丘余良治療過敏性紫癜性腎炎臨證經(jīng)驗(yàn)※

●林 薇 丘余良

過敏性紫癜是一種累及皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道等全身多器官毛細(xì)血管和小血管的血管炎，疾病過程中出現(xiàn)血尿、蛋白尿等腎臟損害表現(xiàn)者，稱為過敏性紫癜性腎炎（簡(jiǎn)稱紫癜性腎炎）。其臨床表現(xiàn)主要為血小板不減少性紫癜，常伴有關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)積液、腹痛、便血及蛋白尿、血尿等。本病多見于學(xué)齡期兒童，90%的患兒腎臟受累發(fā)生在急性起病后8周，97%發(fā)生在6 月內(nèi)，三分之一的患兒病程中會(huì)出現(xiàn)皮疹和其他癥狀反復(fù)[1]。據(jù)報(bào)道，過敏性紫癜患者有93%以上出現(xiàn)腎臟受累，紫癜性腎炎發(fā)展成慢性腎損害和腎衰竭者占24%-36%[2]。丘余良主任在總結(jié)歷代醫(yī)家對(duì)紫癜性腎炎認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，通過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，將理論與實(shí)際相結(jié)合，形成了自己獨(dú)特的理論，治療經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床療效顯著，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中無“紫癜性腎炎”病名，結(jié)合其臨床特點(diǎn)，可將其歸于“紫斑”“尿血”“水腫”“葡萄疫”“紫癜風(fēng)病”等范疇。丘余良主任認(rèn)為本病的病因不外乎內(nèi)因、外因兩端。在內(nèi)責(zé)之素體陰虛血熱，或氣虛衛(wèi)外不固，或濕熱內(nèi)蘊(yùn)；在外則多與感受六淫之邪、飲食刺激或接觸過敏原等相關(guān)。《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》曰：“夫紫癜風(fēng)者，由皮膚生紫癜……邪氣客于腠理，與氣血相搏，致榮衛(wèi)否澀。”《景岳全書》云：“血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病……蓋動(dòng)者多由火，火盛則逼血妄行?！比敉飧酗L(fēng)熱之邪客于肌表，與氣血搏結(jié)于血分，聚毒灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外，積于皮下，形成紫癜；而風(fēng)熱（毒）邪夾濕或與內(nèi)蘊(yùn)濕熱相結(jié)，濕性趨下，灼傷膀胱脈絡(luò)，則出現(xiàn)尿血；濕熱瘀滯，阻于中焦，氣血運(yùn)行不暢，則見腹痛，阻于四肢經(jīng)絡(luò)，筋脈不通，則關(guān)節(jié)腫痛；熱擾腎關(guān)，腎失封藏，或脾腎虧虛，失于固攝，精微物質(zhì)下泄，則見尿中泡沫增多。濕熱瘀毒久留不去，暗耗陰血、陰液，陰虛無以制火，虛火灼絡(luò)，迫血離經(jīng)，或脾虛不能統(tǒng)血，均可致皮膚紫癜反復(fù)發(fā)作。其久病纏綿，遷延不愈者則可發(fā)展為“虛勞”“關(guān)格”等。綜上，丘主任認(rèn)為風(fēng)、熱、毒、濕、瘀、虛為紫癜性腎炎發(fā)病的主要病理因素。其病位在肺、脾、腎等臟腑；其病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)。其本多為氣虛、陰虛；其標(biāo)多見風(fēng)、熱、毒、濕、瘀。瘀血作為病理產(chǎn)物及致病因素貫穿疾病始終。

2 分期辨證論治

丘余良主任認(rèn)為在診療過程中當(dāng)根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段辨證施治。強(qiáng)調(diào)整體辨治，攻補(bǔ)適宜。治當(dāng)遵循《血證論》中提出“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛”四法。

2.1 急性期急性期以紫癜初起為主要表現(xiàn)，起病急、病程短，以標(biāo)實(shí)為主，治當(dāng)以驅(qū)邪為要。

2.1.1 風(fēng)熱傷絡(luò)證 初起可有發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咽痛口渴、舌紅苔薄黃等風(fēng)熱犯肺證。繼則風(fēng)熱傷絡(luò)，血液妄行，而見皮膚紫癜，甚則尿血。治宜祛風(fēng)清熱、涼血安絡(luò)。方用麻黃連翹赤小豆湯加減。常用藥：麻黃、杏仁、連翹、赤小豆、魚腥草、紫草、牡丹皮、茜草、淡竹葉、甘草等。咽痛紅腫者，常予牛蒡子、蟬蛻、薄荷清利咽喉；尿血明顯者，重用赤小豆，并加用白茅根、小薊利尿通淋；皮膚瘙癢者，加地膚子、白鮮皮祛風(fēng)止癢。

