基于調(diào)肝運脾法論治中期高血壓病

高血壓臨床常見、多發(fā)，按其血壓數(shù)值可分為1級、2級、3級，其中2級病人處于疾病的中間階段，被稱為中期高血壓，此階段病人臨床更為多見。此外，中醫(yī)并無高血壓之病名，多將其歸屬于中醫(yī)眩暈病范疇，其證型主要有：肝火上炎證、痰濕壅盛證、肝陽上亢證、陰陽兩虛證[1]。這其中既有實證，又有虛證，然而若僅按實證或虛證之單一證候分而治之，未免不足。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓證型與高血壓分級存在相關(guān)性，并且隨著年齡的增加、病程的持續(xù)，原發(fā)性高血壓中醫(yī)證型實證逐漸減少，虛證和虛實夾雜證逐漸增多[2]。導(dǎo)師姚魁武結(jié)合臨床實際，認(rèn)為中期高血壓病人多以虛實夾雜證多見，多病在肝、脾，以調(diào)肝運脾法治療多有良療。

1 肝風(fēng)痰濁證是高血壓中期病人常見證型

早期原發(fā)性高血壓病人可能由于情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸失度、體質(zhì)偏頗等多重因素誘發(fā)本病，其主要矛盾在于氣血失和，但多正氣尚足，故多為肝氣郁滯、肝火上炎等實證。但久之肝體耗傷，氣血不調(diào)加重，損耗正氣，同時病理產(chǎn)物積聚，遂使實證逐漸向虛證類、虛實夾雜證類轉(zhuǎn)變。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓證型與高血壓分級存在一定的相關(guān)性，實證類多見于高血壓1級、2級病人，虛證類多見于高血壓2級、3級病人。高血壓自1級向3級發(fā)展，其證型多由實證類(肝火亢盛、痰濕壅盛)向虛證類(陰虛陽亢、陰陽兩虛)轉(zhuǎn)化，其間2級是病變的中期轉(zhuǎn)折階段，多表現(xiàn)為虛實夾雜證(陰虛陽亢、痰濕壅盛)[3]。錢岳晟等[4]研究也發(fā)現(xiàn)，陽亢質(zhì)和痰濕質(zhì)是高血壓病的兩大基本類型。

隨著年齡增長、病程延長和病情進(jìn)展，早期高血壓病人肝氣郁結(jié)、肝火熾盛情況加重，日久可耗傷肝陰，而致肝失于潛藏，亢逆于上，加重氣血失調(diào)，正如王旭高所言：“郁則為肝氣，發(fā)則為肝火，盛則為肝風(fēng)”，高血壓發(fā)病，始動因素在于肝之病理變化。導(dǎo)師姚魁武認(rèn)為，肝氣、肝火、肝風(fēng)僅是程度上的不同，都對高血壓的發(fā)病起到了推動、促發(fā)作用。具體而言，肝風(fēng)多從火出，火有實火、有虛火、有郁而未發(fā)之火，或由腎水不足、肝陽上亢所致，或由肝火旺盛、肝郁化火灼傷肝陰所致，總之均在于肝體不足，陰陽失衡；體不足則用有余，有余則化為肝風(fēng)、肝火、肝氣，逆亂之肝氣、上炎之肝火若久不能平則損傷肝體，久之陰虛陽亢，皆可化為肝風(fēng)。另一方面，痰濕壅盛證作為高血壓病人的又一常見證型，其表現(xiàn)可見于高血壓的各個階段，痰濁者或由肝病及脾、木不疏土、失于運化所致，或由脾虛土濕、難于運化而成。臨床發(fā)現(xiàn)，不少高血壓病人均存在脾胃功能不足，土虛則木陷，木陷則疏泄失司，濕邪留戀燥土，化為痰濁。此外木陷則郁，木郁則生風(fēng)，可以看出，肝風(fēng)與痰濁二者可交互影響?？傊哐獕褐衅诓∪硕嗉扔懈物L(fēng)內(nèi)作，又有痰濁內(nèi)阻，肝風(fēng)痰濁證作為大部分中期高血壓病人虛實夾雜證的一種表現(xiàn)，為此階段高血壓病人的治療提供了良好的切入點與思路。

