Tightrope鋼板在肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者中的臨床效果及安全性研究

洪永俊 曾成冠 林秋宇 阮才政 歐陽思強(qiáng)

廣東省陽春市人民醫(yī)院，廣東陽春 529600

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床上常見的外傷性脫位，致病原因多數(shù)是由于直接或間接暴力作用下導(dǎo)致肩部鎖骨和肩胛骨中斷聯(lián)系，最后發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)脫位。有數(shù)據(jù)表明，肩鎖關(guān)節(jié)脫位可占人體脫位情況中的4.40%～5.89%，占肩關(guān)節(jié)損傷的12%[1]。臨床上認(rèn)為應(yīng)保守治療無明顯移位的RockwoodⅠ型和Ⅱ型，但對于Ⅲ～Ⅵ型應(yīng)采取手術(shù)治療[2]。常規(guī)方法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位效果并理想，術(shù)后患者常會(huì)伴有肩部疼痛、肩峰下撞擊和活動(dòng)受限等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后，降低生活質(zhì)量。采用Tightrope鋼板治療更加符合人體生物力學(xué)構(gòu)造，且具有減少手術(shù)后所產(chǎn)生的疼痛和改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度等優(yōu)點(diǎn)，有效促進(jìn)患者恢復(fù)[3]?，F(xiàn)本文就Tightrope鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的臨床效果和安全性做出研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1～11月就診的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者16例，并且嚴(yán)格按照Rockwood分型標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅲ～Ⅵ型，以上患者均排除合并肩胛骨、鎖骨和喙突骨折，且確診為肩鎖韌帶和喙鎖韌帶斷裂，已經(jīng)由家屬同意。其中女5例，男11例；年齡23～58歲，平均（35.3±2.3）歲；左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位為10例，右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位為6例；10例為交通傷，1例為重物砸傷，5例為跌傷；按照Rockwood分型標(biāo)準(zhǔn)：1例為V型、5例為IV型、10例為Ⅲ型。以上患者從受傷后至手術(shù)時(shí)間為3～8d，平均（5.12±0.18）d。

1.2 手術(shù)方法

予以16例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者Tightrope鋼板治療方法，方法如下：（1）將患者調(diào)整為沙灘椅位，通過臂從或是頸叢神經(jīng)阻滯實(shí)施麻醉，還可以采取全身麻醉，叮囑患者將頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)，使用C臂機(jī)對鎖骨鉆孔、喙突位置加以確認(rèn)，該過程在切皮前進(jìn)行，將肩鎖關(guān)節(jié)、喙突及肩峰做好標(biāo)記，沿肩鎖關(guān)節(jié)和喙突尖處做3個(gè)2cm長切口，逐步切開皮下及深筋骨、骨膜，將鎖骨外側(cè)清晰顯露，檢測肩鎖關(guān)節(jié)損傷情況，清除阻礙復(fù)位因素，如已破碎的軟骨盤等，后復(fù)位鎖骨；分離三角肌內(nèi)側(cè)紋理，牽扯開肌肉將喙突清晰暴露在術(shù)野中，隨著喙突尖鈍性分離至喙突基底。（2）在喙突基底部正方確認(rèn)好TightRope弧形導(dǎo)向器位置，在此過程中在鎖骨上喙鎖韌帶起點(diǎn)錐形突起部打孔定點(diǎn)，避免患者在手術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)出現(xiàn)鎖骨遷移和間隙增寬等現(xiàn)象。（3）將直徑為2.0mm導(dǎo)針插入到鎖骨干定位點(diǎn)靠前1/3處，到向喙突基底部后停止，插入導(dǎo)針過程確?；颊呒珂i關(guān)節(jié)已復(fù)位情況下。手指探明后，使用C型臂X線機(jī)確認(rèn)導(dǎo)針?biāo)幬恢昧己们覠o誤后再將4.0mm空心鉆隨著導(dǎo)針的引導(dǎo)進(jìn)行鉆孔，構(gòu)建好骨隧道。（4）將導(dǎo)針拔出，放置導(dǎo)絲在空心鉆中，除去鉆頭，用導(dǎo)絲將Tightrope鋼板引導(dǎo)至骨隧道中，調(diào)整長條形鈦板可以在喙突下方平放無誤后即可，反復(fù)確認(rèn)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況，后收緊FiberWire袢線進(jìn)行檢查，保證圓形鈦板與鎖骨上表面可以緊密貼合[5]。（5）手術(shù)過程中肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位已經(jīng)過C型臂透視反復(fù)確認(rèn)無異常后，拉緊FiberWire線環(huán)，后扭打該線環(huán)使得鎖骨端圓形鈕扣鋼板得到固定，重新構(gòu)建功能完善的喙鎖韌帶，最后對關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶采取常規(guī)修補(bǔ)方法，使用生理鹽水沖洗傷口和手術(shù)臺并依次縫合切口組織，放置引流。（6）患者在手術(shù)結(jié)束后均要予以抗炎治療1～3d，利于降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。醫(yī)護(hù)人員可在患者麻醉過后指導(dǎo)其患肢進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如伸屈肘關(guān)節(jié)和活動(dòng)手指等，2d后可結(jié)合患者實(shí)際恢復(fù)情況予以肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能訓(xùn)練，訓(xùn)練要根據(jù)患者接受程度開展，若超出患者耐受度應(yīng)立即停止，2周過后可對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行全面功能訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)患肢功能。告知患者要定時(shí)通過X線片確認(rèn)肩關(guān)節(jié)復(fù)位情況和穩(wěn)定性，避免出現(xiàn)脫節(jié)現(xiàn)象。

