套細(xì)胞淋巴瘤遺傳學(xué)研究進(jìn)展及臨床價(jià)值

姜玲 賈榮飛 楊曉燕（通訊作者）

（上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院 上海 200100）

套細(xì)胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）是一種少見(jiàn)的B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤，約占B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤的3%～10%。既往認(rèn)為該病多為侵襲型，中位生存在3年左右。但臨床上發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者呈現(xiàn)惰性的臨床過(guò)程，這類患者中位生存期也較長(zhǎng)。隨著2016年病理學(xué)分類的更新，將套細(xì)胞淋巴瘤結(jié)合遺傳學(xué)分為三種類型后，套細(xì)胞淋巴瘤遺傳學(xué)方面的研究就不斷成為關(guān)注的熱點(diǎn)。因此，我們通過(guò)復(fù)習(xí)遺傳學(xué)的進(jìn)展來(lái)明確其對(duì)套細(xì)胞淋巴瘤的診斷、治療及預(yù)后的價(jià)值。

1.lGHV(免疫球蛋白重鏈可變區(qū))

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該基因突變的MCL多來(lái)自生發(fā)中心及以后階段的細(xì)胞，臨床上常表現(xiàn)為惰性生長(zhǎng)，總的預(yù)后較好，但一旦合并TP53突變則預(yù)后差。2016年病理分型中白血病無(wú)結(jié)節(jié)MCL常有該基因的突變。

MCL是一種異質(zhì)性腫瘤。從遺傳學(xué)角度看，免疫球蛋白重鏈可變區(qū)（immunoglobulin heavy chain variable region, IGHV)基因突變主要發(fā)生在生發(fā)中心且依賴抗原刺激及T細(xì)胞的作用。在B細(xì)胞腫瘤中如檢測(cè)到IGHV基因的突變提示腫瘤可能來(lái)自生發(fā)中心及以后階段細(xì)胞。另一方面如果IGHV未突變狀態(tài)提示在腫瘤形成過(guò)程中沒(méi)有接觸抗原刺激或存在以IGHV超突變機(jī)制的生物學(xué)異常[1]。

目前根據(jù)MCL的臨床和生物學(xué)特性分為傳統(tǒng)型套細(xì)胞淋巴瘤（classic mantle cell lymphoma, cMCL）和惰性套細(xì)胞淋巴瘤（indolent mantle cell lymphoma, iMCL)二大類，以前者常見(jiàn)。cMCL腫瘤細(xì)胞不進(jìn)入濾泡生發(fā)中心，且多數(shù)IGHV基因缺乏體細(xì)胞突變，表達(dá)轉(zhuǎn)錄因子染色體性別決定區(qū)相關(guān)HMG盒（SOX）11。該類患者病情發(fā)展快，多有結(jié)外病變，預(yù)后差。iMCL進(jìn)入濾泡生發(fā)中心，并且iMCL患者的IGHV基因存在頻繁的體細(xì)胞突變，但是不表達(dá)或低表達(dá)SOX11。該病更易在外周血及脾，而非淋巴結(jié)中播散，臨床表現(xiàn)為惰性病程，通常會(huì)出現(xiàn)如白細(xì)胞增多、脾大等類白血病反應(yīng)。患者在很長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)無(wú)需治療，單純觀察等待就可能獲得較長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)無(wú)需治療。但當(dāng)腫瘤細(xì)胞發(fā)生P53基因突變時(shí)，iMCL也可迅速進(jìn)展，轉(zhuǎn)化為侵襲性強(qiáng)的母細(xì)胞型套細(xì)胞淋巴瘤（blastoid variant mantle cell lymphoma,BV-MCL)[2]。

臨床價(jià)值：IGHV基因的測(cè)定可能對(duì)細(xì)胞的來(lái)源判斷有一定的幫助，對(duì)于套細(xì)胞淋巴瘤的分型提供依據(jù)。IGHV突變的套細(xì)胞淋巴瘤大多預(yù)后較好，可見(jiàn)對(duì)預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)作用。

2.SOX(SRY-related HMG box)11

SOX11的基因通路還不明確。但公認(rèn)一部分cyclinD1陰性MCL患者中SOX11呈現(xiàn)陽(yáng)性，因此在診斷cyclinD1陰性MCL有價(jià)值。SOX11基因與蛋白表達(dá)沒(méi)有共識(shí)。SOX11基因?qū)τ贛CL患者的預(yù)后有爭(zhēng)議。