2 調(diào)肝運脾是肝風(fēng)痰濁證的正治之法

調(diào)肝運脾為針對肝風(fēng)痰濁病機的正治之法。所謂調(diào)肝運脾，即指調(diào)肝以順一身之氣機，運脾以化痰濁水飲諸邪。正如《類證治裁》言：“凡上升之氣，自肝而出?！敝軐W(xué)海也說：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！鼻濉ぬ迫荽ǎ骸案螌倌?，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”；《奇效良方》亦言：“至于七情內(nèi)傷者，使臟氣不平，結(jié)而為飲，郁而生涎，隨氣上攻，令人頭暈”；肝為剛臟，體陰而用陽，主疏泄、暢情志、調(diào)氣機，故肝與氣機升降出入運動密切相關(guān)。調(diào)肝之法至關(guān)重要。肝與他臟升降相宜，則肝陽潛藏，肝風(fēng)寧息，氣血調(diào)暢。若情志異常，郁怒傷肝，則肝失疏泄，氣機郁滯，肝郁日久，加之高血壓者多肝腎虧虛，其涵培濡澤之力不足，則剛勁動搖升竄，化熱化火，肝火上炎，傷陰灼血，陰血不足，肝失柔潤、虛陽上亢，其氣更易郁逆。因此調(diào)肝當(dāng)以疏達(dá)肝氣，順肝之性為先?！皻庥杏啾闶腔稹薄案螝?、火、肝風(fēng)，三者同出而異名”，郁逆之氣或化為火，攻沖頭面，化為肝風(fēng)，眩暈即作。因此，調(diào)肝既要重視順肝性、調(diào)肝氣，又要柔肝體、養(yǎng)肝血，體用和諧方可肝風(fēng)自熄，然若肝氣、肝火久著不去，皆可化為肝風(fēng)作亂，治法上導(dǎo)師姚魁武或加四逆散調(diào)和肝脾；或加天麻鉤藤飲祛風(fēng)清肝；或加建瓴湯重鎮(zhèn)下潛；或加清心涼膈散清透火熱之邪；或加升降散發(fā)散郁火；或加百合地黃湯養(yǎng)陰涵陽；或加吳茱萸湯溫肝降逆。

虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》云：“氣得邪而郁，津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁，此陰滯于陽也”。痰濁為病最為復(fù)雜，痰濁作為高血壓病人常見病理因素，所引發(fā)之癥最為多端，其中以頭暈、頭昏最為多見。如《癥因脈治·眩暈總論》中說：“飲食不節(jié)，水谷過多，胃強能納，脾弱不能運化，停留中脘，有火者則煅煉成痰，無火者則凝結(jié)為飲。中州積聚，清明之氣窒塞不伸，而為惡心眩暈之癥矣。”言飲食肥甘厚膩或過飽，損傷脾胃，脾失健運，升清降濁無權(quán)，水液不能運化，痰濕內(nèi)蘊，上蒙清竅，發(fā)為眩暈，又如朱丹溪所言：“無痰不作?！?。痰濁為陰邪，其性黏滯，脾為燥土，惡濕，痰濁內(nèi)生妨礙脾之運化。故而治療痰濁當(dāng)以運脾為先，燥脾為運脾之首法，導(dǎo)師姚魁武常用越鞠丸，尤善用蒼術(shù)、川芎兩味，蒼術(shù)燥脾以醒脾，恢復(fù)脾之燥土本性，川芎和肝氣、和調(diào)氣血，運脾合以調(diào)肝之法，脾土運化，痰濁自去。

