阿爾茨海默病行為和精神癥狀的藥物治療進(jìn)展

蔣平靜 傅一笑

（1 重慶市精神衛(wèi)生中心 重慶 401147）

（2 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重慶 400016）

癡呆的行為和精神癥狀是一組不同病因引起的癡呆的多種心理反應(yīng)、精神癥狀以及難于管理的行為癥狀的癥候群（BPSD）。而具備5年病程的癡呆（AD）患者出現(xiàn)至少一種癥狀的機(jī)率高達(dá)97%[1]。有些癥狀比如抑郁、焦慮等可先于認(rèn)知功能下降出現(xiàn)，同時(shí)也提示癡呆病情較重或進(jìn)展較快[2]。本文擬從BPSD非藥物干預(yù)及藥物治療、物理治療等方面進(jìn)行綜述。一般來說，BPSD應(yīng)首選非藥物治療，藥物治療適用于非藥物治療無效的患者。緊急情況下如癥狀對患者本人或其他人產(chǎn)生危險(xiǎn)時(shí)，藥物治療為首選方案。

1.概況

阿爾茨海默病伴發(fā)BPSD的患者照料難度增大導(dǎo)致照料者的求治需求非常迫切，但目前缺乏非常有效的治療手段，且抗精神病藥并未獲準(zhǔn)用于治療BPSD，故醫(yī)師往往在用藥上需承擔(dān)較大的風(fēng)險(xiǎn)。

2.藥物分類

目前治療BPSD的藥物主要分為以下幾類：

2.1 促認(rèn)知藥物

2.1.1 膽堿酯酶抑制劑 研究證實(shí)，大腦調(diào)控行為和情緒反應(yīng)的特定區(qū)域，如額、顳葉、邊緣系統(tǒng)膽堿能神經(jīng)細(xì)胞減少和Ach合成下降是引起B(yǎng)PSD的主要原因[3]。AChEI、多奈哌齊等在治療AD伴發(fā)BPSD中有一定的療效，但加蘭他敏卻無效[4-5]。

2.1.2 N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑代表藥物美金剛，為中等親和力的、非競爭性、電壓依賴性NMDA受體拮抗劑，是新型AD治療藥物[6]，MMSE評分和莫茲利人格量表（MPI）評分都有改善，同時(shí)研究還表明服用美金剛的患者激越、暴力行為、以及妄想癥狀的改善有較大的臨床療效。目前美金剛已成為治療阿爾茨海默病的一線推薦用藥。

2.1.3 乙酰膽堿酯酶（AChE）和丁酰膽堿酯酶（BuChE）雙重高選擇性抑制劑 主要代表藥物卡巴拉汀，對輕中度AD的精神病性癥狀有較好地臨床療效，且對重度AD患者的BSPD有明顯改善作用[7]。故證實(shí)卡巴拉汀可有效降低AD患者出現(xiàn)BPSD的機(jī)率，降低抗精神病藥物的使用率，這也是BPSD一個(gè)相對安全的治療選擇。

2.2 抗精神病藥物

目前國內(nèi)外關(guān)于經(jīng)典抗精神病藥物及非經(jīng)典抗精神病藥物治療BPSD的研究很多，且近年來尤其關(guān)注藥物安全性，目前美國FDA已對AD伴BPSD使用抗精神病藥物提出了黑框警告，因有大量研究表明服用抗精神病藥物的阿爾茨海默病患者出現(xiàn)心血管意外及猝死的機(jī)率明顯增高[8]，另有薈萃分析顯示，抗精神病藥物顯著增加癡呆患者的總體病死率[9]。但臨床醫(yī)師仍將其作為首選用藥，因鑒于抗精神病藥物對BPSD的療效。

目前國內(nèi)外的癡呆診治推薦，控制BPSD癥狀首選非藥物治療及促認(rèn)知藥物，對上述治療無效或患者存在嚴(yán)重激越、暴力傾向，影響到自身和他人安全，可謹(jǐn)慎使用非典型抗精神病。須遵循下列原則：（1）針對“靶癥狀”治療；（2）起始劑量應(yīng)在正常起始劑量的一半開始服用，小劑量調(diào)整用量，長調(diào)整間隔期，一般以成人推薦起始用量的1/3～1/2服用，并加強(qiáng)觀察和定期評估，；（3）以最小有效量維持服用；（4）觀察病情變化，隨時(shí)調(diào)整用量，短期服用抗精神病類藥物；（5）注重藥物不良反應(yīng)，了解藥物間相互作用。

2.3 抗抑郁藥物

目前已有大量關(guān)于SSRIs類藥物治療伴有抑郁癥狀的AD患者的療效研究，也證實(shí)SSRIs類藥物治療BPSD有一定的臨床療效。但也有薈萃分析提示SSRIs類藥物治療AD伴發(fā)的抑郁癥狀無明顯療效[10]。

雖然抗抑郁藥物對AD伴發(fā)的抑郁癥狀不確定，但抑郁癥狀會(huì)加重AD患者認(rèn)知功能缺損和生活能力下降，故對抑郁癥狀明顯的AD患者仍需抗抑郁治療，應(yīng)選擇合適的藥物，如抗焦慮作用明確、不良反應(yīng)輕、藥物相互作用少的新型藥物，并給予充足的劑量和療程。

2.4 心境穩(wěn)定劑

目前心境穩(wěn)定劑用于治療BPSD療效的證據(jù)有限，故需要更大樣本量的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.5 苯二氮?類藥物

苯二氮?類藥物一般不建議用于老年患者，因其有跌倒風(fēng)險(xiǎn)及容易加重認(rèn)知障礙[11]。

2.6 褪黑素

一項(xiàng)系統(tǒng)回顧提示使用低劑量的褪黑素對情感和行為癥狀有改善，但研究數(shù)據(jù)有限，無法證實(shí)其療效[12]。另外褪黑素可能對癡呆伴發(fā)的快動(dòng)眼期睡眠障礙有改善。

2.7 精神興奮劑

對于阿爾茨海默病的BPSD，淡漠是最難緩解的非認(rèn)知癥狀之一，故一些研究探討了精神興奮劑在治療中的作用。曾有研究證實(shí)哌甲酯在改善AD患者的淡漠顯現(xiàn)出了優(yōu)勢[13]，近年來哌甲酯也被用于研究治療伴有注意力缺陷的AD患者。淡漠是額顳樣癡呆的常見癥狀，已有研究顯示精神興奮劑對這類型的癡呆癥狀有改善[14]。

3.總結(jié)

BPSD可見于各種類型的癡呆，嚴(yán)重危害癡呆患者極其照料者的生活質(zhì)量，給癡呆病人的家庭帶來極大的困擾，同時(shí)也加重了醫(yī)療支出。但目前并無FDA推薦用于治療BPSD的藥物，且目前治療證據(jù)有限，療效差，無疑帶來極大的挑戰(zhàn)。藥物治療必須針對其靶癥狀，且應(yīng)關(guān)注藥物副反應(yīng)及藥物相互作用。藥物應(yīng)控制在最小劑量，且需定期評估，避免長期服用。