急性非靜脈曲張性上消化道出血治療進(jìn)展

侯靜

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院消化科 江蘇 宿遷 223800）

急性上消化道出血（Acute upper gastrointestinal hemorrhage，AUGIH）是指屈氏韌帶以上的消化道出血，臨床上根據(jù)AUGIH的病因，將其分為靜脈曲張性UGIB（variceal upper gastrointestinal bleeding，VUGIB）及急性非靜脈曲張性出血（Acute non variceal upper gastrointestinal bieeding，ANVUGIB）兩大類[1]。ANVUGIB的病因繁多，多為上消化道病變所致，少數(shù)由膽胰疾患引起，消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥是ANVUGIB四大病因常見，其中以消化性潰瘍最為常見。隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)展，尤其是內(nèi)鏡檢查和治療技術(shù)在臨床上的不斷推廣，ANVUGIB的發(fā)病率呈一定的下降趨勢，但其仍是臨床常見的、具有潛在生命危險(xiǎn)的急癥之一，仍具有相當(dāng)高的發(fā)病率和死亡率，據(jù)統(tǒng)計(jì)其年發(fā)病率為50/10萬～150/10萬，病死率高達(dá)6%～10%。在ANVUGIB的救治方面，根據(jù)出血程度的不同、病因的不同、出血量的不同需適用不同的治療方案，目前關(guān)于ANVUGIB的治療，主要包括內(nèi)科保守治療（主要為藥物治療）、內(nèi)鏡治療、血管造影栓塞術(shù)及外科手術(shù)治療等方面。本文將對(duì)其治療方面進(jìn)行綜述如下。

1.藥物治療

藥物治療是急性非靜脈曲張性上消化道出血首要治療方法，適用于出血量較小或消化道大出血血壓、脈搏、呼吸不穩(wěn)定的患者盡快穩(wěn)定生命體征。對(duì)于出血較大，血容量不足的患者首先補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，糾正酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂，同時(shí)根據(jù)不同的出血原因，針對(duì)性地應(yīng)用抑酸藥、止血藥等，以達(dá)到快速止血，控制病情。

1.1 抑酸藥

目前常用的抑酸劑主要包括質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和H2受體拮抗劑(H2RA)兩大類。PPI是H+-K+-ATP酶的抑制劑，可抑制胃壁細(xì)胞內(nèi)質(zhì)子泵驅(qū)動(dòng)的H+分泌，阻斷胃酸分泌。我國一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，潰瘍?cè)俪鲅呶；颊咴趦?nèi)鏡止血后，靜脈應(yīng)用大劑量艾司奧美拉唑（80mg靜脈推注+8mg/h速度持續(xù)輸注72h）與西咪替丁相比，可降低再出血率（0.9%比5.6%）[2]。同時(shí)有研究顯示，內(nèi)鏡檢查前PPI的應(yīng)用，可顯著改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要，也可減少對(duì)手術(shù)和重復(fù)內(nèi)鏡治療的需求。另外，其他研究報(bào)道也顯示，PPI起效快可顯著降低再出血的發(fā)生率，其治療效果顯著優(yōu)于H2RA，2010年的國際共識(shí)明確指出，不推薦急性潰瘍出血患者使用H2RA，PPI為臨床抑酸治療的首選藥物[3]。

臨床上常用的PPI代表性藥物有第一代的奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑，第二代的雷貝拉唑、艾司奧美拉唑。與第一代相比，第二代PPI起效更快，同時(shí)首過效應(yīng)少，血漿清除慢，生物利用度和血漿濃度明顯提高，半衰期也進(jìn)一步延長，能24小時(shí)持續(xù)抑酸。另外，第二代PPI藥物代謝對(duì)CYP2C19酶依賴性小，不受基因多態(tài)性的影響，不良反應(yīng)的發(fā)生率更低。

1.2 止血藥

生長激素釋放抑制激素，簡稱生長抑素，是一種內(nèi)分泌、自體分泌有關(guān)的調(diào)節(jié)肽，可與全身生長抑素受體相結(jié)合，有效對(duì)內(nèi)和外分泌系統(tǒng)、胃腸道、肝膽胰產(chǎn)生抑制效應(yīng)，能夠選擇性收縮內(nèi)臟的血管，控制腹腔內(nèi)血壓和血流量，降低門脈血管壓力，減少流經(jīng)該處的血流，在急性非靜脈曲張性上消化道出血的治療上，生長抑素不僅能夠降低出血點(diǎn)壓力，同時(shí)對(duì)胃蛋白酶原和胃酸等消化液的分泌起到抑制作用，保護(hù)胃粘膜，促進(jìn)出血部位粘膜的愈合，還可促進(jìn)血小板聚集，血栓形成，防止血凝塊的脫落，阻塞出血血管繼續(xù)出血，最近有研究發(fā)現(xiàn)，PPI 聯(lián)合生長抑素治療急性上消化道出血效果明顯，能夠顯著降低出血患者的手術(shù)止血率，并明顯降低出血患者再出血的發(fā)生率[4]。

