以傳統(tǒng)的性狀鑒別法為基礎，采用智能手機、數(shù)碼相機對中藥飲片樣品進行拍照，對已拍的圖像放大2～10倍，飲片鑒別特征清晰可見，如紫蘇子表面網紋；急性子表面有稀疏白色線紋；牛蒡子表面散有紫黑色斑點，鑒別方法簡單且實用。

近年來，隨著人們保健意識的增強，越來越多的人愿意選擇中醫(yī)藥作為防病治病的方式。中藥市場需求持續(xù)增長，中藥材成了緊缺資源，中藥飲片生產企業(yè)普遍存在“貼牌生產”現(xiàn)狀。因此，醫(yī)院藥師必須充分了解當前中藥材市場現(xiàn)狀，利用中藥傳統(tǒng)技術把關中藥飲片驗收質量，確保用藥安全有效。在各地游學中，了解了當前中藥材質量問題，給中藥真?zhèn)蝺?yōu)劣的鑒定提供參考信息。在藥材中按比例摻入硫酸鎂（重粉）或米漿、淀粉等異物是目前主要的制假手段，據(jù)不完全統(tǒng)計，涉及品種有豬苓、桔梗、白芍、白豆蔻、海金沙、全蝎、蟬蛻等100多個。另外，以外觀性狀相似的其它藥材充偽涉及的品種也較多，如歐當歸偽充當歸；水白芨偽充白芨；薯蕷珠芽偽充延胡索等。辨別中藥飲片的真?zhèn)蝺?yōu)劣，不僅需要吸取前人的豐富經驗，更應在實踐工作中不斷積累總結，提高自己經驗鑒別的能力。

3.思考與體會

3.1 中藥為什么有效

一般人認為只要弄清楚中藥里含有某種物質，某種物質對某種疾病有什么作用，這顯然不符合中醫(yī)藥整體觀的理論體系。一味中藥里含有許多物質，它們就像一家人，共同發(fā)揮作用，不可割裂，而不是其中含有的某種物質起作用，中藥的四氣五味是無法用數(shù)字來表達的，如果用微觀理論分析其物質組成、化學性質，將永遠分析不到盡頭，何況中醫(yī)通常運用復方治病，不同飲片的配伍，體現(xiàn)整體調節(jié)效應。中藥特色技術是前人通過無數(shù)的臨床實踐總結、檢驗和升華，臨床驗證確實有效，從而判定藥材質量的優(yōu)劣，但也不可否認，中藥傳統(tǒng)技術的運用也存在著不穩(wěn)定性。

3.2 中藥飲片與中藥材有本質的區(qū)別

中藥材炮制成飲片的過程中，原料藥材質量、加工方法、儲存條件都直接影響到飲片質量。通過不同工藝的加工處理，不僅外觀發(fā)生改變，內在化學成分也發(fā)生了不同程度的量變和質變，而當前中國藥典以藥材的鑒別、檢查和含量測定標準來衡量飲片質量有失規(guī)范，但目前并沒有更有效、更可靠的方法對中藥飲片質量加以評價。

3.3 目前，中藥飲片正隨著現(xiàn)代科學理論和現(xiàn)代加工技術的發(fā)展而不斷發(fā)展，除傳統(tǒng)劑型外，配方顆粒飲片、超微飲片、破壁飲片、即食飲片等新的飲片形式已經在市場上出現(xiàn)，將給中藥飲片的發(fā)展帶來勃勃生機，也給中藥飲片質量評價方法的多樣性帶來了更廣泛的研究方向，中藥傳統(tǒng)技術在中藥現(xiàn)代化進程中也將面臨新的發(fā)展契機。