激光和等離子技術(shù)在經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

梁烽揚 黎鋒 鄭業(yè)輝

(玉林市紅十字會醫(yī)院泌尿外科 廣西 玉林 537000）

前列腺增生好發(fā)于中老年男性群體，該類患者群體具有臨床基礎(chǔ)病較多、年齡較大、耐受力不強(qiáng)、術(shù)后愈合緩慢等特點，針對此類患者往往不采取開放手術(shù)，當(dāng)前，臨床治療金標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，該項術(shù)式具有穩(wěn)定療效，但同樣存在難以徹底切除增生組織、圍術(shù)期出血、電切綜合征、復(fù)發(fā)、適用性限制等缺陷[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)得到運用推廣，其療效顯著，對患者的創(chuàng)傷性較小，且能夠較好改善患者臨床癥狀，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，伴隨激光和等離子技術(shù)日益發(fā)展成熟，該項術(shù)式也被逐步推廣運用。

1.激光應(yīng)用于經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)

當(dāng)前常用于經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)激光分別為鈥激光、銩激光、半導(dǎo)體激光三種，組織對激光吸收性能夠?qū)崿F(xiàn)激光轉(zhuǎn)化為熱能，以此達(dá)到切割、汽化、凝固前列腺組織，不同激光具備不同特征，對其在前列腺剜除術(shù)中應(yīng)用產(chǎn)生影響[3]。

1.1 鈥激光

鈥激光屬于脈沖光纖，具有直射性，其波長為2140nm，其產(chǎn)生能量在組織表面較為集中，應(yīng)用后受組織水高度吸收，且組織主要由水組成，故對于組織切除、切割具有較好效果[4]。而在應(yīng)用中，穿透前列腺組織能量極小，且脈沖時間往往僅0.25ms，遠(yuǎn)低于組織熱傳導(dǎo)所用時間，故其幾乎不造成組織熱損傷，且應(yīng)用中能夠?qū)?mm直徑的血管產(chǎn)生止血作用。通過能量設(shè)置能夠應(yīng)用于尿道不同部位，進(jìn)一步降低激光對于組織損傷[5]。鈥激光能夠通過脈沖模式實現(xiàn)快速汽化，通過包膜層面爆破使增生腺體分離出外科包膜。通常采用三葉剜除術(shù)，標(biāo)記后將中葉剜除，確保充足操作空間后，將左、右葉依次剜除處理，若有出血則將激光與出血點稍偏離后止血。有研究采用鈥激光經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)為患者治療，患者導(dǎo)管留置、住院時間均明顯縮短，術(shù)后康復(fù)效果較好，并發(fā)癥少，出血量低的優(yōu)勢，應(yīng)用安全可靠[6]。

1.2 銩激光

銩激光波長處于1.75～2.2μm，其與組織的吸水峰十分接近，水的吸收率高于鈥激光約3倍，組織穿透深度極低，僅0.2㎜，因其凝固層深為1㎜，故具備更優(yōu)止血效果，更低熱損傷性[7]。其具有連續(xù)波、脈沖兩種模式，應(yīng)用于剜除術(shù)模式通常為連續(xù)波，相比鈥激光單一切割作用，連續(xù)波能夠達(dá)到汽化更快速、切割更高效的應(yīng)用效果。隨著銩激光功率的增加，其汽化組織切除效果將隨之增加，但組織凝固的層厚、穿透深度不增加。有研究為患者應(yīng)用銩激光治療，患者短期療效顯著，臨床癥狀顯著改善，出現(xiàn)并發(fā)癥、復(fù)發(fā)可能性更低。相比鈥激光，銩激光僅應(yīng)用于纖維條索離斷、出血，出血量更少，且有研究跟蹤長期療效顯示，患者的尿流率、癥狀改善效果均表現(xiàn)良好[8]。但銩激光應(yīng)用中仍存在不足，如其切除效率較低，因光線的實際接觸面積較小，導(dǎo)致對組織的氣化效率較低，在進(jìn)行前列腺組織的切割過程中，往往難以較好掌握范圍、深度，對施術(shù)者技術(shù)要求較高，且術(shù)中止血時出現(xiàn)的凝固層對于剜除操作具有一定干預(yù)，且當(dāng)前研究中，對于銩激光應(yīng)用于經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)中應(yīng)用效果仍缺乏樣本量較大多中心研究，其效果尚待研究驗證。