1.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

實(shí)施手術(shù)時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：（1）確認(rèn)TightRope固定位置尤為重要，準(zhǔn)確判斷出喙突位置，由于喙突周圍神經(jīng)較多，例如臂叢神經(jīng)和腋動(dòng)脈等，加大手術(shù)難度，所以在操作過程中要嚴(yán)密注意，保證術(shù)野清晰。為防止針尖穿透喙突，可在該部位底部放置阻擋器，防止給患者帶來二次傷害。（2）提醒患者在手術(shù)早期禁止進(jìn)行負(fù)重功能訓(xùn)練和從事重體力勞動(dòng)，防止重新造成肩鎖關(guān)節(jié)脫位。（3）若肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者年齡較大，臨床上并不建議實(shí)施此手術(shù)，可結(jié)合患者實(shí)際病情選擇切開復(fù)位內(nèi)固定方法。（4）確保是在喙突基底中心處進(jìn)行鉆孔，防止由于鉆孔位置偏內(nèi)或是偏外導(dǎo)致骨道出現(xiàn)開裂和喙突骨折，造成術(shù)后恢復(fù)中TightRope缺乏穩(wěn)定性從而脫出[6]。（5）準(zhǔn)確定位鎖骨端骨道，要在鎖骨前1/3與肩鎖關(guān)距離35mm處進(jìn)行鉆孔；防止術(shù)中出現(xiàn)線環(huán)過緊導(dǎo)致鎖骨前移。通過Baker臨床研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨鉆孔位置關(guān)系著肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位的預(yù)后，骨孔位置越后，對肩鎖關(guān)節(jié)影響越大。

1.4 療效評估標(biāo)準(zhǔn)

在患者治療3個(gè)月后采用Rockwood評定標(biāo)準(zhǔn)對肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行測評[7]：肩部出現(xiàn)疼痛且在夜間有加重現(xiàn)象，肌肉收縮能力不佳，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)方向＜90°，經(jīng)由X線檢查后確認(rèn)肩鎖關(guān)節(jié)間縫隙＞10mm表示為差；肩部出現(xiàn)輕微疼痛，肌肉收縮能力中等，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)角度在90°～180°之間，經(jīng)由X線檢查后確認(rèn)肩鎖關(guān)節(jié)間縫隙在5～10mm表示為良；肩部已恢復(fù)，無疼痛感，肌肉收縮能力良好，經(jīng)由X線檢查后確認(rèn)肩鎖關(guān)節(jié)間縫隙＜5mm表示為優(yōu)。另外觀察患者肩周肌肉萎縮、感染、肩峰撞擊癥、肩部疼痛及患肢勞動(dòng)情況等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析時(shí)使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床治療效果

本次研究16例患者均隨訪3～15個(gè)月，患者經(jīng)過手術(shù)治療后創(chuàng)口全部Ⅰ期愈合，住院平均時(shí)間為（11.59±4.24）d。依據(jù) Rockwood標(biāo)準(zhǔn)評定，表示為優(yōu)患者14例、良為2例、差為0例，優(yōu)良率達(dá)到100%，以上患者在隨訪期間未發(fā)生肩部脫位和工作及正常生活均已不受影響。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

