PPH吻合術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎治療環(huán)狀混合痔56例的臨床體會

高潔

（湖北省石首市第二人民醫(yī)院 湖北 石首 434400）

1998年，意大利外科醫(yī)生Longo根據(jù)Thomson的“肛墊下移學(xué)說”[1]理論，首先報道應(yīng)用吻合器痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)治療環(huán)狀脫垂內(nèi)痔及混合痔，由于其手術(shù)操作簡單、手術(shù)時間短、臨床療效好、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，迅速在國內(nèi)推廣應(yīng)用[2]，但由于環(huán)狀混合痔伴有外痔，很少采用PPH吻合治療環(huán)狀混合痔。我院采用PPH聯(lián)合外痔剝離術(shù)治療環(huán)狀混合痔，患者痛苦小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、患者滿意率高、住院時間短，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院于2015年1月—2017年1月收治的56例患者根據(jù)2002年9月中華醫(yī)學(xué)會外科分會肛腸學(xué)組制定的《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》進行診斷，依據(jù)病史、臨床體檢和肛門鏡檢確診[3]。

男患者30例，女患者26例，年齡在21～71歲之間，平均病程5.1年。其中56例患者均有排便時痔塊突出可以自行還納或者脫出后用手還納。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，麻醉利用硬膜外，取左側(cè)折刀臥位，常規(guī)消毒鋪巾。充分?jǐn)U肛，肛內(nèi)置入擴肛器，取出導(dǎo)入器，固定透明肛鏡，于齒狀線上約2cm做荷包縫合，荷包縫針點自出針點原位進針，荷包縫線深達(dá)黏膜下層并保持在同一水平。旋開圓形吻合器至最大位置，將吻合器抵釘座導(dǎo)入并置荷包線以上，收緊荷包線并打結(jié)，帶線器自吻合器側(cè)孔拉出做牽引。適度牽拉荷包線并旋緊吻合器，將圓形吻合器送入肛門直至4cm刻度處。擊發(fā)吻合器，靜待35秒，松開手柄，將吻合器旋開至1/2～3/4圈后緩慢退出。檢查見吻合口有無滲血，有滲血處以2-0可吸收線跨吻合口縫扎止血。拆除肛鏡，肛內(nèi)置痔瘡栓及引流管。根據(jù)外痔的部位、大小，在外痔頂部自肛緣外外痔隆起基底部取梭形切口切開皮膚，游離切口下及兩側(cè)痔核組織至齒狀線上約0.5cm處于底部鉗夾，鉗下雙重結(jié)扎，離端標(biāo)本保留殘端約0.5cm。同法處理余下外痔痔核組織，并使各結(jié)扎點不在同一水平面上，各切口間保留正常皮膚黏膜。修剪多余皮膚時傷口皮緣規(guī)整，間斷縫合傷口1-2針，手術(shù)結(jié)束。

2.結(jié)果

所有病例手術(shù)一次性完成，時間平均25分鐘。住院天數(shù)平均5天。術(shù)后肛門疼痛12例，占21.42%。術(shù)后肛門里急后重感45例，占69.23%，術(shù)后肛門水腫6例，占10.7%，以上并發(fā)癥經(jīng)抗炎、中藥熏蒸及紅外線理療后一周內(nèi)均緩解，術(shù)后尿潴留7例經(jīng)導(dǎo)尿緩解，占12.5%，術(shù)后無一例直腸穿孔、大出血、感染、肛門失禁及肛門狹窄等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪一年半，全部病例無肛門狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.討論

目前對痔的發(fā)病機制主要有靜脈曲張學(xué)說及肛墊下移學(xué)說。靜脈曲張學(xué)認(rèn)為：靜脈叢是形成痔的主要結(jié)構(gòu)，痔的形成與靜脈叢的病理性擴張、血栓形成有必然的聯(lián)系，肛墊下移學(xué)說是1975年Thomson首次提出的概念，這是對痔病發(fā)病機制的新認(rèn)識，基于此理論產(chǎn)生的痔粘膜環(huán)切（PPH術(shù)）。PPH術(shù)是環(huán)形切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，并在切除同時進行吻合，使脫垂的肛墊上提，恢復(fù)肛墊的正常解剖位置，起“懸吊”作用，同時切斷供應(yīng)痔核的動脈血液分支，起“斷流”作用，從而達(dá)到根治的目的。但由于對痔的發(fā)病機制未完全闡明，再加上純PPH術(shù)的最佳適應(yīng)證為環(huán)狀脫垂Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔和反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔，導(dǎo)致臨床上治療環(huán)狀混合痔的棘手性，如果僅對環(huán)狀混合痔采用PPH術(shù)則術(shù)后肛門存在不同程度的皮贅性外痔，同時易導(dǎo)致外痔復(fù)發(fā)。從而導(dǎo)致肛周瘙癢、肛門漏液、漏氣，降低了患者的滿意率，所以PPH并不是治療環(huán)狀混合痔的最佳治療方式，而臨床上一般也很少用PPH治療環(huán)狀混合痔，而應(yīng)用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療，但患者痛苦大，并發(fā)癥多，恢復(fù)時間長。所以我院在治療環(huán)狀混合痔時在PPH吻合術(shù)的基礎(chǔ)上輔以外剝內(nèi)扎的手術(shù)方式，對內(nèi)痔部分行PPH吻合術(shù)后，對外痔進行剝離曲張的靜脈叢。結(jié)果提示PPH聯(lián)合外痔切剝術(shù)可降低PPH術(shù)后的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院時間、提高了患者的滿意率，PPH術(shù)是一種簡便、有效、安全的治療方法。綜上所述，PPH聯(lián)合外痔剝離切除術(shù)治療環(huán)狀混合痔效果確切，能夠有效降低手術(shù)時間及住院時間，減輕患者痛苦，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，值得基層醫(yī)院臨床推廣應(yīng)用，是治療環(huán)狀混合痔的理想選擇。