2.1.2 血熱妄行證 本證特點(diǎn)為出血傾向較重，可見下肢大片紫癜，伴肉眼血尿、煩躁不安、口干喜飲冷、舌質(zhì)紅絳等熱毒火盛證。治宜清熱解毒、涼血寧血。方用犀角地黃湯加減。常用藥：水牛角、生地黃、牡丹皮、赤芍、連翹、魚腥草、紫草、茜草、小薊、白茅根、淡竹葉、生甘草等。便血、嘔血明顯者，加槐花、地榆、云南白藥；煩躁甚者加黃芩、淡竹葉；便秘者，加大黃、厚樸、枳實(shí)；另據(jù)體內(nèi)熱毒程度酌情加用敗醬草、山豆根、蟬蛻等清熱解毒藥物。

2.2 慢性期慢性遷延者多為紫癜反復(fù)發(fā)作或紫癜基本消退但兼見水腫、尿血、蛋白尿等癥狀。其病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，病屬虛實(shí)夾雜。治當(dāng)分清主次，辨證施治。

2.2.1 濕熱內(nèi)阻證 外感濕邪，濕濁困脾，氣機(jī)運(yùn)行不暢，郁而化熱?；蚱淙怂伢w濕濁內(nèi)盛，復(fù)因感受外邪或七情、勞倦而動(dòng)火。濕熱瘀阻，迫血妄行，癥見皮膚紫癜、血尿反復(fù)發(fā)作，伴胸悶痞滿、口中黏膩、口干不欲飲水、舌苔黃膩。治宜清熱利濕、活血化瘀。方用三仁湯加減。常用藥：杏仁、白蔻仁、薏苡仁、厚樸、淡竹葉、車前草、牡丹皮、紫草、川牛膝、黃柏、半夏等。如有關(guān)節(jié)痛者，加懷牛膝、赤芍、地龍、桑寄生活血搜絡(luò)止痛；腹痛者，重用白芍，加佛手、香櫞皮理氣止痛。

2.2.2 陰虛火旺證 久病熱毒內(nèi)蘊(yùn)，耗傷氣陰，陰津不足，虛火上炎，灼傷脈絡(luò)，亦可見皮膚紫癜及尿血。兼見手足心熱，口干喜飲，大便干結(jié)，舌紅少津。治宜滋陰清熱、涼血化瘀。偏于陰虛火旺者，予大補(bǔ)陰丸加減。常用藥：生地黃、知母、黃柏、地骨皮、女貞子、墨旱蓮、赤芍、牡丹皮、麥冬、淡竹葉、生甘草等。偏于氣陰虧虛者，予參芪地黃湯或清心蓮子飲加減。常用藥：石蓮子、黃芪、黨參、仙鶴草、紫草、牡丹皮、生地黃、砂仁、山茱萸、茯苓、麥冬、地骨皮、生甘草等。

2.2.3 氣不攝血證 脾虛失統(tǒng)，氣不攝血，血溢肌膚則成斑，下注膀胱則見尿血，同時(shí)亦可見氣短乏力、食少懶言等脾虛諸癥。治當(dāng)益氣健脾、活血攝血。方用歸脾湯合桂枝茯苓丸加減。常用藥：黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、砂仁、桃仁、紅花、赤白芍、牡丹皮、炙甘草等。食欲不振者予麥芽、稻芽；蛋白尿較多者重用黃芪，加芡實(shí)、金櫻子。

2.2.4 血瘀阻滯證 本證患者表現(xiàn)為病程纏綿，出血反復(fù)不止，紫癜色暗，可伴見面色晦暗、腹痛等癥，舌暗紅或紫或邊有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。治宜活血化瘀。方用桃紅四物湯合桂枝茯苓丸加減。常用藥：桃仁、紅花、牡丹皮、桂枝、白芍、當(dāng)歸、川芎、茯苓等。

3 臨床用藥經(jīng)驗(yàn)