“肝脾者，相助相理之臟也”，由于肝脾在生理上密切關(guān)聯(lián)，反映到病理上，二臟的病變也彼此影響。如《靈樞·病傳篇》：“病先發(fā)于肝，三日而之脾”；《金匱要略》也有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”之說，因此對于肝風(fēng)痰濁證的治療，必然需要發(fā)揮肝脾的功能。肝脾作為五臟系統(tǒng)中的重要組合，在調(diào)節(jié)機體代謝方面起著重要作用。現(xiàn)代研究證實，脾失健運、痰濕內(nèi)生證與胰島素抵抗、紅細(xì)胞變形能力減退、血液黏稠度增高、微循環(huán)障礙、血管內(nèi)皮損傷及自主神經(jīng)功能失調(diào)存在相關(guān)性，而這諸多病理改變均與高血壓關(guān)系密切[5]。同時，現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，肝氣郁結(jié)證與自主神經(jīng)功能失調(diào)密切相關(guān)，而神經(jīng)源性機制一直是高血壓的重要假說之一。由此可以看出，肝脾功能失?？赡軐Ω哐獕旱陌l(fā)病及演變進(jìn)展起到了推動、促發(fā)作用，這種作用可能是通過影響自主神經(jīng)功能活動實現(xiàn)的。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)識到人體內(nèi)環(huán)境在很大程度上由自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，其在發(fā)揮機體的正常生理功能，動員體內(nèi)各器官的潛力，提高機體的適應(yīng)能力，應(yīng)對環(huán)境的急劇改變，保持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定等方面占有重要的地位。肝脾功能系統(tǒng)作為五臟中主要代謝調(diào)節(jié)功能系統(tǒng)，與自主神經(jīng)功能系統(tǒng)存在很大的相似性，由此理論上也一定程度上證明調(diào)肝運脾治療高血壓病的可行性。同時，調(diào)肝運脾法治療高血壓可能是通過對自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)來實現(xiàn)的。

綜上所述，高血壓是機體陰陽失調(diào)、氣血功能紊亂、五行制化失常的結(jié)果。其中臟腑功能失調(diào)，尤其是肝脾功能失調(diào)是高血壓發(fā)病的重要原因，而肝風(fēng)痰濁證作為中期高血壓病人的常見證型，更是高血壓病理演變的關(guān)鍵所在。調(diào)肝運脾法旨在調(diào)和陰陽，運轉(zhuǎn)氣機，順五臟之性，去體內(nèi)積滯，調(diào)動人體自和機能，而使血壓自降。

3 驗案舉隅

病人，男，41歲。2015年8月19日初診。病人發(fā)現(xiàn)血壓升高2年余，最高血壓達(dá)160/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未規(guī)律服用西藥降壓，近2周來自覺頭目不清爽，時有心慌，時有上肢麻木，進(jìn)食少，大便不爽利，因夜班不能規(guī)律睡眠?？滔聹y量血壓140/95 mmHg，頭暈沉，視物不清，舌胖苔白膩，脈弦。西醫(yī)診斷：高血壓病 2級；中醫(yī)診斷：眩暈，肝風(fēng)痰濁證。治以調(diào)肝運脾，化痰利水。方以天麻鉤藤飲合越鞠丸加減。處方：天麻15 g，鉤藤15 g，炒梔子10 g，杜仲10 g，桑寄生10 g，牛膝10 g，茯苓12 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，川芎20 g，蒼術(shù)10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，白芍18 g，川斷15 g，木瓜10 g。7劑，水煎服，囑其規(guī)律服用降壓藥，盡量規(guī)律休息。二診(2015年8月26日)：病人頭暈明顯減輕，上肢麻木緩解，大便仍不順暢，感口中黏膩，刻下測血壓140/90 mmHg。前方加當(dāng)歸10 g、赤芍10 g。繼續(xù)服用14劑。

按：此病人高血壓發(fā)病2年余，其血壓水平2級，為中期高血壓。導(dǎo)師姚魁武以天麻鉤藤飲合越鞠丸加四逆散等治療，為調(diào)肝運脾思路的體現(xiàn)。天麻鉤藤飲為肝陽上亢證正治之方，但該病人并非單純肝陽上亢證，大便不爽、頭目不清、舌胖苔白膩皆為痰濁水飲之邪的體現(xiàn)，加之病人進(jìn)食不佳，以四逆散配合越鞠丸加強調(diào)肝運脾之能，最后配以木瓜、當(dāng)歸、赤芍等舒筋活血緩解上肢麻木不適。值得注意的是，木瓜味酸，不僅舒筋緩急，更有利小便之功，當(dāng)歸、赤芍合以初診方中川芎、蒼術(shù)、茯苓、澤瀉更有當(dāng)歸芍藥散之意，可加強活血利水之力。藥證合拍，此例病人見效明顯，也從一定程度上證明了調(diào)肝運脾法治療中期高血壓病肝風(fēng)痰濁證的有效性。