2.內(nèi)鏡治療

近年來，隨著消化道內(nèi)鏡的技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下止血得到了快速推廣，其具有良好的止血效果，成功率可達(dá)78%-90%，已成為消化性潰瘍等急性非靜脈曲張性上消化道出血治療的基本，也適用于急性胃粘膜病變、急慢性上消化道黏膜炎癥、上消化道腫瘤等疾病引起的出血。2011年亞太地區(qū)消化專業(yè)的專家在《上消化道出血共識(shí)》中建議可參照預(yù)后量表，如Blatchford 評(píng)分、Rockall評(píng)分，對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，當(dāng)Blatchford 評(píng)分≥1時(shí)，患者病情隨時(shí)就有惡化的可能，就需緊急行胃鏡下治療；當(dāng)Blatchford 評(píng)分為0時(shí)，患者病情就相對(duì)穩(wěn)定，可動(dòng)態(tài)觀察，暫不需要行胃鏡治療，我國2015年急性非靜脈曲張性上消化道出血治療指南推薦對(duì)Forrest分級(jí)Ⅰa～Ⅱb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。其內(nèi)鏡治療方案，包括胃鏡直視下局部噴灑止血藥物，局部注射止血，以及應(yīng)用熱凝、冷凍、金屬鈦夾等物理方式止血。

2.1 局部噴灑藥物止血

適應(yīng)癥包括潰瘍病活動(dòng)性出血、腫瘤破潰滲血、黏膜病變糜爛滲血、面積大且出血量不多的患者、球后潰瘍難以接受注射治療者等。常用藥物包括凝血酶、去甲腎上腺素、冰鹽水、孟氏液、生物蛋白膠等。其中腎上腺素是最常用最普遍的內(nèi)鏡止血藥物，其機(jī)制主要使血管收縮、促進(jìn)血小板凝集及出血血管血栓形成從而止血。

2.2 局部注射止血

內(nèi)鏡下局部注射止血是借助內(nèi)鏡的直視作用與內(nèi)鏡注射針，向出血灶中注入止血藥物，經(jīng)局部黏膜下層的液體浸潤、藥物及壓迫作用促進(jìn)血管收縮，同時(shí)借助栓塞作用發(fā)揮止血效果。目前臨床常用的局部注射止血中藥物為腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液、無水乙醇等。

2.3 物理方式止血

ANVUGIB的物理止血方式主要包括熱凝止血、冷凍止血、機(jī)械壓迫止血3類。

熱凝止血包括微波、高頻電凝、氬離子凝固術(shù)（APC）、熱探頭、激光照射等方法，對(duì)組織進(jìn)行電凝或電灼止血，其主要適用于大面積黏膜表面滲血的治療。冷凍止血是借助冷卻劑，主要為液氮或液體二氧化碳，使組織快速降溫，促使局部組織發(fā)生壞死、凝固，從而發(fā)揮止血效果。機(jī)械壓迫止血主要包括鈦夾放置、縫合止血、皮圈結(jié)扎。內(nèi)鏡下放置金屬鈦夾，可對(duì)出血血管行縫夾止血，對(duì)胃潰瘍、十二指腸潰瘍、吻合口潰瘍等疾病引發(fā)的出血發(fā)揮理想止血效果，尤其是對(duì)于小動(dòng)脈出血更可取得滿意效果?？p合止血法對(duì)胃腸小動(dòng)脈出血有顯著效果，但該方法對(duì)彌漫性出血、潰瘍滲血等情況并不適用。皮圈結(jié)扎法在食管胃底靜脈曲張及其破裂出血的內(nèi)鏡治療中發(fā)揮著重要的作用，近年來也逐步成為治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的新方法。

2.4 多種方法的聯(lián)合治療

臨床證據(jù)表明，將不同內(nèi)鏡下治療方法聯(lián)合起來應(yīng)用，止血效果明顯優(yōu)于單一療法，如在局部噴灑藥物止血的基礎(chǔ)上，聯(lián)合一種熱凝或機(jī)械止血方法，可以進(jìn)一步提高局部病灶的止血效果。

3.血管造影栓塞術(shù)

經(jīng)內(nèi)鏡及藥物治療，一般的急性非靜脈曲張性上消化道出血可得到有效控制，但據(jù)統(tǒng)計(jì)仍有約13%的患者發(fā)生再出血[5]。經(jīng)內(nèi)鏡和藥物治療后患者出血未得到有效控制，需其他方法進(jìn)行補(bǔ)救治療。其中，選擇性血管造影可明確病變血管，在此基礎(chǔ)上注入明膠海綿等栓塞劑，達(dá)到阻塞出血?jiǎng)用}的目的，對(duì)于內(nèi)鏡止血失敗患者，采用血管造影栓塞術(shù)可有效減少再出血，該技術(shù)相對(duì)于外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、相對(duì)安全、操作簡便、并發(fā)癥少和恢復(fù)快等優(yōu)勢。

4.外科手術(shù)

外科手術(shù)適用于活動(dòng)性大出血不允許做其他檢查或經(jīng)各種檢查未發(fā)現(xiàn)出血部位，出血持續(xù)存在，病情特別兇險(xiǎn)者的患者；以及經(jīng)藥物治療、內(nèi)鏡治療以及介入治療仍無法有效控制出血的患者。

綜上，早期內(nèi)鏡治療聯(lián)合藥物治療是急性非靜脈曲張性上消化道出血診治主要方法，若治療失敗需考慮進(jìn)一步行血管栓塞或外科手術(shù)治療。