治療后3個(gè)月通過X線檢查顯示16例患者肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好且內(nèi)固定均在位，未發(fā)生肩周肌肉萎縮、感染及肩峰撞擊癥等并發(fā)癥；內(nèi)固定物未出現(xiàn)松動(dòng)、繼發(fā)骨折和斷裂等并發(fā)癥。其中16例患者中肩部出現(xiàn)輕微疼痛為1例，占6.25%；出現(xiàn)患肢勞動(dòng)能力略有減弱為1例，占6.25%，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)是支撐肩峰內(nèi)緣和肩鎖外側(cè)的滑膜關(guān)節(jié)，具有穩(wěn)定性不佳和關(guān)節(jié)囊薄的特點(diǎn)，真正使肩關(guān)節(jié)得以穩(wěn)固是因?yàn)槿羌『托狈郊‰煨愿街糠钟蟹€(wěn)定作用；肩鎖韌帶關(guān)節(jié)囊增厚部分，可保持肩鎖關(guān)節(jié)水平穩(wěn)定；喙突至鎖骨的喙鎖韌帶可使肩鎖關(guān)節(jié)垂直穩(wěn)定。暴力會(huì)分離肩鎖關(guān)節(jié)，造成脫位，RockwoodⅢ以上患者會(huì)出現(xiàn)肩部疼痛、活動(dòng)受限和斜方肌萎縮等，影響上肢靈活性和失去運(yùn)動(dòng)功能。通過Rockwood分型標(biāo)準(zhǔn)可將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為六型，Ⅲ以上患者優(yōu)先使用手術(shù)治療方案；Ⅰ、Ⅱ建議通過保守方案進(jìn)行治療[8-9]。臨床上證實(shí)肩鎖關(guān)節(jié)主要是由喙鎖韌帶構(gòu)成，若出現(xiàn)斷裂情況，加大修復(fù)難度，所以針對這一情況，該領(lǐng)域?qū)W者將重新建立喙鎖韌帶作為該疾病的主要治療方案。

治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者有張力帶、克氏針及鎖骨鉤鋼板等眾多治療方法，但以上手術(shù)方法在實(shí)施過程中具有一定缺陷，不僅存在創(chuàng)傷大缺點(diǎn)，還會(huì)在治療后期再次取出鋼板，給患者帶來二次傷害。喙鎖韌帶重建和加強(qiáng)韌帶已成為臨床上治療肩鎖關(guān)節(jié)主要的治療方案，從2007年開始，已有不少醫(yī)師運(yùn)用雙Endobutton技術(shù)治療該類疾病，且取得了一定效果[10-11]。Struhl等也逐漸完善雙Endobutton技術(shù)并提出新的重建理念，但卻由于沒有相應(yīng)的材料和工具無法在臨床上實(shí)施推廣。治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)應(yīng)滿足以下三點(diǎn)：（1）暴露和清創(chuàng)肩鎖關(guān)節(jié)；（2）確認(rèn)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位無松動(dòng)；（3）修復(fù)肩鎖韌帶和喙鎖。Tightrope鋼板重建喙鎖韌帶不僅完善了雙Endobutton技術(shù)，還有效改進(jìn)了其他治療方法帶來的缺陷問題。

Tightrope鋼板重建喙鎖韌帶治療手術(shù)主要優(yōu)勢有：（1）屬于微創(chuàng)手術(shù)，小于傳統(tǒng)切口長度，且該項(xiàng)技術(shù)不會(huì)對肩峰下間隙造成干擾，且無需再次取出，減少對肩鎖關(guān)節(jié)的傷害，利于術(shù)后康復(fù)和減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高安全性[11]。（2）該技術(shù)與其他治療方法相比，更加符合人體力學(xué)構(gòu)造和生物學(xué)固定原則，可自行調(diào)節(jié)重建長度，避免測量這一環(huán)節(jié)，配合專業(yè)定位裝置，利于醫(yī)師操作[12-14]。（3）Tightrope鋼板為鈦合金微型植入物，線環(huán)為超高分子量聚乙烯，強(qiáng)韌性高于其他聚酯材料，可長期置于患者體內(nèi)，且構(gòu)成線環(huán)的4道FibeWire利于機(jī)械彈性固定和穩(wěn)定，加快患者盡快進(jìn)行早期肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練速度，有助于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能盡快恢復(fù)[15]。（4）醫(yī)師熟練掌握該項(xiàng)技術(shù)后，可極大縮減手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本次研究中，隨訪采用Tightrope鋼板治療 RockwoodⅢ～Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，治療效果顯著，表示優(yōu)患者為14例、良為2例、差為0例，優(yōu)良率達(dá)到100%，以上患者在隨訪期間未發(fā)生肩部脫位和工作及正常生活均已不受影響，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。患者經(jīng)手術(shù)治療后效果顯著，促進(jìn)其康復(fù)速度，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Tightrope鋼板4道FibeWire提供足夠的機(jī)械彈性固定和穩(wěn)定性，有效降低肩鎖關(guān)節(jié)并發(fā)癥發(fā)生幾率。經(jīng)由X線片檢查，患者肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好且內(nèi)固定均在位，未發(fā)生肩周肌肉萎縮、感染及肩峰撞擊癥等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%。

綜上所述，對肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者采用Tightrope鋼板治療方法與傳統(tǒng)治療方法相比，不僅更符合肩鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)特性，還具有切口小，出血量少，操作簡單等優(yōu)點(diǎn)。以上優(yōu)點(diǎn)可加快患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和降低并發(fā)癥發(fā)生率，Tightrope鋼板治療是國內(nèi)外較為新穎的一項(xiàng)技術(shù)，已逐漸得到廣泛運(yùn)用，值得臨床推廣。