分娩過(guò)程中嚴(yán)重副損傷及防治對(duì)策分析

彭家英

（湖北省潛江市婦幼保健院 湖北 潛江 433100）

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)的利用率越來(lái)越高。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，副損傷一直是威脅母嬰安全的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是產(chǎn)科醫(yī)師無(wú)法回避的問(wèn)題，因此當(dāng)前在臨床中獲得了廣泛的關(guān)注和高度重視[1]。本文回顧性分析我院20例發(fā)生嚴(yán)重副損傷的患者的臨床資料，總結(jié)副損傷發(fā)生類(lèi)型，探討有效干預(yù)對(duì)策，現(xiàn)將研究過(guò)程報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月—2018年2月我院收治發(fā)生嚴(yán)重副損傷的20例病例為研究對(duì)象，其中13例嚴(yán)重副損傷的明確診斷由醫(yī)師根據(jù)臨床癥狀和B超影像做出，剩余的7例嚴(yán)重副損傷的明確診斷由手術(shù)確定。20例嚴(yán)重副損傷患者的年齡為22～43歲，平均年齡（32.6±10.1）歲。

1.2 方法

回顧性分析2015年2月—2018年2月我院收治發(fā)生嚴(yán)重副損傷的20例病例的臨床資料，對(duì)其發(fā)生的副損傷類(lèi)型進(jìn)行分析總結(jié)。

2.結(jié)果

在本組20例嚴(yán)重副損傷患者中，病灶損傷和大血管出血10例；腸管及膀胱損傷5例，子宮切口斷裂患者3例，輸尿管損傷2例。

3.討論

在常見(jiàn)婦產(chǎn)科分娩過(guò)程中，由于各種原因的綜合影響將會(huì)出現(xiàn)副損傷，常見(jiàn)的副損傷一般包括4類(lèi)：先露下降過(guò)低使娩出胎頭困難、子宮下段宮頸裂傷；有剖宮產(chǎn)史粘連，解剖結(jié)構(gòu)異常而造成子宮動(dòng)脈損傷和膀胱損傷；縫合止血不徹底形成血腫；解剖結(jié)構(gòu)不清晰造成輸尿管損傷[2]。為了避免子在手術(shù)中發(fā)生副損傷，術(shù)者應(yīng)當(dāng)熟悉女性解剖特點(diǎn)，掌握泌尿、腸腔外科基本手術(shù)技巧等，提高自己的手術(shù)水平。針對(duì)臨床上較為常見(jiàn)的孕產(chǎn)婦副損傷應(yīng)當(dāng)采取有效的防治策略：

3.1 病灶損傷和大血管出血的防治

剖宮產(chǎn)手術(shù)中一旦發(fā)生大血管損傷，將會(huì)使患者在很短的時(shí)間內(nèi)失血過(guò)多，發(fā)生出血性休克，嚴(yán)重情況下可能造成死亡，因此需要及時(shí)采取有效止血措施。為避免大血管損傷，術(shù)者需要對(duì)女性盆腔的解剖關(guān)系十分熟悉，同時(shí)在手術(shù)過(guò)程中需要沉著、冷靜，切忌慌亂盲目鉗夾止血，這將會(huì)使血管損傷的程度加重，并且可能會(huì)對(duì)周?chē)呐K器造成損傷。如果在比較緊急的情況，術(shù)者可以三指壓迫止血[3]。如果術(shù)中發(fā)生靜脈叢血管損傷，則需要應(yīng)用大鹽水紗墊壓迫止血，并需要在關(guān)腹時(shí)將紗墊留置48～72h。本組患者中，病灶損傷和大血管出血患者有10例。

3.2 腸管以及膀胱損傷的防治

對(duì)于存在盆腔腹膜炎癥、既往手術(shù)史、惡性腫瘤浸潤(rùn)以及子宮內(nèi)膜異位癥的孕產(chǎn)婦，在術(shù)中切開(kāi)腹膜時(shí)要尤其小心。一旦遇到比較嚴(yán)重的粘連，需要上延腹膜切口，在沒(méi)有粘連的地方將腹膜切開(kāi)。在進(jìn)行腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，如果術(shù)者對(duì)手術(shù)技術(shù)不熟練，盡量使用側(cè)邊法尋找三角區(qū)，找到后使用手指向膀胱后做鈍性分離，將腹膜結(jié)締組織和膀胱分開(kāi)，然后逐步將子宮下段擴(kuò)大。如果遇到存在生長(zhǎng)在宮頸前房的肌瘤、盆腔結(jié)核粘連緊密、子宮內(nèi)膜異位癥結(jié)節(jié)，需要采用子宮全切術(shù)的患者，可能會(huì)導(dǎo)致患者膀胱損傷，針對(duì)這類(lèi)患者在手術(shù)過(guò)程中需要尤其注意保護(hù)好膀胱和輸尿管末端，在下推膀胱時(shí)需要分清層次，采用鈍性分離的方法，在無(wú)法使用鈍性分離的情況可以采用銳性分離，僅靠宮頸將粘連切除，可以將部分宮頸組織保留在膀胱上，以免對(duì)膀胱造成損傷[4]。本組患者中，腸管及膀胱損傷患者有5例。

3.3 輸尿管損傷的防治

剖宮產(chǎn)手術(shù)中輸尿管損傷相對(duì)比較少見(jiàn)。妊娠期一般子宮會(huì)向右旋轉(zhuǎn)，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，如果術(shù)者不能將子宮扶正，在將會(huì)在娩出胎兒時(shí)造成活動(dòng)性出血，而在止血時(shí)盲目縫合或者鉗夾，可能會(huì)誤扎到輸尿管，導(dǎo)致輸尿管損傷。因此，在出血時(shí)首先需要將血液吸盡，然后使用卵圓鉗夾持，在辨清解剖關(guān)系后再縫合止血。本組患者中，輸尿管損傷患者有2例。

3.4 子宮切口斷裂

多見(jiàn)于子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)中，主要是因?yàn)樽訉m切口過(guò)低過(guò)小導(dǎo)，但是胎頭較大，因此在娩出胎頭的過(guò)程中存在困難，造成子宮切口斷裂。子宮切口最好為弧形切口，其長(zhǎng)度大約可以為10～10cm，對(duì)于胎頭嵌入到盆腔的患者，需要助手自陰道向上推，切口高低一般選擇在腹膜反折下3cm的位置，具體需要根據(jù)實(shí)際情況來(lái)決定[5]。在手術(shù)過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)子宮壁表面有粗大曲張血管，則需要先在預(yù)定切口上下縫扎血管，以免后面出現(xiàn)大出血。剖宮產(chǎn)手術(shù)中一旦出現(xiàn)子宮切口斷裂，則需要迅速使用卵圓鉗止血，并找到出血點(diǎn)，及時(shí)縫扎。在本次研究中，子宮切口斷裂患者有3例。

綜上所述，分娩過(guò)程中嚴(yán)重副損傷的類(lèi)型主要包括病灶損傷和大血管損傷、腸管及膀胱損傷、子宮切口斷裂損傷以及輸尿管損傷，因此需要加強(qiáng)產(chǎn)程管理，盡早識(shí)別難產(chǎn)，采用有效的副損傷防治對(duì)策，降低副損傷發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局。