肝硬化食管胃靜脈曲張出血的侵入性治療

常東方 郭進軍

（1 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科 重慶 400010）

（2 重慶市急救醫(yī)療中心 重慶 400014）

食管胃靜脈曲張出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）是內(nèi)科的危急重癥，早期其病死率可高達30%～40%，隨著目前治療手段的發(fā)展，病死率下降至7%～12%[1]，現(xiàn)就近年來EVB的侵入性治療方法作以介紹。

1.內(nèi)鏡下套扎治療（EVL）

主要推薦用于食管靜脈曲張出血及GOV1型胃靜脈曲張出血的治療[2]，其止血效果理想，并發(fā)癥少。由于EVL不能使食管穿通支及食管旁靜脈閉塞，所以EVL術(shù)后必須規(guī)律隨訪內(nèi)鏡，必要時多次行EVL治療直至靜脈曲張消失。

2.內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EIS）

EIS可用于治療食管靜脈曲張出血。一項薈萃分析比較了EVL與EIS的治療效果，兩者死亡率無顯著性差異，但是EIS即時止血率及靜脈曲張消除率更低，并發(fā)癥更多[3]，所以EIS一般可作為食管靜脈曲張出血不能實施EVL的替代方案。

3.內(nèi)鏡下組織膠注射治療（EVO）

EVO治療胃靜脈曲張出血的效果好，再出血率低[4]，其術(shù)后有腦栓塞等嚴重并發(fā)癥[5]，考慮與自發(fā)性分流道有關(guān)。故行EVO前應(yīng)明確患者有無分流道，如患者存在分流道時，應(yīng)盡量避免使用EVO，或在注射組織膠前使用鈦夾夾閉血流，來降低異位栓塞的風險[6]。

4.超聲引導(dǎo)下內(nèi)鏡治療

在大量出血嚴重影響觀察時，超聲引導(dǎo)下內(nèi)鏡治療不僅可以判斷出血位置，在超聲的引導(dǎo)下準確的在GV內(nèi)注射組織膠，減少組織膠對周圍組織損傷，同時還可評估治療效果[7]。此外還有研究表明超聲引導(dǎo)下凝血酶注射治療靜脈曲張出血其出血率低[8]，可用于治療EVB。

5.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)

有中心使用TIPS作為治療EVB的一線方法，且隨著覆膜支架、抗凝藥物的使用，TIPS術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率明顯下降[9]。對于內(nèi)鏡治療失敗風險高的患者可在72h內(nèi)使用覆膜支架進行治療[10]。

6.球囊阻塞逆行曲張靜脈閉塞術(shù)（BRTO）

BRTO是用球囊阻塞胃腎分流，逆行注入硬化劑栓塞胃底靜脈曲張，該方法可有效控制胃靜脈曲張出血，但有加重食管靜脈曲張的風險。有一項前瞻性研究比較了BRTO與EVO治療胃靜脈曲張出血的效果，結(jié)果提示BRTO組胃靜脈曲張GV出血率更低[11]。

7.三腔二囊管

三腔二囊管壓迫可有效控制出血，因其再出血率較高，一般作為過渡治療，用于挽救生命[12]，一般需與藥物、內(nèi)鏡治療聯(lián)合使用。

8.外科治療

EVB患者常常肝功能儲備差，無法耐受外科手術(shù)，所以Child-Pugh A/B級患者在藥物和內(nèi)鏡治療失敗時可行外科急診手術(shù)作為挽救治療之一，Child-Pugh C級者持續(xù)出血患者可考慮行肝移植[13]。

9.小結(jié)

綜上所述，EVB的治療方式多種多樣，但是具體治療方案應(yīng)根據(jù)患者的病情、患者的經(jīng)濟情況、醫(yī)生的經(jīng)驗及醫(yī)院的綜合水平來選擇，必要時多種治療方式聯(lián)合使用，以達到最好的治療效果。