老年髖部骨折術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理

曹霆蔚 金麗萍（通訊作者） 陳鳴明 劉艷紅 張姬 蔣玲

(上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院骨科 上海 200438)

DVT是一種危害性較大的外科癥狀導(dǎo)致的血栓癥狀，具體指人受到外部傷害，導(dǎo)致血液深靜脈血栓的形成，阻塞靜脈血液流通而導(dǎo)致的癥狀，老年人髖部骨折及相關(guān)手術(shù)的實(shí)施是導(dǎo)致這一病情發(fā)作的重要原因之一[1]，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）是治療髖損傷和晚期髖關(guān)節(jié)病變的有效方法[2]。而深靜脈血栓是臨床上老年髖部骨折術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若不及時(shí)治療易造成生命危險(xiǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，在未采取正確的預(yù)防及護(hù)理的前提下，因髖部骨折術(shù)引發(fā)的深靜脈血栓癥狀達(dá)到40.0%上下，且其中有2.0%左右還會(huì)導(dǎo)致肺栓塞。因此，如何進(jìn)行早期預(yù)防老年髖部骨折患者術(shù)后深靜脈血栓形成并進(jìn)行有效地護(hù)理干預(yù)成為臨床護(hù)理人員關(guān)注的重點(diǎn)，2017年2月—12月，針對(duì)100例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用利伐沙班聯(lián)合關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練器（customer project manager，CPM）措施預(yù)防下肢深靜脈血栓形成療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本科2017年2月—12月共收治行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者100例，其中男68例，女32例，年齡65～85歲，平均（69.05±10.71）歲；疾病類型：股骨頸骨折56例，股骨頭壞死28例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良6例，原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎10例。行股骨頭置換術(shù)46例，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)54例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）深靜脈造影是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于它是創(chuàng)傷性檢查，臨床應(yīng)用受到限制。（2）根據(jù)DVT的臨床表現(xiàn)：患患四肢腫脹、疼痛、皮膚紫紺或發(fā)白、皮溫升高[4]。

2.護(hù)理干預(yù)

2.1 疼痛護(hù)理

疼痛直接關(guān)乎患者的情緒，影響術(shù)后功能鍛煉的開展，采用非甾體類鎮(zhèn)痛，可促使患者有效的功能鍛練，促進(jìn)下肢靜脈回流速度，預(yù)防血栓形成[5-6]。疼痛護(hù)理對(duì)預(yù)防術(shù)后DVT至關(guān)重要，護(hù)理人員關(guān)注患者的疼痛性質(zhì)，及早發(fā)現(xiàn)給予相應(yīng)的干預(yù)措施。

2.2 藥物治療聯(lián)合物理治療

利伐沙班是全球第一個(gè)口服Xa因子抑制劑，其生物利用度高，終末半衰期長(zhǎng)，一種高選擇性、直接抑制凝血因子Xa，同時(shí)具備口服給藥、高效、安全、抗凝治療作用窗口，通過中斷凝血過程，有效抑制凝血酶的產(chǎn)生，防止形成血栓。利伐沙班（拜瑞妥）術(shù)后6h第1次使用，口服10mg；以后每天口服10mg直至術(shù)后1個(gè)月為止。同時(shí)采用CPM物理治療，防止制動(dòng)引起的關(guān)節(jié)攣縮，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨、韌帶和肌腱的修復(fù)，改善局部血液、淋巴循環(huán)，促進(jìn)腫脹，使肢體功能的恢復(fù)[7]。在術(shù)后24h開始采用物理療法，每天2～4次，但保證每天總的使用時(shí)間不低于4h。所有患者無論是否已能下床活動(dòng)，均使用CPM機(jī)至術(shù)后2～3周。王月[8]等報(bào)道術(shù)后利伐沙班聯(lián)合間歇沖氣加壓裝置預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)生較單純應(yīng)用利伐沙班效果最好。本研究中所有手術(shù)術(shù)后均采用利伐沙班聯(lián)合關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練器（CPM）措施規(guī)范操作，避免深靜脈血栓的發(fā)生率。

2.3 功能鍛煉

手術(shù)后早期功能的鍛煉可以促進(jìn)深靜脈血液回流，改善局部組織代謝，減少血液淤滯，降低下肢DVT的發(fā)生率[9-11]。指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮，指導(dǎo)家屬進(jìn)行小腿三頭肌、腓腸肌的向心性按摩。持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（CPM）機(jī)與聯(lián)合藥物治療能有效預(yù)防DVT。

3.討論

下肢深靜脈血栓形成主要是由于靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)與靜脈壁損傷是公認(rèn)的三大成因[12]，當(dāng)上述三種情況發(fā)生時(shí)可導(dǎo)致DVT的產(chǎn)生。同時(shí)，DVT的發(fā)生還與手術(shù)時(shí)間呈一種正比的分布且如果手術(shù)時(shí)長(zhǎng)超過4小時(shí)，其深靜脈血栓的病發(fā)率會(huì)呈現(xiàn)大幅度增加趨勢(shì)，[13]且手術(shù)期間造成的一些靜脈壁損傷現(xiàn)象及手術(shù)過程中造成一些大量出血現(xiàn)象都可能成為DVT病癥的誘發(fā)因素。臨床研究[14]顯示，利伐沙班預(yù)防靜脈血栓栓塞癥(VTE)的效果顯著。利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)生率。物理治療預(yù)防措施關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練器（customer project manager，CPM），國(guó)外最新研究表明[15-16]：髖部手術(shù)單純使用機(jī)械預(yù)防DVT，其發(fā)生率從8.7%降至7.2%；機(jī)械預(yù)防聯(lián)合其他藥物預(yù)防可使DVT發(fā)生率從9.7%降至0.9%，有力的證明了聯(lián)合應(yīng)用藥物及機(jī)械措施可以有效地預(yù)防DVT。本研究顯示，接受調(diào)查100例患者調(diào)查中采用上述方法治療后術(shù)后未發(fā)生診斷性下肢深靜脈血栓形成。

DVT為下肢手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生則直接危及患者的生命。因此，預(yù)防DVT的發(fā)生應(yīng)定期加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和考核，嚴(yán)密觀察患者病情變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題采取有效地干預(yù)措施避免DVT的發(fā)生，減輕患者的痛苦。護(hù)理人員不斷的探索經(jīng)驗(yàn)，提高服務(wù)理念，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，掌握新的領(lǐng)域，更好的服務(wù)于臨床，促進(jìn)患者早日康復(fù)。