1.3 半導(dǎo)體激光

半導(dǎo)體激光又名二極管激光、紅激光，其波長范圍在940～1470nm間，應(yīng)用于經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)中，通常選擇980、1470nm波長，其能夠被水、血紅蛋白聯(lián)合、高效吸收，組織消融力及止血能力突出，相較于前面兩種激光，其不需采用高壓線路，且體積較小，運輸攜帶更為便捷[9]。研究指出，為患者應(yīng)用半導(dǎo)體激光時，所用時間相對較長，其對癥狀緩解、并發(fā)癥上與銩激光應(yīng)用效果相當(dāng)。應(yīng)用該激光治療的不足之處在于，患者凝固層較厚，導(dǎo)致術(shù)后組織的康復(fù)效果不佳，易發(fā)生組織水腫、壞死等[10]。且當(dāng)前臨床應(yīng)用尚處于初步發(fā)展，療效尚待進(jìn)一步臨床驗證。

2.等離子技術(shù)應(yīng)用于經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)

等離子屬于雙極電，其應(yīng)用時不需采取負(fù)極板，故其產(chǎn)生的電流通常不經(jīng)過人體，手術(shù)過程中通常采取生理鹽水作為灌洗液，故而能夠有效避免手術(shù)所致電切綜合征，同時，采用等離子電切，其溫度相比傳統(tǒng)電切術(shù)更低，能夠有效降低對組織的熱損傷[11]。采用等離子經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)治療，其成本相較激光治療更低，但采用電切環(huán)切除面積相對較小，故其剜除相對而言耗費時間較長，同時，采用這一方式治療缺乏直視視角，故應(yīng)用有一定局限性[12]。有研究創(chuàng)新等離子經(jīng)尿道剜除術(shù)，采用滾筒電極推切方法進(jìn)行治療，其結(jié)論指出，應(yīng)用滾筒電極汽化方式，能夠獲得較普通電切更優(yōu)的止血效果，且可增加電極面積，獲得較強(qiáng)推力，不需采取鏡鞘輔助，能夠?qū)崿F(xiàn)直視剜除，手術(shù)安全性得到提高[13]。

3.結(jié)束語

剜除術(shù)治療是臨床用于經(jīng)尿道前列腺手術(shù)治療創(chuàng)新性手術(shù)方式，通過逆行術(shù)式實現(xiàn)增生腺體整體剝離，其應(yīng)用效果與開放性手術(shù)目的相同，且因手術(shù)創(chuàng)傷更低，應(yīng)用生理鹽水沖洗，明確腺體血管及時止血等原因，導(dǎo)致手術(shù)應(yīng)用更為安全，且逆行方式對于膀胱頸損傷較低，能夠有效避免患者術(shù)后出現(xiàn)尿失禁，有助于縮短術(shù)后尿管留置時間，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

激光、等離子技術(shù)均可應(yīng)用于剜除術(shù)治療中，其應(yīng)用各有優(yōu)缺點，不同激光具有不同組織穿透深度，故其應(yīng)用對施術(shù)者技術(shù)要求較高，需根據(jù)不同激光特點，熟練、快速抵達(dá)外科包膜，且部分患者包膜、增生組織間存在纖維條索，二者粘連將對手術(shù)尋找、保持正確層面產(chǎn)生影響。而等離子采用雙極系統(tǒng)，在對組織的穿透、組織表面溫度上表現(xiàn)較好，尋找外科包膜中應(yīng)用效果較好。等離子滾筒電極、鈥激光剜除術(shù)應(yīng)用過程具有相似性，二者均為直視條件施術(shù)，而等離子環(huán)狀電極、銩激光、半導(dǎo)體激光應(yīng)用中則需鏡鞘輔助，非直視視角，應(yīng)用有一定局限。而相對于等離子所用冷切割，激光對于術(shù)中出血控制效果更理想，具有可靠止血效果，應(yīng)用更便捷，可減少術(shù)后輸血，采取等離子施術(shù)，患者存在二次出血風(fēng)險。采用銩激光、等離子過程中往往產(chǎn)生較多氣泡，將影響手術(shù)視野。采用剜除術(shù)治療，往往出現(xiàn)逆行射精、暫時尿失禁等并發(fā)癥，研究中，應(yīng)用鈥激光對于并發(fā)癥影響較小，但其他激光、等離子治療在這方面報道較少[14-16]。

隨著當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)事業(yè)發(fā)展，剜除術(shù)技術(shù)日漸成熟，對于良性前列腺增生有著較好治療效果，但這一術(shù)式在推廣上存在阻礙，醫(yī)院需重新購入激光、等離子設(shè)備，給基層推廣帶來較大阻礙，而泌尿科手術(shù)醫(yī)生需學(xué)習(xí)、掌握新手術(shù)器材應(yīng)用方法，并結(jié)合自身施術(shù)經(jīng)驗，為患者選擇恰當(dāng)施術(shù)方式，提供有效、安全手術(shù)治療服務(wù)。