3.1 急性期以實(shí)證為主，治當(dāng)以祛邪為要其意有二：一是紫癜性腎炎發(fā)病者多與感受外邪或與接觸海鮮、花粉等過敏原相關(guān)，故應(yīng)當(dāng)盡早尋及其致病因素。表邪未解者可投以麻黃、蟬蛻、薄荷等疏風(fēng)解表；存在致敏因素者應(yīng)注意避免接觸過敏原。二是紫癜性腎炎急性起病者初起即見熱象。熱入營(yíng)血，血熱搏結(jié)，迫血妄行，《景岳全書》云：“火盛逼血妄行者……清火為先，火清而血自安矣?！惫食跗甬?dāng)據(jù)熱邪程度擇連翹、魚腥草、黃芩、水牛角之屬清解里熱，輔以淡竹葉、白茅根等瀉熱導(dǎo)赤，給熱邪以出路；另《血證論》云：“血證火氣太盛者，最恐亡陰”，因而在治療過程中應(yīng)注重對(duì)陰津的調(diào)護(hù)。

3.2 慢性期患者虛實(shí)并見，治當(dāng)扶正兼以祛邪久病不愈或失治、誤治后往往易傷及氣陰，損及脾、腎二臟。陰虛火旺灼傷脈絡(luò)或脾虛不足以統(tǒng)血，血不循經(jīng)，溢于脈外，則見出血諸癥。故治當(dāng)投以黨參、黃芪、太子參、生地等益氣、養(yǎng)陰之品扶正補(bǔ)虛，使正盛而邪卻。

3.3 重視涼血止血法《濟(jì)生方·吐衄》云：“夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)，蓋血得熱則淖溢?！弊像靶阅I炎急性期者表現(xiàn)為風(fēng)熱毒邪由表入里波及營(yíng)血。遷延不愈、反復(fù)發(fā)作者則多與外邪、七情勞倦等因素引動(dòng)內(nèi)伏之熱毒相關(guān)。是故常予紫草、茜草、生地、丹皮、丹參、墨旱蓮之品正本清源，寓止血于涼血之中。

3.4 活血化瘀法貫穿于疾病始終過敏性紫癜累及腎臟者，乃熱邪深入損傷腎絡(luò)所致。絡(luò)脈者，支橫別出、逐級(jí)細(xì)分、絡(luò)體細(xì)窄、網(wǎng)狀分布。其氣血流緩、面性彌散，具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的特性[3]?！堆C論》云：“凡物有根者，逢時(shí)必發(fā)，失血何根，瘀血即成根也，故反復(fù)發(fā)者，其中多伏瘀血?！别鲅蝗?，擁塞氣道，阻滯生機(jī)，致病情加重或反復(fù)。因此，瘀血不僅是導(dǎo)致疾病發(fā)作的致病因素，更是阻遏疾病向愈的病理產(chǎn)物。丘余良主任常使用桃仁、紅花、赤芍、丹皮等活血化瘀。瘀血頑固不去者可稍佐以桂枝溫通經(jīng)絡(luò)以行瘀滯；當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血以防傷正。因久病纏綿者多虛，“只可緩緩調(diào)停”。故而不建議使用破血逐瘀如三棱、莪術(shù)等之屬。并且強(qiáng)調(diào)祛瘀同時(shí)當(dāng)重視調(diào)護(hù)正氣，使正氣得復(fù)，英雄方可有“用武之地”。