SOX基因家族是在哺乳動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)的一類性別決定基因-睪丸因子SRY/sry（sex determination region of Y chromosome）基因家族，其成員的共同特點(diǎn)是編碼的蛋白質(zhì)均含有一個(gè)保守的高機(jī)動(dòng)性分組框（HMG box）結(jié)構(gòu)域，此HMG box由79個(gè)氨基酸殘疾組成，能特異性識(shí)別DNA序列，與DNA小溝結(jié)合，使靶DNA發(fā)生彎曲，從而實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)錄調(diào)控功能，在性別決定、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育等許多胚胎或缺失會(huì)導(dǎo)致發(fā)育異常和嚴(yán)重的先天性疾病[3]。人類SOX11基因位于染色體2p25[4]。研究表明SOX11在神經(jīng)發(fā)生、神經(jīng)細(xì)胞存活和軸突的生長(zhǎng)方面具有重要的作用。有作者認(rèn)為SOX11基因的陽(yáng)性可能激活CXCR4 PTK2-PI3K ERK1/2通路，使這類MCL歸巢至淋巴結(jié)和骨髓，而該基因陰性的患者則不能激活該通路，使SOX11基因陰性的MCL歸巢至血液[5]。有作者報(bào)道SOX11基因通過(guò)BCL6的轉(zhuǎn)錄調(diào)控，定義了兩種不同亞型的MCL。SOX11基因的表達(dá)對(duì)于BCL6有抑制作用，從而干擾了B細(xì)胞的生發(fā)中心的分化[6]。最近有作者報(bào)道了SOX11基因能增強(qiáng)BCR信號(hào)通路[7]。Malgorzata Szostakowska[8]認(rèn)為SOX11基因表達(dá)對(duì)MCL具有高度特異性，可作為微小殘留病灶（minimal residual disease，MRD）檢測(cè)的標(biāo)志物。Zhou等[9]研究表明，miR-223不僅在MCL患者中下調(diào)，而且與較差的生存率相關(guān)。因此認(rèn)為SOX11是miR-223的直接靶點(diǎn)。

SOX11蛋白是胚胎發(fā)育中促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞分化的一種轉(zhuǎn)錄因子，可表達(dá)于不成熟的神經(jīng)元和膠質(zhì)瘤，對(duì)于調(diào)節(jié)神經(jīng)元細(xì)胞的存活和細(xì)胞突起的生長(zhǎng)有重要作用[10-11]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)SOX11特異性表達(dá)在MCL的細(xì)胞核上，可以輔助診斷cyclinD1陰性的MCL。Mozos A等[12]研究發(fā)現(xiàn)12例cyclinD1陰性MCL患者中，SOX11核表達(dá)均為陽(yáng)性（100%）。在部分淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤（LBL）和伯基特淋巴瘤（BL）的細(xì)胞核內(nèi)也有表達(dá)[13]。如小B細(xì)胞淋巴瘤僅表達(dá)CD5而cyclinD1陰性，在無(wú)遺傳學(xué)分析的情況下，SOX11過(guò)表達(dá)將支持MCL的診斷[14]。

在MCL中，SOX11與患者生存期的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議。Wang X[15]對(duì)53例MCL進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的增殖水平與生存期無(wú)顯著相關(guān)，但SOX11核表達(dá)陰性的5例MCL，其生存期明顯短于SOX11核表達(dá)陽(yáng)性的MCL。由此可以推斷，SOX11的核表達(dá)與MCL患者的生存期相關(guān)。Nygren L等[16]對(duì)于186個(gè)MCL患者回顧性分析，發(fā)現(xiàn)SOX11的MCL常伴淋巴細(xì)胞增多、乳酸脫氫酶升高及P53基因陽(yáng)性。SOX11陰性的MCL患者生存期短。Fernàndez V等[17]研究發(fā)現(xiàn)cyclinD1陽(yáng)性MCL中，SOX11核蛋白陰性的患者與陽(yáng)性患者相比，生存期長(zhǎng)，預(yù)后好。近期有研究表明SOX11陰性的細(xì)胞株對(duì)于硼替佐米、依托泊苷及多柔比星不敏感，推測(cè)SOX11陰性的MCL患者對(duì)于上述化療藥物無(wú)效[18]。

臨床價(jià)值：SOX11的檢測(cè)對(duì)于cyclinD1陰性的套細(xì)胞淋巴瘤患者有幫助。SOX11基因陽(yáng)性的MCL治療上是否可以使用PI3K通路抑制劑、BTK抑制劑有待進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。SOX11的狀態(tài)對(duì)套細(xì)胞淋巴瘤的預(yù)后價(jià)值有爭(zhēng)議。SOX11是否能作為MRD的標(biāo)志物有待更多的數(shù)據(jù)明確。