4 病案舉例

溫某，男，15 歲，不慎外感后誘發(fā)皮膚紫癜，就診外院行相關(guān)檢查后（具體不詳），予口服甲潑尼龍12mg b.i.d.及其他對(duì)癥治療。用藥后皮膚紫癜較前稍改善，但不理想，尿常規(guī)示：潛血陽性（未見報(bào)告單），遂前來就診。初診癥見：四肢皮膚散在皮疹，以雙下肢為甚，色紅，壓之不褪色，捫之不礙手，咽痛，大便干結(jié)，小便未見明顯異常，納寐可，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。查尿常規(guī)：尿蛋白微量，隱血3+，紅細(xì)胞190.8 個(gè)/μl，紅細(xì)胞34.3 個(gè)/HP。中醫(yī)診斷：紫斑?。L(fēng)熱傷絡(luò)證）；西醫(yī)診斷：過敏性紫癜性腎炎。西醫(yī)方面續(xù)予甲潑尼龍12mg b.i.d.抗炎、奧美拉唑20mg q.d.保護(hù)胃黏膜；中醫(yī)方面治以祛風(fēng)清熱、涼血安絡(luò)，方予麻黃連翹赤小豆湯加減。藥用：連翹12g，麻黃3g，赤小豆15g，牛蒡子10g，枳實(shí)12g，厚樸12g，紫草9g，干魚腥草10g，白芍10g，牡丹皮10g。水煎服，日1劑，1日2次。囑忌食辛辣、油炸及海鮮等發(fā)物，慎起居、預(yù)防感冒。用藥7劑后復(fù)診，四肢皮疹基本消退，僅余下肢少許散在皮疹，色稍暗，余性質(zhì)大致同前，咽痛、大便干結(jié)較前改善，舌脈大致同前。尿常規(guī)：尿蛋白陰性，隱血2+，紅細(xì)胞150.8 個(gè)/μl，紅細(xì)胞27.1 個(gè)/HP。予中藥守上方加白茅根15g 導(dǎo)熱下行。用藥7日后四肢皮疹基本消退，余癥狀均較前改善，再次復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白陰性，隱血1+，紅細(xì)胞91個(gè)/μl，紅細(xì)胞16.4個(gè)/HP。建議緩慢撤減激素并繼續(xù)中醫(yī)中藥治療，患者表示暫不服用中藥。后因其不慎感冒，四肢皮膚再次出現(xiàn)散在紫癜，性質(zhì)大致同前，伴大便干結(jié)、口干、心煩、小便色黃、舌紅、苔薄黃、脈數(shù)，再次就診我院。查尿常規(guī)：尿蛋白微量，隱血3+，紅細(xì)胞249 個(gè)/μl，紅細(xì)胞44.8 個(gè)/HP。予中藥守上方去麻黃，加生地黃15g 涼血養(yǎng)陰，共7 劑。用藥5 天后皮膚紫癜、口干、心煩等癥狀較前改善，復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白陰性，隱血3+，紅細(xì)胞73.9 個(gè)/μl，紅細(xì)胞13.3 個(gè)/HP。此后未規(guī)律用藥。1個(gè)月后再次就診我科，訴勞累后皮疹再作。癥見：雙下肢散在皮疹，色稍暗，壓之不褪色，無高出于皮膚，自覺稍乏力，口干，手足心熱，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。辨為陰虛火旺證，治療上予養(yǎng)陰清熱、涼血化瘀，方予清心蓮子飲加減。藥用：石蓮子15g，地骨皮12g，太子參10g，茯苓15g，桑椹12g，仙鶴草15g，干魚腥草10g，大薊15g，白茅根10g，麥冬6g，生地黃10g，紫草6g。用藥7 劑后諸癥均改善，復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白陰性，隱血2+，紅細(xì)胞28.1 個(gè)/μl，紅細(xì)胞5.1個(gè)/HP。續(xù)服上藥14劑后尿檢轉(zhuǎn)陰。囑兩天服用上方1 劑以鞏固治療，并告之勞逸結(jié)合，避免過度勞累，預(yù)防感冒，注意飲食，定期復(fù)查。

按本例患者初診時(shí)以紫癜色紅、咽痛等為主要表現(xiàn)，結(jié)合舌脈，屬紫斑病（風(fēng)熱傷絡(luò)證）范疇。治當(dāng)以祛風(fēng)清熱、涼血安絡(luò)。方中麻黃疏解表邪；連翹、赤小豆、魚腥草清熱解毒；紫草、丹皮涼血安絡(luò)；牛蒡子透表利咽；枳實(shí)、厚樸行氣導(dǎo)滯；白芍養(yǎng)血斂陰。全方清、疏并進(jìn)，涼血而不耗血，驅(qū)邪而不傷正。次診紫癜雖較前減退，但舌質(zhì)仍較紅，舌苔薄黃，脈數(shù)，恐里熱未盡去，故投以白茅根導(dǎo)熱下行，給熱邪以出路。患者于患病之初即口服甲潑尼龍抗炎治療，據(jù)糖皮質(zhì)激素的性質(zhì)及作用，可將其歸于“純陽”之品，具有“壯火”之性。本例患者用量雖不甚多且在癥狀改善后就已逐漸撤減激素用量，但因其為青春期男性，體質(zhì)較弱，屬“陰常不足、陽常有余”之體，素體陰虧，加之藥物影響，致氣陰耗傷，故復(fù)感外邪發(fā)為表證之時(shí)可兼見陰虛之征。治療除清熱涼血外，當(dāng)注意固護(hù)陰津。又因久病失治，病后失于調(diào)護(hù)，更損氣陰，復(fù)因勞累而再作，發(fā)為陰虛火旺證。故投以石蓮子、干魚腥草、生地、麥冬清熱養(yǎng)陰；太子參、仙鶴草、茯苓健脾益氣；地骨皮、大薊、白茅根、紫草清熱涼血；桑椹滋陰養(yǎng)血。全方共奏益氣養(yǎng)陰、涼血止血之功，使正復(fù)邪去則愈。