3.P53

該基因是惡性腫瘤中常見(jiàn)的預(yù)后不良的基因。公認(rèn)該基因陽(yáng)性的患者對(duì)治療的效果不佳，是MCL患者預(yù)后不良的因素。有學(xué)者認(rèn)為該基因陽(yáng)性的患者治療上可以考慮加用靶向治療藥物有助于提高治療效果。

P53基因的改變是眾多腫瘤變化頻率最高的一種分子異常[19]。野生型P53可以與miR-34結(jié)合，上調(diào)miR-34表達(dá)。上調(diào)后的miR-34通過(guò)抑制下游的細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白（CCND）E2、細(xì)胞周期蛋白依賴激酶（CDK）4、CDK6和Bcl-2等基因來(lái)抑制增殖，促進(jìn)凋亡[20]。P53基因異常在MCL的發(fā)生和發(fā)展中起著重要的作用。

野生型P53蛋白是一種核內(nèi)磷酸化蛋白，作為一種轉(zhuǎn)錄因子，可以激活P21基因的轉(zhuǎn)錄，誘導(dǎo)其表達(dá)，而P21蛋白可與CyclinD1-CDK4、CyclinE-CDK2、CyclinA-CDK2、CyclinA-CDK1復(fù)合物結(jié)合，抑制CDK的活性，阻斷細(xì)胞周期的演進(jìn)；P53蛋白可通過(guò)上調(diào)促凋亡基因NOXA、PUMA和BAX，下調(diào)抗凋亡基因BCL-2和MCL-1誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[21]。突變的P53蛋白不但喪失野生型P53蛋白的功能，表達(dá)水平增高、半衰期延長(zhǎng)，和野生型P53蛋白形成異源寡聚體抑制其活性或使之失活，引起細(xì)胞轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致細(xì)胞惡性增殖及耐藥[21]。Greiner TC等[22]對(duì)53例MCL患者進(jìn)行P53突變研究，共發(fā)現(xiàn)8例（15%）突變。突變者組織學(xué)形態(tài)與野生型P53患者不同，多表現(xiàn)為變異型，如母細(xì)胞樣變型；突變患者中6例有P53蛋白過(guò)表達(dá)，而野生型患者則沒(méi)有。突變患者預(yù)后較差，生存期短，中位生存期僅1.3年，明顯低于無(wú)突變者（5.1年）。P53突變和蛋白表達(dá)有相關(guān)性，但并不重疊，兩者均對(duì)MCL患者預(yù)后產(chǎn)生影響，提示我們應(yīng)同時(shí)檢測(cè)突變和蛋白表達(dá)來(lái)判斷患者的臨床預(yù)后。

臨床價(jià)值：P53基因突變臨床上常提示高侵襲性，常伴高的MIPI評(píng)分，高的Ki-67值，往往預(yù)后不良，套細(xì)胞淋巴瘤母細(xì)胞變常合并P53基因突變。白血病型非淋巴結(jié)性MCL通常更穩(wěn)定，但如存在P53突變預(yù)后不佳[23-24]。Obr A等[25]報(bào)道了P53基因與β2微球蛋白有關(guān)聯(lián)，與復(fù)雜核型一樣對(duì)預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值。Eskelund CW等[26]研究了183個(gè)年輕的MCL提示伴有P53基因突變的中位生存期明顯低于P53不突變的患者（1.8年與12.7年），而且前者有50%的患者在一年內(nèi)復(fù)發(fā)。P53突變患者無(wú)法從強(qiáng)化的化學(xué)免疫治療獲益，提示可以考慮合并新型藥物。P53突變與新型藥物治療R/RMCL的預(yù)后無(wú)關(guān)[27]。一項(xiàng)多中心、開(kāi)放標(biāo)簽、單臂Ⅱ期研究，納入50例既往接受過(guò)至少1次含利妥昔單抗治療的復(fù)發(fā)或難治MCL患者，予伊布替尼聯(lián)合來(lái)那度胺、利妥昔單抗方案治療，主要終點(diǎn)評(píng)價(jià)總反應(yīng)率（ORR），中位隨訪17.8個(gè)月，ORR 76%，CR 56%。有望改變P53突變的MCL的預(yù)后。

隨著精準(zhǔn)治療的推進(jìn)，對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)已經(jīng)不能滿足于現(xiàn)象的分析和總結(jié)，更在于基因、蛋白等微觀層面的探索。根據(jù)基因改變、蛋白表達(dá)等進(jìn)行的精準(zhǔn)治療的理念也在被廣泛的接受。臨床上更期待能通過(guò)遺傳學(xué)的檢測(cè)來(lái)預(yù)測(cè)療效和預(yù)后，以協(xié)助制定更合理的治療方案。